Nové obzory ve farmakoterapii obezity

Overview

Nevelký nebo dočasný hmotnostní úbytek, kterého se dosahovalo s většinou antiobezitik, která byla v minulosti k dispozici, nesplnil očekávání jak pacientů, tak lékařů. Kombinované léky a analoga gastrointestinálních hormonů představují nový, účinnější a bezpečnější přístup k léčbě obezity a s ní spojených zdravotních rizik. Analoga intestinálních hormonů, jako je např. analog glucagon like peptidu-1 (GLP-1) liraglutid, byla zprvu úspěšně použita v léčbě diabetu 2. typu a až později v léčbě obezity. Článek informuje o klinických studiích 3. fáze s novými analogy intestinálních hormonů, o agonistovi GLP-1 semaglutidu a o duálním agonistovi intestinálních hormonů tirzepatidu; jeho jedna molekula cílí na receptory dvou střevních hormonů GLP-1 a GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Jak semaglutid, tak tirzepatid se aplikují podkožně jednou týdně. Hmotnostní redukce docílená s těmito léky, zvláště s tirzepatidem, je srovnatelná s tou, kterou pozorujeme po méně invazivních bariatrických výkonech a je provázena významným zlepšením kardiometabolických rizik a příznivým bezpečnostním profilem. Gastrointestinální nežádoucí účinky po těchto lécích jsou obvykle přechodného charakteru a jsou mírné až střední závažnosti. Semaglutid byl již schválen k dlouhodobé léčbě obezity Evropskou lékovou agenturou (EMA), zatímco schválení tirzepatidu se očekává. Klinické studie s orálním semaglutidem, trojitým inkretinovým agonistou retatrutidem, nepeptidickým orálním agonistou GLP-1 orforglipronem a kombinací cagrilintidu se semaglutidem přinesla rovněž nadějné výsledky v redukčním režimu. Na druhé straně setmelanotid je lék, který působí na melanokortinový receptor 4 a je vyhrazen pro léčbu velmi vzácných monogenních onemocnění, která se projevují těžkou obezitou manifestující se v raném dětství, např. při deficitu proopiomelanokortinu nebo leptinového receptoru. Individualizovaná léčba antiobezitiky by měla být integrální součástí komplexní léčby obezity zahrnující dietu, pohybovou aktivitu a kognitivně behaviorální intervenci. Řádně vyškolení lékaři by měli být garantem úspěšnosti léčby antiobezitiky. Navíc, ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny by měly vzít v úvahu, že cena nových antiobezitik zabraňuje této účinné léčbě u většiny indikovaných pacientů, a proto by měla být přijata opatření k zajištění patřičné dostupnosti těchto léků.

Klíčová slova:

antiobezitika – redukce hmotnosti – semaglutid – tirzepatid – setmelanotid – analoga inkretinů – kardiometabolická rizika

ÚVOD

Obezita je chronické onemocnění, které nabylo charakteru globální epidemie. Podle Světové zdravotnické organizace v posledních čtyřech dekádách došlo u dospělých k trojnásobnému vzestupu počtu dospělých jedinců s obezitou. V Evropě včetně České republiky převyšuje počet dospělých s nadváhou a obezitou 50 %, přičemž ⅕ až ¼ dospělé populace je obézní. Narůstající prevalence nadváhy a obezity s sebou přináší závažné zdravotní a socioekonomické následky. S obezitou se pojí vyšší výskyt diabetu 2. typu, kardiovaskulárních onemocnění, degenerativních onemocnění pohybového aparátu a některých nádorů. Obezita ovlivňuje nejen nemocnost a invaliditu, ale i kvalitu a délku života (25). Léčba obezity navozením negativní energetické bilance cílí jak na redukci celkového tělesného tuku, tak zejména na redukci útrobního tuku a kardiometabolických rizik. Omezení energetického příjmu pomocí nízkoenergetické diety a zvýšení energetického výdeje zvýšenou pohybovou aktivitou bývá i při aplikaci běžné kognitivně behaviorální intervence dlouhodobě málo účinné. Prognózu dlouhodobého redukčního režimu zlepšuje intenzivní, avšak časově náročná modifikace životního stylu spojená s větší frekvencí kontrol či skupinových setkání (40).

