Etické aspekty v gerontologii a geriatrii

Overview

Probíhající demografické změny významně ovlivňují systémy zdravotní a sociální péče a v geriatrické péči přinášejí výzvy, jež provází celá řada etických aspektů. Článek se zabývá specifiky potřeb pacientů vyšší věkové kategorie a etickými konotacemi, které vycházejí zejména ze zdravotních potřeb a zranitelnosti geriatrických pacientů, z geriatrické křehkosti a z konceptu ochrany důstojnosti. Zvýšená zranitelnost geriatrických pacientů je způsobena progresivním snižováním funkčních rezerv souvisejících se stárnutím a snížením odolnosti a adaptability organismu vůči zátěži, které se rozvíjejí na základě vzájemné interakce zdravotních problémů a nepříznivých sociálních, psychologických či ekonomických tlaků. Zajištění důstojné zdravotní péče geriatrických pacientů v souladu s dodržováním etických principů a adaptace zdravotního systému na demografické změny představují významnou součást zásadních etických priorit, kterými se je nutné v současnosti intenzivně a kompetentně zabývat.

Klíčová slova:

lékařská etika – etické aspekty – etická dilemata – etické principy – etika geriatrie – etika gerontologie

ÚVOD

Stárnutí populace přináší celou řadu etických konotací ve všech oblastech společnosti. Významně ovlivňuje systémy zdravotní a sociální péče, ale zasahuje také do celé řady společenského života. Mezi základní úkoly společnosti patří kromě zajištění důstojného života seniorů také adaptace celé společnosti na probíhající demografické změny, která hraje důležitou roli v pochopení a následném zohledňování potřeb seniorů.

Gerontologie je věda o stárnutí a stáří v obecném smyslu, které zkoumá z pohledu biologického, demografického, sociologického, psychologického, ekonomického, etického i z mnoha dalších aspektů. Rozeznáváme gerontologii experimentální, která zkoumá důvody a procesy stárnutí živých organismů, dále gerontologii sociální, která se zabývá předpoklady spokojeného života seniorů a vztahy starší populace a společnosti, včetně stárnutí populace (1), a nakonec gerontologii klinickou neboli geriatrii.

Geriatrie je samostatný lékařský obor, který se zabývá diagnostikou a specializovanou zdravotní péči poskytující nemocným vyššího věku a rozvíjí koncept úspěšného stárnutí. Jejím cílem je optimalizace zdravotního stavu a funkční zdatnosti seniorů a zlepšení kvality života ve stáří se všemi medicínskými, společenskými, etickými a ekonomickými konsekvencemi. Podle koncepce oboru geriatrie, kterou vypracovala Česká gerontologická a geriatrická společnost, má geriatrie interdisciplinární charakter a „plní nejen specifické úkoly léčebně preventivní, ale také integrační a metodické při vytváření uceleného systému zdravotních a zdravotně sociálních služeb pro seniory. Tato role je umožněna zvláště propojením geriatrie jako klinické gerontologie s gerontologií experimentální a sociální“ (2).

V geriatrii zůstávají nejvyšším etickým apelem zachování lidské důstojnosti, úcty ke stáří a vedle odborného přístupu vedoucího ke zmírnění případného utrpení způsobeného zdravotními komplikacemi především humánní přístup, který respektuje specifika geriatrického pacienta a akceptuje jeho potřeby biologické, psychické, sociální a v neposlední řadě také potřeby kulturní či duchovní.

 

SENIOŘI VE STATISTIKÁCH

Stručný statistický přehled uvedený v tomto článku slouží k lepšímu uvědomění si míry důležitosti a závažnosti etických aspektů v gerontologii a geriatrii. Český statistický úřad (ČSÚ) zveřejňuje každoročně souhrnnou analýzu o seniorech s názvem Senioři v ČR v datech, která obsahuje přehled nevýznamnějších statistických dat týkajících se seniorů v České republice v příslušném roce. Každý rok je v analýze upřednostněna jiná problematika, a jelikož analýza za rok 2022 prezentuje především oblast sociálního zabezpečení (3), v následujícím textu jsou uvedena rovněž statistická data z analýzy za rok 2021, která se věnovala zejména zdravotnímu stavu seniorů a péči o ně (4). Údaje o subjektivně vnímaném zdraví samotnými seniory vycházejí z Evropského výběrového šetření o zdraví (EHIS – European Health Interview Survey), které proběhlo v roce 2019 na základě nařízení Komise EU 2018/255 ze dne 19. února 2018 (5) a zaměřovalo se zejména na hodnocení zdravotního stavu, výskyt chronických nemocí, využívání zdravotní péče, ale také na rizikové faktory životního stylu, které mohou mít na zdraví vliv. V České republice byl výzkum realizován Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) ve spolupráci s ČSÚ. Podle výsledků šetření, která probíhala formou osobních rozhovorů na výběrovém vzorku přibližně 8 tisíc respondentů, pociťovalo až 75 % seniorů ve věku 65 a více let dlouhodobou nemoc nebo nějaký zdravotní problém, mezi staršími seniory ve věku 75 a více let pociťovalo zdravotní problém dokonce 86 % seniorů. Vhodná léčba však může subjektivní vnímání zdravotního stavu významně ovlivnit: svůj zdravotní stav popsalo jako dobrý nebo velmi dobrý celkem 34 % seniorů, jako špatný nebo velmi špatný 16 %. Ze skupiny mladších seniorů (65–74 let) se cítilo dobře nebo velmi dobře 43 %, avšak ve věkové skupině 75 a více let pouze pětina respondentů. Čtvrtina osob nad 75 let popisovala svůj zdravotní stav jako špatný nebo velmi špatný. Z důvodu nemoci či zdravotního problému se s určitým omezením při obvyklých činnostech potýkalo 61 % seniorů, vážné omezení v těchto činnostech pociťovalo 17 % všech seniorů. Více než pětina seniorů byla v roce 2019 hospitalizována alespoň na jednu noc. U mladších seniorů (65–74 let) se hospitalizace uskutečnila v 17 %, mezi staršími seniory (75 a více let) byla hospitalizace ve 28 %. Svého praktického lékaře navštívilo v průběhu jednoho roku 89 % seniorů a lékaře specialistu 75 % seniorů. Zkušenost s prodlením zdravotní péče z důvodu dlouhé objednací doby mělo 15 % seniorů. Celkem 5 % seniorů si z finančních důvodů nemohlo dovolit zakoupit lékařem předepsané léky a necelých 8 % seniorů si z finančních důvodů nemohlo dovolit ošetření u zubaře. Úraz či nehodu mělo za období jednoho roku 14 % seniorů, jednalo se nejčastěji o úrazy v domácím prostředí, dále o zranění vzniklá následkem dopravních nehod nebo během trávení volného času ve venkovním prostředí (4). Důsledkem zdravotních potíží trpí senioři v různé míře také omezením soběstačnosti při zvládání pěti základních denních činností péče o vlastní osobu (ADL – Activities of daily living): najíst se, obléknout se, vstát z postele, použít toaletu a vykoupat se nebo se osprchovat. Výskyt zdravotních problémů, a tedy také míra obtíží, se zvyšuje s věkem: v kategorii 65–74 let mělo určité potíže s některými základními činnostmi 19 % seniorů a velké potíže 3 % z nich, zatímco ve věku 75 a více let mělo určité potíže již 36 % a velké potíže 17 % seniorů.

