Kvalita života pacientů po ortotopické transplantaci jater provedené pro alkoholickou cirhózu

Overview

Nadměrná a pravidelná konzumace alkoholu působí negativně na celý organismus, jedním z nejčastěji poškozených orgánů jsou játra. Vlivem konzumace se může rozvinout široká škála onemocnění, a to od lehčích forem, jako je jaterní steatóza, až k závažnému, život zkracujícímu onemocnění – jaterní cirhóze. Mezi léčebné postupy při alkoholovém poškození jater patří především změna životního stylu, abstinence od alkoholu, dále zařazení nutriční a farmakologické terapie. U závažných případů připadá v úvahu transplantace jater.

Hlavním cílem tohoto sdělení je zjistit, jak provedená transplantace ovlivnila kvalitu života pacientů. Tento hlavní cíl jsme rozdělili na několik otázek: Mění se postoj k užívání alkoholu po transplantaci v souvislosti s navazující ambulantní léčbou? Lze získat objektivní markery související s užíváním alkoholu u pacientů po transplantaci? Existují vzájemné souvislosti mezi postojem k alkoholu, kvalitou života a objektivními důkazy požívání alkoholu?

Metoda tvorby dat. Pro získání dat byl vypracován strukturovaný dotazník, který vycházel ze standardizovaných nástrojů WHOQOL-BREF a AUDIT.

Výzkumný soubor. Tvořilo 96 pacientů po transplantaci jater provedenou pro alkoholickou cirhózu a léčených v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.

Metody analýzy dat. Získaná data byla zpracována na úrovni popisné statistiky, výsledky byly uvedeny v jednotlivých tabulkách a grafech.

Závěr a výsledky. Výsledky ukazují, že pacienti po transplantaci jater kvalitu svého života vnímají nezávisle na svém věku a pohlaví. Celkový počet respondentů ohodnotil svoji kvalitu života QOL jako průměrnou, neprokázaly se signifikantní rozdíly v kvalitě života mezi muži a ženami. Odpovědi pacientů v dotazníku AUDIT ukazují, že naprostá většina z nich má bezproblémový vztah k alkoholu, což dokazují i jejich laboratorní hodnoty. Pacienti po úspěšné transplantaci jater se mohou bez závažnějších komplikací vrátit zpět k běžnému způsobu života i ke svému povolání, zejména ti, kteří nevykonávali manuálně obtížnější práci a jsou ve skupině středního věku.

Klíčová slova:

alkohol – transplantace jater – kvalita života – recidiva

ÚVOD

Závislost na alkoholu vede dříve, nebo později k selhání jater, které je dlouhodobě neslučitelné se životem. Současná medicína přinesla nemocným se selháním jater novou naději – transplantaci jater. Cílem této studie je zjistit výsledky transplantace jater u pacientů závislých na alkoholu a kvalitu jejich života po operaci.

Vymezení pojmu kvalita života je v dnešní době uváděno v každém laickém i politickém slovníku. Sousloví kvalita života je přisvojováno řadou vědních disciplín a jako pojem je spojeno s nejrůznějšími přívlastky. Můžeme zde říci, že se jedná o pojem relativně nový, pojem interdisciplinární a multidimenzionální. V neposlední řadě také o pojem velmi kontroverzní a těžko uchopitelný (7).

Česká republika je již dlouhodobě na prvních příčkách celosvětového žebříčku ve spotřebě alkoholických nápojů – cca 10 litrů na jednoho obyvatele za rok (12).

MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, 10. revize) uvádí v oddílu F10 poruchy, které jsou vyvolané nadměrným užíváním alkoholu:

1. poruchy, které působí přímo na centrální nervový systém (intoxikace alkoholem), nebo následkem chronického abúzu alkoholu (odvykací stav, psychotická porucha, amnestický syndrom)

2. poruchy, které souvisejí s již dlouhodobým užíváním alkoholu až samotným syndromem závislosti – ztrátou kontroly nad užíváním alkoholu

Nadměrné užívání alkoholu vede k rozvoji tělesné i psychické závislosti. Alkoholová závislost patří mezi chronická recidivující onemocnění, která poškozují organismus.