Účinnost komplexní intervence životního stylu lze podpořit léky, antiobezitiky. Ta přispívají k normalizaci regulačních a/nebo metabolických poruch, které se podílejí na patogenezi obezity a na rozvoji s obezitou spojených kardiometabolických rizik. Antiobezitika tak přispívají u pacientů s obezitou nejen k větší redukci hmotnosti, ale i k větší redukci kardiometabolických rizik oproti jedincům, jimž bylo při stejné behaviorální intervenci životního stylu podáváno placebo (10, 11, 13, 22). Hmotnostní redukce docílená farmakoterapií obezity v minulosti většinou neuspokojila očekávání nejen pacientů, ale i lékařů. Antiobezitika se obvykle podávala jen po omezenou dobu buď v důsledku jejich malé účinnosti a výši finanční úhrady pacientem anebo vzhledem k časovému omezení preskripce s cílem omezit nežádoucí účinky. Stažení několika antiobezitik z trhu (např. dexfenfuraminu, sibutraminu, rimonabantu, lorkaserinu) či ukončení jejich klinického zkoušení (např. ecopipamu, některých stimulátorů beta-3-adre-nergních receptorů) vzhledem k výskytu nežádoucích účinků podpořilo skeptický pohled odborné veřejnosti na farmakoterapii obezity (11). Nový přístup v léčbě obezity představují kombinované přípravky a analoga hormonů gastrointestinálního traktu (GIT), které splňují požadavky lékových agentur jak na účinnost, tak na bezpečnost. Z těchto léků jsou u nás k dispozici kombinace naltrexonu s bupropionem (Mysimba®) a analog glukagonu podobného peptidu 1 (glucagon-like peptide-1 – GLP-1) liraglutid (Saxenda®). O klinických studiích s těmito přípravky bylo referováno v přehledné kapitole (11). Podobně jako u liraglutidu probíhaly klinické studie s dalšími analogy GLP-1 nejdříve u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2), u nichž se osvědčila jako účinná a bezpečná antidiabetika.

V tomto sdělení podáváme informaci o nových antiobezitikách, z nichž některá jsou již k dispozici pro léčbu indikovaných pacientů, a u jiných se předpokládá uvedení na trh v nejbližší době. Věnujeme se analogu GLP-1 semaglutidu a agonistovi melanokortinového receptoru 4 (MC4R) setmelanotidu, které již byly schváleny k léčbě indikovaných pacientů Evropskou lékovou agenturou (European Medicines Agency, EMA). Další antiobezitika, o nichž referujeme (tirzepatid, retatrutid, orforglipron), úspěšně prošla různými fázemi klinického zkoušení.

SEMAGLUTID

Semaglutid jako analog GLP-1 je z 94 % identický s tímto endogenním hormonem a již se osvědčil v léčbě DM2 (Ozempic®). Semaglutid při vysoké glykemii stimuluje sekreci inzulinu a potlačuje sekreci glukagonu, přičemž při nízké glykemii naopak tlumí sekreci inzulinu, aniž ovlivňuje sekreci glukagonu. Snižuje příjem potravy jednak působením v centrálním nervovém systému, jednak i tím, že zpomaluje vyprazdňování žaludku.

Semaglutid v léčbě DM2. Semaglutid podávaný v podkožní injekci jednou týdně byl zkoumán v léčbě DM 2. typu ve studiích SUSTAIN 1-10 (1, 2, 4, 21, 32, 33, 38). Eliaschewitz et al. (7) shrnuli výsledky studií PIONEER 1-10, v nichž byl semaglutid pacientům s DM 2.  typu podáván perorálně. Semaglutid u pacientů s DM2 a vysokým kardiovaskulárním rizikem snižuje výskyt akutních kardiovaskulárních příhod (29). O použití semaglutidu v léčbě pacientů s DM 2. typu u nás referoval Haluzík (14).