Další skupinu aktivit, která je významně ovlivněna zdravotními problémy, tvoří tzv. instrumentální aktivity denního života (IADL – Instrumental activities of daily living), které souvisejí se všedními činnostmi, jako jsou například udržování chodu domácnosti či samostatné hospodaření, a zahrnují sedm dovedností: připravování jídla, nakupování, vykonávání lehkých domácích prací, zvládání těžkých domácích prací (např. mytí oken, vysávání), užívání léků, telefonování a nakládání s penězi). V kategorii 65–74 let se 33 % seniorů potýkalo s určitými potížemi a 30 % z nich mělo velké potíže s alespoň jednou ze sedmi činností IADL. Ve věku 75 a více let měl velké potíže s alespoň jednou ze sedmi činností IADL dokonce téměř každý druhý senior (4).

Celkem 84,5 % všech úmrtí v průběhu roku 2020 tvořili senioři ve věku 65 a více let (absolutně cca 109 tisíc). Ve srovnání s rokem 2019 stoupl počet zemřelých v seniorském věku o 17 %. V roce 2021 tvořili senioři čtyři pětiny zemřelých (absolutní počet 117 tisíc zemřelých seniorů). Vezmeme-li v úvahu, že v letech 2011–2019 ročně umíralo (s mírně rostoucí tendencí) 82–93 tisíc seniorů, je zřejmé, že stárnutí populace se na navýšení počtu zemřelých seniorů v letech 2020 a 2021 nepodílelo, případně podílelo jen z malé části. Hlavní příčinou vysokého počtu zemřelých v této kategorii byla pandemie nemoci covid-19. V letech 2020 a 2021 poklesla v důsledku pandemie rovněž naděje dožití, a to na úroveň zaznamenanou o 10 let dříve. Odhlédneme-li od úmrtí způsobených onemocněním covid-19 (v roce 2020 se jednalo o druhou nejčetnější příčinu úmrtí mezi seniory a v roce 2021 o nejčetnější příčinu úmrtí seniorů), pořadí prvních tří skupin dalších onemocnění vedoucích k úmrtí seniorů se v letech 2019–2022 nezměnilo. Z hlediska nejzákladnějšího třídění příčin úmrtí do jednotlivých kapitol mezinárodní klasifikace nemocí zemřeli senioři nejčastěji na nemoci oběhové soustavy nebo na nádorová onemocnění. Nejčastější příčinu úmrtí seniorů v letech 2019–2021 (nepřihlíženo k onemocnění covid-19) představovala chronická ischemická choroba srdeční, následovaly cévní nemoci mozku a srdeční selhání. Ze skupiny zhoubných nádorů převládá rakovina průdušnice, průdušek a plic, dále se jedná o nádory ženských pohlavních orgánů a prsní žlázy, u mužů prostaty. Z ostatních významnějších skupin onemocnění vedoucích k úmrtí seniorů nabývá v posledních letech na významu diabetes mellitus, hypertenzní onemocnění a Alzheimerova nemoc a vaskulární demence (3, 4).

Na rozdílu v příčinách úmrtí mužů a žen u seniorské populace se význačně spolupodílejí odlišnosti v jejich životním stylu. U sebevražd byli v roce 2020 muži-senioři zastoupeni 5krát častěji než ženy-seniorky, u dopravních nehod 2krát častěji, u alkoholického onemocnění jater byl poměr úmrtí mužů a žen 10 : 3, u zhoubného nádoru průdušnice, průdušek a plic 5 : 3. Ženy-seniorky významně převažovaly u hypertenzní nemoci, Alzheimerovy nemoci a jiných demencí, a to téměř dvojnásobně. U chronických poruch srdečního rytmu, aterosklerózy či plicní embolie byl poměr úmrtí žen a mužů 10 : 7 (4).

Analýzy ČSÚ s názvem Senioři v ČR v datech obsahují rovněž údaje o výdajích na zdravotní péči seniorů. Od roku 2017 bylo u osob starších 65 let vynaloženo na zdravotní péči v průměru 42 % celkových výdajů zdravotních pojišťoven a v absolutních částkách finanční náklady zdravotních pojišťoven na léčbu seniorů meziročně stoupají. Průměrné výdaje na jednoho seniora ve věku nad 65 let představují více než dvojnásobek ve srovnání s průměrnými výdaji na jednoho obyvatele ČR bez ohledu na věk. Největší část výdajů zdravotních pojišťoven tvoří u seniorů výdaje na léčbu nemocí oběhové soustavy. Druhou nejnákladnější skupinu u seniorů tvoří léčba novotvarů, třetí nejvyšší výdaje byly u mužů-seniorů zaznamenány na léčbu nemocí dýchací soustavy, u žen-seniorek se jednalo o výdaje na léčbu nemocí svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně. Se zvyšujícím se věkem seniorů se mění procentuální zastoupení výdajů na léčbu jednotlivých skupin nemocí; zatímco podíl výdajů na léčbu nemocí oběhové soustavy s věkem roste, u novotvarů je tomu naopak (3, 4). V kontextu etiky by měly údaje z analýz ČSÚ, a to nikoliv pouze nevhodně separované údaje o výdajích, tvořit důležitou součást nejen při deskripci etických aspektů, ale měly by především sloužit jako jedno z významných východisek pro prevenci etických implikací, k nimž nevhodně vedené etické konotace často vedou.