Chronický abúzus alkoholu způsobuje řadu změn. Mezi ně patří: zvýšená tvorba lipoproteinů, laktátu, pyruvátu a zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. Klesá zásoba glykogenu v játrech, zpomalí se glukoneogeneze a naopak stoupá obsah tuků a železa. Obecně je tolerance alkoholu větší u mužů a menší u žen. U mužů se považuje za velmi nebezpečnou dávka nad 60 g čistého alkoholu/den (cca 2 l piva, 0,7 l vína nebo 0,2 l tvrdého alkoholu). U žen je tato nebezpečná dávka 20 g čistého alkoholu/den (cca jedna sklenička vína nebo jedno pivo). Největší riziko představuje stálý přísun alkoholu (8).

Podle evropského registru se podíl transplantací způsobených abúzem alkoholu v jednotlivých zemích liší. Největší počet, 30 %, se provádí ve Španělsku. Dvacet procent je podíl ve Francii, Dánsku a Rakousku. Zajímavé jsou výsledky z Polska, kde od roku 1988 do 2000 nebyla provedena jediná transplantace jater z důvodu alkoholem vyvolaného poškození jater (5).

V Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze bylo v letech 1995–2002 provedeno 246 transplantací, z toho pro alkoholickou jaterní cirhózu 17,1 % a 12,1 % pro jaterní cirhózu kombinovanou s podílem abúzu alkoholu (5).

Ortotopická transplantace jater je komplexní léčebná metoda, při které jsou v průběhu chirurgického výkonu po provedené hepatektomii do oběhu příjemce zapojena játra dárce, případně jejich část. Transplantace jater představuje v současnosti standardní a optimální léčbu akutního a chronického jaterního selhání. Transplantace jater je náročná metoda vyžadující určitou rezervu fyzických a psychických sil příjemce, nezbytných k překonání operační zátěže, pooperační péče a rehabilitace a dále i k návratu do normálního aktivního života. U pacienta s malou nadějí na příznivý průběh léčby není transplantace indikována. Vlastní indikace je odpovědností transplantačního centra. V procesu indikace k transplantaci je zvažována jak potřeba transplantace (daná ohrožením pacienta jaterním onemocněním), tak míra rizika, které tato léčba představuje (18).

Historicky první transplantace jater u člověka byla provedena v roce 1963 a od osmdesátých let 20. století se stala běžnou léčebnou metodou. U nás se provádí od roku 1983 v Brně, od roku 1995 pak v Praze. Samotná transplantace je velmi složitý chirurgický zákrok, po jehož provedení nemocný podstupuje specializovanou pooperační péči, postupnou rehabilitaci s pomalým návratem do běžného života (17).

Transplantace jater je chirurgická operace, při jejímž průběhu se odstraní nemocná játra a na stejné místo se umístí do krevního oběhu zapojená játra nová. Skoro vždy jde o játra získaná od zemřelého dárce. Takto přenesené tkáni se říká štěp. Játra, která jsou od živého dárce, se transplantují jen v důsledku nedostatku zemřelých dárců. Nedílnou součástí transplantace musí být i úprava orgánů od dárce mrtvého, nebo živého. Již v průběhu operace začíná imunosupresivní léčba, tedy podávání léků, které zabraňují odhojení transplantovaných jater. Chirurgickým výkonem transplantace nekončí, nedílnou součástí péče o pacienta je dlouhodobé sledování v transplantačním centru (17).

U většiny pacientů je kvalita života po návratu k normálnímu životu výborná, a to jak v osobní sféře, tak i v zaměstnání. Omezující mohou být nežádoucí účinky léků a nutnost pravidelných a častých kontrol u lékaře. Čtyřicet tři procent pacientů v aktivním věku, kteří přežijí 9 měsíců, se vrací do zaměstnání. Tuto skutečnost významně ovlivňuje věk pacienta, to, jak dlouho před transplantací pracoval, a druh jeho zaměstnání (13).

Transplantace jater oproti jiným léčebným intervencím u letálních onemocnění přináší dlouhodobý efekt. Přežívání pacientů dosahuje 90 % rok po operaci, 80 % po 5 letech a 75 % po 10 letech. I tak je většina transplantací spojena s častými komplikacemi, a jejich úspěch je tak dán rovněž schopností časně diagnostikovat a účinně případné komplikace léčit (6, 20).