Později proběhly klinické studie s uplatněním semaglutidu v léčbě obezity a s ní spojených kardiometabolických rizik (studie STEP 1-5) (26, 37). Výhodou semaglutidu oproti liraglutidu (Saxenda®) je podávání pouze jednou týdně v podkožní injekci a docílená větší redukce hmotnosti oproti placebu (14,9 % vs. 2,9 %). Podávaný podkožně jednou týdně zlepšuje kompenzaci DM 2. typu a navozuje významný pokles tělesné hmotnosti. Ve studiích u diabetiků byl semaglutid při podkožní aplikaci podáván v dávce 0,5 a 1 mg, ve studiích, v nichž byl podáván pacientům s obezitou, bylo použito podobně jako u liraglutidu vyšší dávky, a to 1,0 a 2,4 mg (37).

Semaglutidu jako antiobezitiku se věnovalo pět studií STEP (6, 9, 34, 41, 44). Wilding et al. (44) srovnávali ve skupině 1961 pacientů s nadváhou či obezitou vliv podávání semaglutidu v dávce 2,4 mg s.c. jednou týdně a placeba po dobu 68 týdnů. Po semaglutidu došlo k redukci tělesné hmotnosti o 14,9 % (15,3 kg), zatímco při aplikaci placeba o 2,4 % (2,6 kg). Redukce hmotnosti o 10 % a více docílilo 69,1 % pacientů léčených semaglutidem a pouze 12 % těch, kteří dostávali placebo. Pacienti léčení semaglutidem vykazovali signifikantně větší zlepšení kardiometabolických rizik oproti jedincům, kteří dostávali placebo. Obdobná randomizovaná a dvojitě zaslepená studie Waddena et al. (41) poukázala na význam léčby obezity a nadváhy semaglutidem (2,4 mg s.c. jednou týdně) v kombinaci s definovanou nízkoenergetickou dietou podávanou v prvních 8 týdnech a s intenzivní behaviorální terapií aplikovanou po dobu 68 týdnů. Iniciálně bylo do intervenované skupiny zařazeno 407 pacientů a do placebové skupiny 204 pacientů. Pacienti léčení semaglutidem zredukovali svou výchozí hmotnost o 16 %, zatímco jedinci v placebové skupině o 5,7 %. Více jedinců v intervenované oproti placebové skupině zredukovalo hmotnost jak o ≥ 5 % (86,6 % vs. 47,6 %, p < 0,001), tak o ≥ 10 % (75,3 % vs. 27,0 %, p < 0,001) a o ≥ 15 % (55,8 % vs. 13,2 %, p < 0,001).

Semaglutid se rovněž příznivě uplatnil při ovlivnění relapsu hmotnostního vzestupu po chirurgické léčbě obezity (30). Hmotnostní redukce u těchto pacientů byla větší při léčbě semaglutidem než liraglutidem.

Weghuber et al. (42) referovali o léčbě semaglutidem u adolescentů s obezitou ve věku 12–18 let. Semaglutid podávaný v dávce 2,4 mg jednou týdně po dobu 68 týdnů navodil redukci indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index – BMI) o 16,1 %, zatímco po placebu se BMI snížil pouze o 0,6 %. Semaglutid oproti placebu rovněž příznivěji ovlivnil kardiometabolická rizika (obvod pasu, glykovaný hemoglobin a lipidy). Výskyt nežádoucích gastrointestinálních účinků byl častější u adolescentů léčených semaglutidem než u těch, kteří dostávali placebo, nicméně jen vzácně vedl k ukončení léčby. V průběhu podávání semaglutidu nebylo pozorováno ovlivnění růstu či pubertálního vývoje.