 

PROCES STÁRNUTÍ A KLASIFIKACE SENIORŮ

Stárnutí lze podle J. Pláteníka definovat jako stochastický proces progresivní a ireverzibilní ztráty vitality a stoupající mortality, který nevyhnutelně přichází s věkem. Biochemická podstata stárnutí spočívá v nemožnosti zabránit nahromadění náhodných chyb v zásadních biomolekulách, především v bílkovinách a v DNA. Důležitou roli v procesu stárnutí a v procesu patogeneze chorob souvisejících s věkem mají reaktivní formy kyslíku (oxidační stres), mitochondriální dysfunkce, reaktivní karbonyly (karbonylový stres), poškození genomové DNA, epigenetické alterace, telomery, buněčná senescence a selhání proteostázy (6). Dynamika procesu stárnutí probíhá na základě rozličných faktorů (od genetických dispozic až po životní styl) u každého jednotlivce individuálně. Chronologický neboli kalendářní věk tedy není rozhodujícím aspektem pro dělení seniorů do jednotlivých skupin. S individuálními procesy stárnutí významně vystupuje do popředí věk biologický, který je určen především stavem jednotlivých orgánových systémů.

Z. Kalvach uvádí funkční klasifikaci seniorů podle stupně soběstačnosti následovně: První skupinu tvoří tzv. elitní senioři, kteří si zachovávají toleranci ke značným výkonům do vysokého věku. Druhá skupina tzv. zdatní (fit) senioři sice nezvládají extrémní zátěž, mají však výbornou fyzickou i psychickou kondici. Ačkoliv tato skupina seniorů nepotřebuje žádnou geriatrickou péči, měly by u ní probíhat pravidelné preventivní prohlídky. Skupiny elitních a zdatných seniorů zvládají i náročné aktivity denního života (AADL – Advance activities of daily living). Další skupinu představují tzv. nezávislí (independent) senioři, kteří zvládají IADL a za standardních okolností nepotřebují dispenzarizaci ani žádnou další pečovatelskou či ošetřovatelskou službu. Nemají však natrénované funkční rezervy, a k přechodnému zhoršení jejich kondice tak může docházet vlivem zátěže důsledkem závažného onemocnění, operace či rekonvalescence. Další skupina je tvořena tzv. křehkými (frail) seniory, kteří mají potíže se zvládáním některých aktivit v kategorii IADL a balancují na hranici soběstačnosti. Skupina křehkých seniorů je ohrožena náhlou dekompenzací stavu, mohou trpět zhoršením kognitivních funkcí, psychickou labilitou, nestabilním stavem v důsledku onemocnění kardiovaskulárního systému či dalšími chronickými potížemi. Potřebují různou míru podpory, dispensarizaci a společně se zdravotními službami využívají často i sociální služby, domácí péči apod. Následuje skupina tzv. závislých (dependent) seniorů, kterou tvoří nesoběstačné osoby se závažným funkčním deficitem, jež mají problémy se zvládáním aktivit v kategorii ADL a vyžadují pravidelnou dopomoc rodiny nebo služeb nabízených pečovatelskými zařízeními. Poslední skupina ve funkční klasifikaci seniorů podle stupně jejich soběstačnosti je prezentována zcela závislými (totally dependent) seniory, kteří nezvládají ani základní sebeobsluhu (ADL), jsou často upoutáni na lůžko a vyžadují nepřetržitou ošetřovatelskou nebo institucionální péči (7).

 

SPECIFIKA POTŘEB OSOB VYŠŠÍHO VĚKU

Proces stárnutí, problematika stáří a stárnutí populace se všemi zdravotními a společenskými implikacemi představují celospolečenská témata, jimiž se zabývají zdravotničtí odborníci, odborné instituce, politická seskupení i rozličné mezinárodní organizace. Za všechny připomeňme dokument s názvem Zásady OSN pro seniory, který byl přijat Valným shromážděním OSN dne

16. prosince 1991 rezolucí č. 46/91. Vlády jednotlivých států byly v dokumentu vyzvány k tomu, aby zásady OSN implementovaly do svých národních programů. Zásady mají 18 bodů a věnují se pěti hlavním oblastem: nezávislost, zařazení do společnosti, péče, seberealizace a důstojnost (8). V kontextu etických aspektů v geriatrii podtrhněme ve třetí oblasti s názvem „Péče“ zejména apel na „přístup ke zdravotní péči, která by jim (seniorům – pozn. autorky) pomohla udržet nebo nabýt optimální úroveň tělesného, duševního a emočního zdraví a zabránit nebo zpozdit propuknutí nemoci“, a také důraz na zachování „lidských práv a základních svobod (seniorů – pozn. autorky), ať žijí v jakémkoliv obydlí, zařízení sociální péče nebo léčebném zařízení, což zahrnuje i respektování jejich důstojnosti, víry, potřeb a soukromí a práv činit rozhodnutí o péči o ně a o kvalitě jejich života“ (8). V poslední oblasti nazvané„Důstojnost“ se jedná především o důraz na žití seniorů „v důstojnosti a bezpečí a nemělo by být využíváno jejich tělesné nebo duševní závislosti“ a dále také, že „se seniory by mělo být dobře zacházeno bez ohledu na jejich věk, pohlaví, rasovou nebo etnickou příslušnost, postižení a další stav, a měli by být hodnoceni nezávisle na jejich ekonomickém přínosu“ (8).