METODIKA

Hlavním cílem tohoto výzkumu bylo zjistit dotazníkovou metodou, zda došlo po transplantaci jater ke zlepšení kvality života v každodenním životě. Konkrétně se výzkum zaměřil na oblast fyzickou, psychickou a sociální. Na základě žádosti o povolení výzkumu na pracovišti, kde bude výzkum probíhat, Institut klinické a experimentální medicíny v Praze výzkum povolil. Výzkumný soubor tvořil výběr pacientů z kartotéky ambulance hepatogastroenterologické kliniky IKEM, vymezený časovým obdobím od srpna 2014 až do ledna 2015. Tito pacienti byli do sledování zařazeni na základě pevně daných kritérií: osoby ve věku nad 18 let, osoby s diagnózou jaterní cirhózy způsobené užíváním alkoholu, osoby po úspěšné transplantaci jater, osoby minimálně půl roku po výkonu, osoby ošetřené v ambulanci Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze, osoby léčené ambulantně i za hospitalizace.

Pacienti byli předem informováni o účelu dotazníku a metodách výzkumu, o použití získaných dat, o času potřebném k vyplnění dotazníku, dále, že účast je dobrovolná a anonymní s možností odstoupit bez jakéhokoliv důsledku. Vše proběhlo prostřednictvím ústního informovaného souhlasu, jenž obsahoval základní informace o studii a jejím účelu, o formě a způsobu zacházení s osobními údaji a jejich ochraně v souladu s platným zákonem č. 101/2000 Sb. K ochraně osobních dat respondentů přispělo anonymizování dat a výpovědí a snaha o co největší znemožnění identifikace jednotlivých účastníků.

Respondenti dotazník budou vyplňovat při čekání na kontrolní ošetření na ambulanci. Po vyplnění respondentem přiřadí vyšetřující lékař číslo ke jménu a pak podle jména vyplní třetí část dotazníku. Následně bude dotazník vložen do obálky a vhozen do připraveného zapečetěného boxu. Bylo získáno povolení od vedení pracoviště provádět výzkum v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Vedení povolilo, aby se uvedený výzkum prováděl na tomto pracovišti, neboť splňuje etické podmínky, které jsou pro takový výzkum požadovány.

Samotný cíl výzkumu se dělil na čtyři otázky:

1. kvalita života pacientů po transplantaci

2. užívání alkoholu po transplantaci

3. získání objektivních markerů souvisejících s užíváním alkoholu u pacientů po transplantaci

4. nalezení vzájemné souvislosti jejich subjektivního postoje k alkoholu, kvality života a objektivních důkazů užívání

METODY TVORBY DAT

Zdrojem pro sběr dat je tedy individuální dotazník, který je rozdělen na tři části. První část je zaměřena na zjišťování kvality života, druhá část se týká užívání alkoholu, poslední část dotazníku zjišťuje laboratorní biochemické vyšetření, které hodnotí ošetřující lékař. Celkem tedy dotazník tvoří 27 otázek. V tomto sdělení jsme vybrali osm nejvýznamnějších z nich z hlediska stanovených výzkumných otázek.

K dotazníku byl připojen průvodní dopis s instrukcemi na jeho vyplnění. Dotazník zjišťoval základní údaje respondentů: pohlaví, dosažené vzdělání a věk. Dále, jaký byl život pacienta před transplantací a jak se mu změnil po transplantaci. Formulace otázek vycházela z dotazníku WHOQOL-BREF, který tvoří 24 položek sdružených do čtyř domén a dvou samostatných položek hodnotících celkovou kvalitu života a zdravotní stav (celkem tedy 26 položek). Dotazník WHOQOL-100 je uveden v Příručce pro uživatele české verze dotazníků kvality života Světové zdravotnické organizace (3). Výběr položek byl proveden tak, aby individuální dotazník pokrýval aspekty v oblastech fyzického zdraví, duševního zdraví, sociálních vztahů a životních podmínek kvality života.

Poté se individuální dotazník zaměřoval na míru současného užívání alkoholu. Jako základ byl použit test pro identifikaci poruch působených užíváním alkoholu Alcohol Use Disorder Identification Test (dotazník AUDIT), který vyvinula WHO (Světová zdravotnická organizace) na konci osmdesátých let 20. století (1). Použito bylo osm otázek, opět po konzultaci s pracovištěm, kde probíhal výzkum. Zbylé dvě otázky: „Utrpěl/a jste vy nebo někdo jiný úraz v důsledku Vašeho pití?“ a „Měl někdo z Vašich příbuzných nebo přátel nebo lékař výhrady kvůli Vašemu pití nebo Vám doporučoval s pitím přestat?“ byly vypuštěny.