Indikační kritéria, výskyt nežádoucích účinků a kontraindikace podávání semaglutidu shrnula nedávno publikovaná studie z Pennsylvánské univerzity (17). V prvních dnech podávání semaglutidu se nejčastěji vyskytují nežádoucí gastrointestinální účinky lehčího charakteru (nauzea, zvracení, průjmy či zácpa), které většinou v průběhu další léčby ustupují. Prokázalo se, že tyto nežádoucí účinky vedou k přerušení léčby jen u 4,3 % pacientů. Po podávání agonistů GLP-1 receptorů se při rychlejším hmotnostním poklesu zvyšuje riziko vzniku cholelitiázy. Po jejich podávání rovněž dochází k nevelkému zvýšení tepové frekvence. Probíhající klinická studie hodnotí podávání semaglutidu u pacientů s obezitou a srdečním selháváním při zachovalé ejekční frakci. V současnosti probíhá rovněž studie hodnotící vliv podávání semaglutidu na výskyt závažných kardiovaskulárních příhod u pacientů s obezitou a nadváhou (35). Kontraindikace podávání semaglutidu jsou obdobné jako u liraglutidu: medulární karcinom štítné žlázy či syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie 2. typu (MEN 2), hypersenzitivita na přípravek, těhotenství a akutní pankreatitida v anamnéze.

Bezpochyby je povzbudivé, že semaglutid (Wegovy®) byl v roce 2022 schválen Evropskou lékovou agenturou (EMA) k léčbě obezity u indikovaných pacientů. Využití semaglutidu jako antiobezitika může významně omezovat podobně jako u liraglutidu jeho vysoká cena. Perspektivou v léčbě diabetu i obezity je perorální forma semaglutidu s podáváním jednou za den. Klinické studie umožnily schválení perorálního semaglutidu (Rybelsus®) v léčbě DM2 Evropskou lékovou agenturou již v dubnu 2020. Výsledky klinické studie 3. fáze s léčbou perorálním semaglutidem u pacientů s obezitou nebo nadváhou (OASIS 1), kteří neměli DM2, byly publikovány v červnu 2023 (24). Pacienti dostávali po dobu 68 týdnů buď semaglutid v dávce 50 mg/den, nebo placebo. Po podávání semaglutidu došlo ke klinicky významné redukci hmotnosti oproti placebu (–15,1 % vs. 2,4 %). Vesměs lehké nežádoucí gastrointestinální účinky, které časem ustupovaly, byly častější po podávání semaglutidu než po podávání placeba (80 % vs. 46 %).

TIRZEPATID

Tirzepatid představuje nový přístup v léčbě obezity a DM2, kdy se kombinací agonistů receptorů více hormonů gastrointestinálního traktu docílí větší účinnosti i bezpečnosti přípravku (18, 31). U tirzepatidu se jedná o kombinaci analoga GLP-1 s analogem inzulinotropního peptidu závislého na glukóze (glucose-dependent insulinotropic peptide – GIP). Tirzepatid tlumí chuť k jídlu a snižuje příjem potravy jak působením v CNS, tak tím, že zpomaluje vyprazdňování žaludku. Mimo to zvyšuje syntézu a sekreci inzulinu, indukuje delší přežívání beta-buněk pankreatu a zvyšuje lipolýzu.

Významné je i kardioprotektivní působení tirzepatidu. O mechanismu působení tirzepatidu a jeho klinickém využití v léčbě obezity a diabetu jsme zevrubněji referovali v souhrnném sdělení (12).

Metaanalýza sedmi studií srovnávala účinnost a bezpečnost tirzerpatidu při léčbě DM2 v dávce 5, 10 a 15 mg s placebem, s inzulinem glarginem, inzulinem degludec a s agonisty GLP-1 semaglutidem a dulaglutidem (23). Léčba tirzepatidem navodila významný pokles koncentrace glykovaného hemoglobinu, a to o 17,7 mmol/l po dávce 5 mg, o 20,2 mmol/l po dávce 10 mg a 22,3 mmol/l po dávce 15 mg. Tento pokles HbA1c byl signifikantně vyšší jak ve srovnání s placebem, tak s podávanými agonisty GLP1 receptorů.