Klíčovým dokumentem v České republice je Strategický rámec přípravy na stárnutí společnosti 2021–2025, který vypracovalo Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR (MPSV). Navrženým Desaterem přípravy na stárnutí reaguje na aktuální změny ve věkové struktuře společnosti. Desatero bude dále rozpracováno v akčním plánu. Účelem vypracovaného rámce je formulovat strategický přístup k přípravě společnosti na stárnutí, který by měl otevřít veřejnou diskuzi a reagovat nejen na problémy, které se týkají dnešních seniorů, ale také zahájit diskuzi o přípravě na stárnutí společnosti jako celku (9). V bodě č. 2 nazvaném „Dostupnější a kvalitní sociální a zdravotní služby“ si MPSV vytýčilo vytvořit dostupný a finančně udržitelný systém provázaných sociálních a zdravotních služeb, hospicové péče, paliativní péče a psychiatrické péče, dále zajistit dostatečnou kapacitu služeb péče o osoby s demencí a také propojit a zvyšovat systémovou spolupráci sociálních a zdravotních služeb na lokální úrovni ve spolupráci s obcemi (9). Vytvoření dostupného systému uvedených služeb a forem péče pro seniory by umožnilo důslednější uspokojování specifických potřeb geriatrických pacientů a zajištění optimální úrovně jejich zdravotního stavu.

S rostoucím věkem nabývá na významu pojem kvalita života, který představuje zásadní etický aspekt při jakémkoliv rozhodování o geriatrické péči. Významným faktorem pro posouzení kvality života není pouhá délka dožití, ale zejména délka dožití ve zdraví. Podle údajů uvedených ve Strategickém rámci přípravy na stárnutí společnosti 2021–2025 prožijí čeští muži 13,4 let s nějakou zdravotní indispozicí a ženy, které se obecně dožívají vyššího věku, dokonce 18,1 let, což má významný dopad na kvalitu jejich života. Muž v ČR tedy prožije ve zdraví 82 % svého života, žena 78 % svého života (9). Je proto nutné vhodně nastavovat či upravovat všechny důležité faktory, které by na specifické potřeby seniorů a kvalitu jejich života mohly mít vliv.

Zásadním tématem, které podstatně ovlivňuje kvalitu života seniorů z hlediska zdravotní péče, je dostupnost místní zdravotní péče. Nepříznivý dopad má zcela jistě nedostatek praktických lékařů a stomatologů, zánik lékařských praxí na venkově či rušení lůžkových oddělení v menších nemocnicích, větší problém však představuje nedostatečná specializovaná geriatrická péče, včetně komplexní geriatrické diagnostiky, včasné diagnostiky onemocnění vedoucích k syndromu demence a jejich dostatečné prevence.

Důležitou roli při zvyšování kvality života z pohledu zdraví hraje rovněž prevence chronických nemocí, jako jsou neurodegenerativní, kardiovaskulární a onkologická onemocnění, či nemoci svalové a kosterní soustavy. Při prevenci chronických nemocí je nutné dbát na genderové aspekty, u mužů se na jejich nižší době dožití podílí také konzumace alkoholických nápojů, kouření nebo nevhodná strava, které mají vliv na vznik a rozvoj celé řady nemocí. U žen vyžadují důraz v preventivní péči kardiovaskulární onemocnění či nemoci kosterní soustavy. Muži a ženy reagují rozdílně také při odchodu do důchodu, což ovlivňuje taktéž jejich duševní zdraví, a je proto potřebné vhodně uspokojovat rovněž tuto potřebu seniorů.

Zefektivnění lékové terapie a pooperační odborná geriatrická následná péče, rehabilitace a komunitní služby s cílem co nejdelšího setrvání v původním domácím prostředí představují další důležité faktory pro naplňování potřeb seniorů a zvyšování kvality jejich života. Sdílená péče, tj. kombinace péče blízkých za pomoci dostupných sociálních a zdravotních služeb, a rozličné terénní a ambulantní služby tvoří důležitou součást zachování přirozeného prostředí seniora s nezanedbatelným efektem na kvalitu jeho života.

Dalším aspektem, který může podstatně ovlivnit kvalitu života starších osob, je jejich diskriminace. Nemusí se jednat o omezování či upíraní práv, zabraňování v naplnění potřeb nebo o utiskování seniorů. Často vychází z předsudků a souvisí s mnoha vžitými stereotypy a negativním vnímáním, které jsou se stářím a stárnutím spojeny. Jedná se například o pocity neužitečnosti a zátěže pro společnost, rodinu i rozpočet, omezená komunikace a schopnosti rozhodování důsledkem zpomalených reakcí a poruch kognitivních funkcí, zhoršený zdravotní stav a zvýšené výdaje na zdravotní péči, závislost na péči a pomoci druhých či neznalost moderních postupů, digitálních a komunikačních technologií, a tedy neschopnost smysluplně se zapojit do aktivit společnosti. Ageismus předpokládá, že senioři ztrácejí své schopnosti, soběstačnost, paměť a nakonec podléhají demenci. Diskriminace může ve většině případů vypadat jako zdánlivě neškodný projev, často se jedná o projev spontánní negativní poznámky, může však mít zásadní dopad na psychický a emoční stav seniora, na jeho sebepojetí a sebevědomí a tím i na kvalitu jeho života (9). Podpora sebeúcty na individuální úrovni tvoří nevyhnutný předpoklad mentálního zdraví seniorů a patří k důležitým faktorům uspokojování jejich potřeb.

 

ETICKÉ KONOTACE V GERONTOLOGII A GERIATRII

Etické aspekty se v obou disciplínách, tj. v gerontologii a geriatrii, prolínají; v následujícím textu jsou proto uvedeny společně. Etické konotace vycházejí zejména ze specifik zdravotních potřeb seniorů, z jejich zranitelnosti a křehkosti a z konceptu ochrany důstojnosti. V kontextu etiky je cílem jakéhokoliv kvalifikovaného rozhodování v geriatrii udržení co nejdelší soběstačnosti seniorů, tedy schopností umožňujících vést kvalitní a nezávislý způsob života. Při vedení etické rozvahy jsou lékařům všech medicínských oborů nápomocné etické principy, tj. princip beneficence, princip nonmaleficence, princip respektu k autonomii pacienta a princip spravedlnosti (10).

Uchování práv a svobod geriatrického pacienta je dnes považováno za samozřejmost, s tím úzce souvisí respekt k autonomii, protože pocit schopnosti rozhodování o sobě slouží k podpoře uchování osobní identity a kontinuity osobních hodnot a priorit. Tímto způsobem se rovněž upevňuje pocit smysluplnosti a sebeúcta seniora. S lidskými právy úzce souvisí lidská důstojnost, v právním kontextu se lidská důstojnost řadí k základním lidským právům. V Listině základních práv a svobod, která tvoří součást ústavního pořádku České republiky, je v článku 1 uvedeno:

„Lidé jsou svobodní a rovní v důstojnosti i v právech. Základní práva a svobody jsou nezadatelné, nezcizitelné, nepromlčitelné a nezrušitelné.“ (11). Článek 10 dále uvádí: „Každý má právo, aby byla zachována jeho lidská důstojnost, osobní čest, dobrá pověst a chráněno jeho jméno.“ (11).

V podmínkách poskytování zdravotní péče neopomíjí problematiku lidské důstojnosti také Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny, v níž je v článku 1 uvedeno: „Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.“ (12). V neposlední řadě připomeňme v souvislosti s lidskou důstojností také Etický kodex České lékařské komory, který v § 1, odst. 1 stanovuje: „Stavovskou povinností lékaře je péče o zdraví jednotlivce i celé společnosti v souladu se zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému lidskému životu od jeho počátku až do jeho konce a se všemi ohledy na důstojnost lidského jedince.“ (13).

Ochrana lidské důstojnosti pacientů ve vyšším věku je z etického hlediska stěžejním požadavkem, jehož dodržování nepatří pouze do kategorie lidskosti, zdvořilosti či ušlechtilosti, ale z výše uvedených dokumentů plyne, že zachovávání a ochrana lidské důstojnosti je při poskytování zdravotní péče povinností, a to nikoliv pouze v geriatrii. Minimálně v prvních dvou výše citovaných dokumentech se jedná o propojení etiky a práva, a tedy vymahatelnou povinnost zdravotnických pracovníků jednat v souladu s etickými principy. Právní ukotvení povinnosti dodržování etických principů a ochrany lidské důstojnosti umožňuje při jejich porušení náležité právní konsekvence.

Etické konotace v gerontologii a geriatrii přináší celá řada činností spojených se zdravotní péči o pacienty ve vyšší věkové kategorii. V následujícím textu jsou uvedeny některé z nejčastějších etických aspektů, s nimiž se lze v praxi setkat.

Etické aspekty poskytování informací geriatrickým pacientům a získávání informovaného souhlasu

Problematice informovaného souhlasu je v posledních letech věnována značná pozornost, v kontextu geriatrické péče je však nutné připomenout, že poskytnutí formuláře s informacemi o diagnostickém či terapeutickém výkonu geriatrickému pacientovi není rozhodně dostatečné poskytnutí informací k udělení informovaného souhlasu. Etické otázky vyvolává kromě způsobu informování také míra informovanosti nemocného. Nedostatečné poučení pacienta před získáním informovaného souhlasu může způsobit závažné etické implikace. Nezřídka se stává, že sděleným informacím, zvláště když jsou nenáležitě formulovány, geriatričtí pacient nerozumí. Je však nutné zdůraznit, že podepsání informovaného souhlasu se zamýšleným výkonem neinformovaným pacientem je eticky nepřípustné a bez udělení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nelze pacientovi tuto službu poskytnout (nejde-li o situace, v nichž lze léčebnou péči poskytnout bez souhlasu pacienta ze zákona). Svobodnému rozhodnutí udělit informovaný souhlas musí vždy předcházet správné pochopení informací. Náležité poskytování informací by mělo být striktně individualizováno s respektem k intelektuálním schopnostem pacienta a s přihlédnutím k jeho momentálnímu stavu, který může být zásadně ovlivněn bolestmi, léky, úzkostmi, obavami či strachem, vyžaduje tedy citlivou aplikaci etického principu respektu k autonomii pacienta, a to již při poskytování informací.

Dalšími důležitými aspekty při poskytování informací je způsob komunikace lékaře s pacientem a zjišťování přání, preferencí a potřeb zvláště u obtížně komunikujících osob, včetně získávání jejich informovaného souhlasu. Nevhodně zvolený způsob komunikace při poskytování informací může vést k nepochopení relevantních informací, které může následně vyústit v závažná etická dilemata související s nerespektováním principu k autonomii pacienta (14, 15).

Etické aspekty hospitalizace geriatrických pacientů

Hospitalizace představuje pro každého člověka významný zásah do autonomie. U starších pacientů se jedná o zásadní zásah do jejich běžného způsobu bytí a představuje zátěž, jejíž zvládnutí je pro ně velmi složité a namáhavé. I. Holmerová uvádí, že zejména u seniorů s omezenou funkční rezervou, zhoršenou mobilitou, sníženými smyslovými funkcemi či omezenou soběstačností je indikaci k hospitalizaci potřeba pečlivě zvažovat zejména s ohledem na rizika, která muže hospitalizace přinést, případně je nutné omezit hospitalizaci na minimální možnou dobu. Vždy je nutný respekt ke specifickým potřebám pacientů ve vyšším věku, jelikož citlivost či necitlivost přístupu k jejich potřebám může zásadním způsobem ovlivnit efekt léčby. Jedná se například o zvýšené nároky na dodržování intimity při poskytování péče, na volbu přiměřeného způsobu komunikace, řešení problematiky inkontinence či problémového chování při zhoršení kognitivních funkcí, dostatek času na provedení výkonů a další problematické oblasti (16).