Podáváním tirzepatidu se docílilo u diabetiků rovněž významné redukce tělesné hmotnosti, a to o 6,3 kg po dávce 5 mg, o 8,4 kg po dávce 10 mg a o 9,3 kg po dávce 15 mg. Jak pokles HbA1c, tak pokles tělesné hmotnosti po tirzepatidu byl signifikantně vyšší jak ve srovnání s placebem, tak s podávanými agonisty GLP-1. Tirzepatid u diabetiků příznivě ovlivňuje lipidové spektrum, zejména významně snižuje sérové triglyceridy a rovněž redukuje koncentrace zánětlivých cytokinů. S úpravou inzulinové rezistence a lipidového spektra dochází i ke zlepšení ukazatelů nealkoholové steatózy jater. Tirzepatid (Mounjaro®) byl v květnu 2022 schválen americkou Federální lékovou agenturou (Federal Drug Administration – FDA) k léčbě pacientů s DM2 při současně aplikované dietní a pohybové intervenci životního stylu (36).

Úloze tirzepatidu v léčbě obezity a nadváhy (s BMI ≥ 27 kg/m2) se věnovala studie SURMOUNT-1 (19). Do randomizované dvojitě zaslepené studie bylo zařazeno 2539 pacientů s alespoň jednou zdravotní komplikací obezity, avšak s výjimkou DM2. Nicméně u 1032 (40,6 %) pacientů byl diagnostikován před započetím studie prediabetes. Pacienti dostávali podkožní injekcí jednou týdně buď tirzepatid (5 mg, 10 mg, 15 mg), nebo placebo. Po 72 týdnech došlo v intervenovaných skupinách oproti placebu k významné (p < 0,001) redukci jak tělesné hmotnosti, tak k poklesu délky obvodu pasu (tab. 1). Hmotnostní redukce docílená podáváním tirzepatidu byla významně vyšší než po jiných doposud používaných antiobezitikách a byla srovnatelná s redukcí hmotnosti po některých méně invazivních bariatrických výkonech.

U intervenovaných skupin došlo ve srovnání s placebem k významně většímu zlepšení kardiometabolických rizik včetně délky obvodu pasu, systolického a diastolického krevního tlaku, lipidového profilu, inzulinu na lačno a aktivity aspartát aminotransferázy. Téměř všichni pacienti (> 95 %), jimž byl v intervenovaných skupinách iniciálně diagnostikován prediabetes, docílili po léčbě normoglykemie. Nežádoucí účinky po podávání tirzepatidu podobně jako po agonistech GLP-1 mají gastrointestinální charakter (nauzea, průjem, zácpa), bývají obvykle mírné a mají přechodný charakter. Nicméně se po tirzepatidu vyskytují méně často než při monoterapii analogy GLP-1, a to zřejmě díky přítomnosti GIP v molekule tirzepatidu.

RETATRUTID

Retatrutid je agonistou receptorů tří gastrointestinálních hormonů: GLP-1, GIP a glukagonu. Nedávno byla publikována zpráva o 2. fázi klinického zkoušení tohoto preparátu v léčbě nadváhy a obezity (20). Retatrutid byl podáván podkožně jednou týdně po dobu 48 týdnů. Po všech dávkách preparátu došlo k významnému poklesu tělesné hmotnosti: po 1 mg o 8,7 %, po 4 mg o 17,1 %, po 8 mg o 22,8 % a po 12 mg o 24,2 %, zatímco v placebové skupině poklesla hmotnost pouze o 2,1 %. Nežádoucí účinky po retatrutidu byly obvykle méně závažné a měly charakter gastrointestinálních potíží. Bylo pozorováno nevelké zvýšení tepové frekvence, která však po 24 týdnech podávání klesala.