Připomeňme, že při hospitalizaci je geriatrický pacient výrazně ohrožen rychlým rozvojem sarkopenie, která významně přispívá k morbiditě, mortalitě a zhoršení kvality života, má tedy význačný etický přesah. Progredující ztráta svalové hmoty, snižování svalové síly, hypoventilace a snížený příjem potravy a tekutin následně vedou k potížím s mobilizací, které mohou způsobit další závažné komplikace. V geriatrické péči je nutné vyhýbat se dlouhodobému upoutání pacienta na lůžko, minimalizovat mechanické či farmakologické prostředky, které cíleně omezují pohyb pacienta, a snažit se mobilizovat geriatrické pacienty po operacích či úrazech co nejdříve (17).

S problematikou hospitalizace úzce souvisí posouzení vhodnosti indikace chirurgické léčby u starších pacientů a vyhodnocení jejich kapacity operační zátěž zvládnout, tedy pečlivé zvážení potřeby a únosnosti chirurgického výkonu. Při rozhodování o rozsahu a závažnosti operačního výkonu je vždy nutné posouzení poměru očekávaného přínosu elektivního operačního zákroku proti jeho riziku, což vyžaduje specifický individuální přístup. Jedná se např. o případné kompenzování a stabilizování chronických komplikujících onemocnění, korekci malnutrice či dehydratace, optimalizaci farmakoterapie a zvýšenou obezřetnost při uvažování o rozsahu, oprávněnosti a smysluplnosti laboratorních, zobrazovacích a dalších nutných komplementárních či konziliárních předoperačních vyšetření. Vodítko při vyhodnocování rizika chirurgických výkonů u geriatrických pacientů nepředstavuje kalendářní věk pacienta, ale biologický potenciál jeho organismu, tj. funkční zdatnost, odolnost a adaptabilita vůči zátěži, stav kardiovaskulárních, plicních a metabolicko-energetických rezerv ve vztahu k plánovanému výkonu, včetně schopnosti a ochoty pacienta ke spolupráci a přiměřené edukaci (18).

Z etického hlediska je vždy nutné pečlivě zvažovat nejlepší možnosti terapeutické intervence prostřednictvím etických principů beneficence a nonmaleficence a odpovědně posoudit poměr risk/benefit před každou hospitalizací pacienta na jeho individuální úrovni. Zároveň je nutné respektovat autonomii pacienta a jeho důstojnost. Preference pacienta společně s vyhodnocením následné kvality života představují významné etické aspekty při terapeutickém rozhodování. Stanovení terapeutického cíle, posouzení poměru risk/benefit a hodnocení kvality života se však může významně lišit ze subjektivních pohledů lékaře a pacienta. Tím může docházet k etickému konfliktu mezi povinností lékaře provést terapeutickou intervenci, kterou se snaží o zlepšení zdravotního stavu pacienta, tj. principem beneficence, a požadavkem principu respektu k autonomii pacienta. Ačkoliv se všechny čtyři etické principy při kvalifikovaném etickém rozhodování uplatňují současně, při konfliktu těchto dvou etických principů je významnější princip respektu k autonomii pacienta, jemuž musí být ponechána svoboda rozhodnutí, avšak je nutné zajistit, aby pacient cíli, přínosům a rizikům nabízené léčby správně porozuměl a jeho rozhodnutí bylo promyšlené a informované. U geriatrických pacientů je ovšem dosažení dostatečného porozumění často obtížné. Důležitou roli má při rozhodování v podobných situacích profesionálně empatický přístup, vhodná komunikace s rodinou geriatrického pacienta a schopnost navodit vzájemnou důvěru s jeho nejbližšími.

Je namístě zdůraznit, že lékař vždy nese svou profesní odpovědnost (odbornou, právní i morální) za poskytnutou péči. Všechna rozhodnutí lékaře musí být nejen eticky zdůvodnitelná, ale také v souladu s požadavky odborných postupů a právních předpisů. Preference a přání pacientů, tedy respekt k jejich autonomii, mají své hranice. Při terapeutické rozvaze musí lékař souběžně s preferencemi pacienta zvažovat také možnosti dosažení terapeutického cíle. Nejsou-li požadavky pacienta v souladu s očekávaným terapeutickým cílem, lékař není eticky a právně povinen poskytnout pacientem požadovaný terapeutický postup a péči, a tedy naplňovat princip respektu k jeho autonomii (např. kontraindikovaná léčba, terapeutické a preventivní postupy u infekčních nemocí apod.). Rovněž nelze respektovat neetická přání a preference pacientů (např. postupy, jejichž výsledkem by mohlo být aktivní způsobení újmy, poškození či smrti, ohrožení jiných osob, zásadní omezování práv ostatních pacientů a další případy, které by vedly k ohrožení morální integrity lékaře, či dokonce k porušení právních předpisů) (14). Po etických konzultacích v mnoha podobných kontroverzních případech se posléze ukázalo, že lékař svým odmítnutím respektovat některá obdobná neetická přání pacienta sledoval nakonec dobro a nejlepší zájem pacienta (etický princip beneficence). V tomto kontextu je však také nutné zdůraznit, že ani naplňování principu beneficence neopravňuje lékaře k zamlčování informací (přeje-li si pacient být informován), k podávání nepravdivých informací při rozhodování pacienta, k manipulaci s rozhodnutím pacienta či k provedení terapeutického výkonu proti řádně udělenému informovanému rozhodnutí (tedy nesouhlasu) pacienta. Výjimku tvoří situace, v nichž lze léčebnou péči poskytnout bez souhlasu pacienta ze zákona. Jako příklad, kdy však lékař musí respektovat přání pacienta, uveďme situaci, v níž si pacient o svém zdravotním stavu nepřeje být informován.

Etické aspekty kognitivních poruch u geriatrických pacientů

Závažné etické aspekty při poskytování geriatrické péče vyvolává zhoršení kognitivních funkcí pacientů ve vyšším věku, které mohou souviset buď s chronicky se rozvíjejícím syndromem demence (např. Alzheimerova nemoc), nebo mohou vzniknout také z různých akutních příčin (jako je např. delirium při infekčních onemocněních, při užívání psychofarmak apod.). Důsledkem poklesu kognitivních funkcí vzniká zvýšená zranitelnost seniorů a potřeba jejich větší podpory (17). I. Holmerová upozorňuje, že pokles kognitivních funkcí vede ke zvýšené vulnerabilitě těchto pacientů a k nutnosti upravit terapeutické prostředí jejich specifickým potřebám adekvátním způsobem, aby byla především zajištěna ochrana jejich důstojnosti. Dále je nutné přizpůsobit způsob komunikace s pacienty s omezenými či narušeným kognitivními schopnostmi, dbát na srozumitelné informování a neustále jim poskytovat nepostradatelnou podporu (16). V kontextu etiky se jedná o dodržování etických principů beneficence, nonmaleficence a respektu k autonomii.

 

OMEZOVÁNÍ PÉČE A DISKRIMINACE V POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE GERIATRICKÝM PACIENTŮM

Každý jedinec má právo na přiměřenou dostupnou péči. Rozpor mezi omezenými disponibilními zdroji ve zdravotnictví a lidskými potřebami či přáními přináší významná etická dilemata. Dostupné zdroje, a tedy i výhody z nich plynoucí, je nutné rozdělovat spravedlivě bez jakékoliv formy diskriminace. Na druhou stranu je však potřebné vyhnout se marné léčbě, která by pouze prodlužovala fázi utrpení nebo proces umírání. Vzhledem k omezeným zdrojům je proto nutné jasně stanovit eticky přijatelná a transparentní kritéria k jejich alokaci. Identifikovat správnou hranici mezi poskytováním potřebné zdravotní péče a marné léčby je zvláště v seniorské populaci složité. Optimální rozhodnutí o poskytování adekvátní péče a o jejím pokračování či ukončení musí odpovídat aktuálnímu zdravotnímu stavu pacienta a prognóze onemocnění, být v souladu se stanoveným terapeutickým cílem, zajistit zachování kvality následného života a v neposlední řadě musí respektovat etické principy a preference či hodnoty pacienta. Omezování péče při rozhodnutí o ukončení marné léčby se nesmí vztahovat na zmírňování utrpení způsobené zdravotními komplikacemi. Po ukončení nebo odepření léčby, která se stala neúčelnou, nepřináší žádný příznivý klinický účinek nebo reálný klinický přínos nelze ani odůvodněně předpokládat, musí být pacientovi dále poskytována paliativní péče, která vyloučí nebo zmírní bolest a diskomfort, umožní uspokojování fyzických, psychických, spirituálních a sociálních potřeb a zachování lidské důstojnosti (15, 19).

Snaha o efektivitu využití ekonomických zdrojů v medicíně musí být založena na etickém principu spravedlnosti s důrazem na účelnost léčby. Při určování priority účelné alokace léčby je však nutné cíleně předcházet jakémukoliv diskriminačnímu rozhodování, včetně diskriminace na základě věku (14). Jako příklad nutnosti vedení kvalifikované etické rozvahy s individuálním vyhodnocením rizik a přínosů konkrétního terapeutického postupu ve spojitosti s cílem terapeutické intervence a posouzením kvality následného života pacienta uveďme indikaci k transplantaci orgánů při jejich omezených zdrojích na jedné straně a limitovaném dožití geriatrických pacientů na straně druhé.

VULNERABILITA GERIATRICKÝCH PACIENTŮ, SYNDROM KŘEHKOSTI

Geriatričtí pacienti se vyznačují snížením funkční zdatnosti důsledkem poklesu funkčních rezerv, která se projevuje nízkou odolností a sníženou adaptabilitou organismu vůči zátěži. Tento pokles potenciálu zdraví s následným hromaděním funkčních deficitů se u geriatrických pacientů označuje pojmem geriatrická křehkost, která s věkem narůstá, je doprovázena negativními zdravotními implikacemi a významně zkracuje délku dožití. Syndrom geriatrické křehkosti (frailty) je preventabilní, intervenovatelný a může být reverzibilní. Výbor České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP vydal v roce 2023 klinický doporučený postup při hodnocení syndromu křehkosti u geriatrického pacienta (20).

S křehkostí seniorů souvisí jejich zranitelnost, a to psychická i fyzická. Nemusí se jednat přímo o fyzické násilí, týrání či zneužívání, do kategorie zranitelnosti patří také ignorování fyzických a psychických potřeb, projevy lhostejnosti, neposkytování vhodné zdravotní a sociální péče, včetně zanedbání péče ze strany pečující osoby, která je zodpovědná za uspokojování základních potřeb závislé osoby, nepodávání přiměřené stravy, neposkytnutí adekvátní léčby, nepatřičné ovlivňování při rozhodování, a to včetně finančních záležitostí, neposkytnutí relevantních informací, neumožnění sociálních kontaktů, navození pocitů opuštěnosti, případně závislost zejména nesoběstačných seniorů na rozhodování ostatních. Závislosti lidské bytosti a její zranitelnosti se věnuje etika péče, u níž je zcela nutné dbát na kvalitu vzájemných vztahů, které stojí na ohleduplnosti, důvěře, vnímavosti vůči potřebám jiných a odpovědnosti. Morální význam odpovědnosti v kontextu geriatrické péče spočívá v uspokojování potřeb závislých osob. K eticky nepřijatelnému zacházení se zranitelností, nebo dokonce s bezbranností seniorů v institucionální péči patří například nepřiměřené nadužívání permanentních katétrů a plen, nevhodná preskripce psychofarmak či omezování v pohybu z důvodu prevence pádů. Omezováním pohybu geriatrických pacientů vzniká imobilizační syndrom se závažnými následky, jako jsou rychlý úbytek svalové a kostní hmoty, vznik proleženin, zhoršení motility zažívacího traktu, zvýšené riziko trombózy a embolie, pneumonie a další (7, 17).

Všechny zmíněné eticky nepřijatelné praktiky je potřeba neustále preventivně připomínat, aby se při poskytování péče geriatrickým pacientům aktivně předcházelo i skrytým formám porušování etických principů beneficence a nonmaleficence. Primární povinností lékaře a pečujících musí být vždy dobro pacienta a jeho nejlepší zájem a zabránění jakémukoliv poškození. Je rovněž nutné nejen respektovat, ale také aktivně chránit autonomii a důstojnost seniorů, kteří jsou ohroženi zvýšenou zranitelností a jejími následky.