ORFORGLIPRON

Orforglipron je agonistou GLP-1 receptorů, který nemá peptidický charakter, což umožňuje jeho perorální podávání. Ve 2. fázi klinického zkoušení byl podáván po dobu 36 týdnů v dávkách 12, 24, 36 a 45 mg jednou denně (43). Redukce hmotnosti po orforglipronu dosahovala v 36. týdnu v závislosti na dávce 9,4–14,7 %, přičemž po placebu klesla hmotnost o 2,3 %. Po podávání orforglipronu došlo k významné redukci kardiometabolických rizik. Podobně jako po jiných agonistech GLP-1 převažovaly po podávání tohoto preparátu nežádoucí gastrointestinální příznaky lehkého a nevýrazného charakteru. Bezpochyby výhodou tohoto antiobezitika by mohla být vedle perorálního podávání i jeho předpokládaná nižší cena na trhu ve srovnání s přípravky peptidického charakteru.

V přehledném sdělení bylo nedávno referováno o kombinaci analog hormonů GIT v 1. fázích klinického zkoušení (22). Sem patří např. přípravek CagriSema, který je kombinací agonisty amylinového receptoru cagrilintidu se semaglutidem, či duální agonista receptoru GLP-1 a glukagonu.

SETMELANOTID V LÉČBĚ VZÁCNÝCH MONOGENNÍCH OBEZIT

Monogenní obezity jsou vzácná onemocnění vznikající v důsledku mutace genů kódujících hormony, resp. neuropeptidy a jejich receptory, které jsou zapojeny do systému regulace příjmu potravy v CNS prostřednictvím leptin melanokortinové signalizační osy. Podílí se pouze 3–4 % na všech případech těžké obezity vzniklé v raném dětství. Vesměs se jedná o mutace genu pro melanokortinový receptor 4 (MC4R). Ostatní mutace jsou velmi vzácné. Prevalence mutace leptinového genu je u homozygotů 1 : 4 400 000. Predikovaná prevalence mutace genu leptinového receptoru je 1,34 na milion obyvatel. Mendelovsky děděné syndromy spojené s obezitou jsou rovněž vzácná onemocnění spojená často s mentální retardací, dysmorfií a orgánově specifickými vývojovými vadami. Prevalence Bardetova-Biedlova syndromu se udává jeden případ na 100 000 obyvatel. Fenotypy monogenních obezit a syndromů spojených s obezitou jsou popsány v nedávno publikované monografii o obezitě (3).

Úspěšná léčba mutace genu pro leptin syntetickým derivátem tohoto hormonu metreleptinem byla popsána již v roce 1999 (8) a od roku 2014 je k léčbě deficitu leptinu tento lék k dispozici. Příznivě ovlivňuje nejen metabolické, ale i neuroendokrinní a psychobehaviorální poruchy spojené s leptinovým deficitem. Úspěšnou léčbu dalších poruch melanokortinové signalizace otevřel agonista melanokortinového receptoru 4 (MC4R) setmelanotid. Clément et al. (5) a Kühnen et al. (27) referovali o úspěšné léčbě mutací genu leptinového receptoru (LEPR) a mutací genu proopiomelanokortinu (POMC) setmelanotidem.

Indikace podávání setmelanotidu. Americká léková agentura v listopadu 2020 a Evropská léková agentura v červenci 2021 schválily podávání setmelanotidu (Imcivree®) jako léku první volby při dlouhodobém redukčním režimu u pacientů ve věku nad 6 let se vzácnými formami obezity při mutacích, které mají za následek deficit anorexigenní signalizace prostřednictvím POMC, PCSK1 (proprotein konvertáza subtilisin/ kexin typu 1) a LEPR. Wabitsch et al. (39) popsali příznivé ovlivnění trajektorií tělesné hmotnosti a BMI u 17 pacientů s těmito mutacemi v průběhu léčby setmelanotidem po dobu 1 roku. U pacientů s deficitem POMC a LEPR bylo po léčbě setmelanotidem prokázáno významné zlepšení kvality života, které souviselo jak s příznivým ovlivněním hladu, tak s významnou redukcí hmotnosti (28).

Nadějné jsou výsledky s léčbou setmelanotidem u Bardetova-Biedlova syndromu (BBS), u nějž po ročním podávání významně pokleslo skóre hladu a tělesná hmotnost se snížila o 16,3 % (16). Příznivé ovlivnění tělesné hmotnosti setmelanotidem bylo potvrzeno i v nedávno publikované multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii, do níž bylo zařazeno 32 pacientů s BBS (15). Méně přesvědčivé byly výsledky u šesti pacientů, u nichž byl diagnostikován Alströmův syndrom (15). Setmelanotid se podává formou každodenní podkožní injekce.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří reakce v místě vpichu a kožní hyperpigmentace. Bariérou v léčbě setmelanotidem je bezpochyby velmi vysoká cena přípravku. Jelikož se jedná o léčbu velmi vzácných onemocnění (orphan diseases), bude třeba řešit indikaci a úhradu léčby individuálně. V České republice je třeba nejdříve zajistit včasnou detekci pacientů s těmito vzácnými těžkými hereditárními obezitami, které vznikají v raném dětství, a to obvykle v období do věku 5 let.

ZÁVĚR

Analoga gastrointestinálních hormonů podávaná jako monoterapie či v kombinaci představují jak z hlediska účinnosti, tak bezpečnosti novou generaci antiobezitik. Navozují významnou redukci tělesné hmotnosti a kardiometabolických rizik. Jimi docílená redukce hmotnosti je, zejména po kombinovaných preparátech, srovnatelná s účinností méně invazivních výkonů bariatrické chirurgie. Nežádoucí účinky se obvykle projevují lehčími gastrointestinálními příznaky, které obvykle během léčby ustupují. Nevýhodou je u většiny těchto nových preparátů nutnost injekční aplikace formou podkožní injekce, i když jen jednou za týden. Dostupnost těchto antiobezitik pro pacienty však výrazně limituje i jejich vysoká cena. Příslibem do budoucna by mohla být analoga hormonů GIT nepeptidického charakteru, která by umožňovala perorální aplikaci bez obav z ovlivnění vstřebávání současným příjmem potravy a tekutin, přičemž by zároveň představovala levnější výrobu a následně i cenu oproti peptidům.

Agonista melanokortinového receptoru 4 setmelanotid se uplatní jednak v léčbě některých velmi vzácných monogenních onemocnění, která jsou důsledkem poruchy melanokortinové signalizace a manifestují se těžkou obezitou v raném dětství, jednak v léčbě rovněž velmi vzácně se vyskytujícího Bardetova-Biedlova syndromu.

Předpokladem úspěšného uplatnění nových antiobezitik v klinické praxi je jejich adekvátní indikace respektující jak mechanismus působení léku a jeho nežádoucí účinky, tak specificitu jednotlivých pacientů s ohledem na věk, přítomnost komorbidit, léčebné preference a mnohdy geneticky determinovanou iniciální odpověď na léčbu. Garantem úspěšné farmakoterapie obezity by měli být adekvátně vyškolení lékaři.

Seznam použitých zkratek

BBS       Bardet-Biedlův syndrom
BMI       index tělesné hmotnosti (Body Mass Index) DM2     diabetes mellitus 2. typu
EMA     European Medicines Agency FDA    Federal Drug Administration
GIP       inzulinotropní peptid závislý na glukóze (glucose-dependent insulinotropic peptide)
GIT       gastrointestinální trakt
GLP-1    glukagonu podobný peptid-1 (glucagon-like peptide-1)
LEPR     leptinový receptor
MC4R   melanokortinový receptor 4
PCSK1 proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 1 POMC proopiomelanokortin

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:
doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.
Endokrinologický ústav
Centrum pro diagnostiku a léčbu obezity
Národní 8, 110 00 Praha 1
e-mail: vhainer@endo.cz