 

MALNUTRICE A NUTRIČNÍ INTERVENCE

Malnutrice se u geriatrických pacientů vyskytuje často a hospitalizací se stupeň malnutrice obvykle zhorší, což nepříznivě ovlivňuje prognózu základního onemocnění. Pro každého nemocného seniora trpícího malnutricí by měl být interdisciplinárním týmem vytvořen a implementován individuální plán nutriční intervence. Měly by být individuálně posouzeny všechny dostupné aspekty pacienta: fyzické, mentální a psychické, sociální, klinické i etické. Intervenční nutriční proces je třeba monitorovat a v pravidelných intervalech by měla být prováděna kontrola dosažení stanovených cílů, případně je potřeba cíle a proces intervence vhodně upravovat (21). L. Sobotka zdůrazňuje, že podle doporučení European Society of Clinical nutrition and Metabolism (ESPEN), společnosti zabývající se léčbou malnutrice u seniorů, je nutriční intervence považována za léčbu, nejde proto o základní péči. Z tohoto důvodu je indikována u nemocných, u nichž je reálná možnost, že dojde ke zlepšení jejich zdravotního stavu nebo k udržení dobré kvality života, a není tedy indikována u nemocných, kteří jsou v terminální fázi života (22, 23).

Zlepšení nutričního stavu patří k opatřením s ekonomicky příznivou hodnotou se značným terapeutickým výsledkem, a z etického kontextu proto představuje velmi důležitou složku léčby geriatrických pacientů, která by neměla být opomíjená. Jedná se uplatňování etických principů beneficence a nonmaleficence.

 

ZÁVĚR

Stárnutí populace přináší v geriatrické péči výzvy, které provází celá řada etických aspektů. Při poskytování zdravotní péče pacientům ve vyšším věku obzvláště platí, že etická rozvaha, která je vždy součástí rozvahy o správném terapeutickém postupu na individuální úrovni u každého pacienta, musí být vedena s ohledem na blaho konkrétního člověka a vždy s posouzením poměru risk/benefit (14). V geriatrii je důležité dodržovat zejména etický princip respektu k autonomii pacienta, významné jsou však také etické principy beneficence a nonmaleficence a v neposlední řadě také etický princip spravedlnosti, který se v geriatrii uplatňuje zajištěním rovného přístupu k vhodným diagnostickým a terapeutickým metodám. V situacích, v nichž dochází ke vzájemnému konfliktu mezi etickými principy a vznikají etická dilemata, je potřeba zvažovat všechny konkrétní okolnosti a možnosti, které daná situace nabízí, důsledně vyhodnotit klady a zápory potenciálních řešení a odpovědně vyvažovat relevanci všech etických principů, hodnot, preferencí, povinností i důsledků (15).

V rámci vyvážené etické reflexe při řešení etických dilemat jsou kromě etických principů využívány také další metodologické přístupy; z nejdůležitějších uveďme etické teorie, jejichž pluralita představuje při expertním hodnocení eticky sporné kazuistiky základní východiska. Důsledná vzájemná konfrontace etických teorií vede k identifikaci relevantních hodnot a nalezení řešení, která jsou za daných okolností eticky nejpřijatelnější. Mezi základní etické teorie, které slouží jako metodologické přístupy při řešení etických dilemat, patří deontologická etika, konsekvencialismus (včetně utilitaristické etiky) a etika ctností (24).

Efekt léčby je kromě možností, jež poskytuje evidence based-medicine, ovlivněn kvalitou vzájemného vztahu zdravotníka a pacienta, který je založen na citlivém a individuálním přístupu, vyžaduje schopnost naslouchání potřebám geriatrického pacienta a vysokou míru empatie. Nalezení vhodného způsobu komunikace, jež je adekvátně přizpůsobená možnostem pochopení pacienta, je projevem úcty a respektu k pacientovi a účinným prostředkem utváření a upevňování důvěry. Významnou roli v péči o geriatrické pacienty hraje také etika odpovědnosti, která nutí člověka mít obavy o předmět své odpovědnosti a zvažovat etické implikace našich činů, a je tak základní motivující silou, jejíž prostřednictvím má etika odpovědnosti příležitost ovlivnit lidské jednání v praxi (25).

Vzhledem k důležitosti zachování přirozeného prostředí seniora, jeho soběstačnosti, uspokojivé míry nezávislosti a bezpečí je třeba intenzivněji rozvíjet ambulantní zdravotní služby a pečovatelské služby, které mohou mít podstatný vliv na udržení kvality života pacientů vyšší věkové kategorie. Ze statistické podkapitoly plynou důležitá východiska, kterým směrem účelně orientovat rovněž prevenci, a to také v návaznosti na specifické zdravotní potřeby mužů a žen ve vyšším věku.

Etika je filosofická disciplína, připomeňme proto následující slova I. Kanta: „V říši účelů má vše buď svoji cenu, nebo důstojnost. To, co má cenu, lze nahradit i něčím jiným jako ekvivalentem; naproti tomu to, co je povzneseno nad jakoukoliv cenu, a co proto nepřipouští žádný ekvivalent, má důstojnost.“ Kant dodává, že důstojnost je povinností vůči sobě samému správným užitím své svobody (26). Při vedení kvalifikované etické rozvahy a následném rozhodování o vhodnosti navrhovaného terapeutického výkonu je nutné ke geriatrickým pacientům přistupovat v souladu s respektem k lidské důstojnosti, a to i v případě ztráty schopnosti autonomního rozhodování a jednání pacienta, protože lidská důstojnost nezávisí na úrovni kompetence či stupni vnímání člověka.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
MUDr. Anetta Jedličková, Ph.D.
Fakulta humanitních studií UK
Katedra filosofie, doktorský obor Aplikovaná etika
Pátkova 2137/5, 182 00 Praha 8 e-mail: Anetta.Jedlickova@fhs.cuni.cz