Data zjištěna v dotazníku byla srovnána s výsledky laboratorních testů respondentů. Pomocí čtyř laboratorních hodnot se zjišťovalo u respondentů, jaká je koncentrace jaterních enzymů ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), GGT (γ-glutamyltransferáza) v séru a MCV (střední objem erytrocytu). Tyto laboratorní testy poskytují informaci o různých funkcích jater a jsou důležité pro diagnostiku jaterních chorob (8). Jejich zvýšené hodnoty v krvi poukazují na poškození jaterní tkáně a na poruchu odtoku žluči z jater. Vzhledem k tomu můžeme s určitou pravděpodobností odhadnout závažnost postižení jater. Ve většině případů se jedná o poškození jaterní tkáně nějakou toxickou látkou nebo nemocí (infekce, nádory, jiné).

Otázky byly zaměřeny na kvalitativní a kvantitativní údaje.

Dotazníky byly určeny ke sběru dat na ambulanci zmíněného pracoviště, kde je respondenti vyplňovali anonymně v čekárně. V živé kartotéce bylo evidováno celkem 178 pacientů. V uvedeném časovém období, tj. od srpna 2014 do ledna 2015, IKEM rozdal celkem 136 (100 %) dotazníků, z nichž se vrátilo 96 (71 %). Na vyplnění dotazníku byl časový limit 20 minut.

Výzkumný soubor tvořilo 96 respondentů, z toho 17 žen a 79 mužů. Věk respondentů se pohybuje v rozsahu 40–76 let. Nejmladší respondentka byla žena (40 let), nejstarší byl muž (76 let). Přehled věkového rozložení je uveden v grafu na obrázku 1. Svůj věk neuvedli tři muži.

VÝSLEDKY

Otázka číslo 1 se ptá respondentů na hodnocení kvality jejich života po transplantaci: „Co myslíte, změnil se Váš život po transplantaci jater?“

a) život je teď mnohem lepší

b) život je teď trošku lepší

c) život je stejný jako před transplantací, nic se nezměnilo

d) život je teď trošku horší

e) život je teď mnohem horší

Většina (58 respondentů) je přesvědčena, že jejich život po transplantaci mnohem lepší. Patnáct respondentů, se domnívá, že život je teď jen poněkud lepší. Jedenáct respondentů odpovědělo, že život je na stejné úrovni a nic se nezměnilo, a za mírně horší označilo život po transplantaci devět respondentů. A poslední možnost, že život je po transplantaci mnohem horší, uvedli jen tři respondenti (obr. 1).

Druhá otázka sleduje, zda se změnil celkový pocit zdraví oproti období před transplantací: „Jak byste nyní zhodnotil Váš celkový pocit zdraví oproti období, před transplantací?“

a) mnohem lépe

b) trochu lépe

c) stejně

d) trošku horší

e) mnohem horší

Zde více než polovina respondentů (64) odpověděla, že své zdraví hodnotí mnohem lépe. Trochu lépe odpovědělo devět respondentů, stejně se cítí devět respondentů. Celkový pocit svého zdraví hodnotí jedenáct respondentů jako trošku horší a jen tři jako mnohem horší.

Navazující třetí otázka zkoumá spokojenost pacientů s transplantovanými játry: „Jak celkově hodnotíte svou spokojenost s transplantovanými játry?“

a) velmi spokojen/a

b) spokojen/a

c) stejně spokojen jako nespokojen/a

d) nespokojen/a

e) velmi nespokojen/a

Oslovení respondenti vybrali z nabídnutých pěti možných odpovědí jen tři odpovědi. Velmi spokojeno s transplantovanými játry je 56 respondentů, 38 je jen spokojeno. A jen jeden dotazovaný se cítí stejně spokojen jako nespokojen. Odpovědi d) „nespokojen“ e) „velmi nespokojen“ se v dotazníkovém šetření nevyskytly.

Následující čtvrtá otázka zjišťuje schopnost soběstačnosti v péči o sebe samé: „Změnila Vám transplantace schopnost lépe se o sebe samostatně postarat (soběstačnost, mytí, oblékání)?“

a) ano, zcela jsem nezávislý

b) většinou ano

c) spíše nejsem samostatný/á

d) vůbec nejsem samostatný/á

Za zcela nezávislé se považuje většina (65 respondentů), většinou ano odpovědělo 24 respondentů. Respondenti, kteří potřebují občasnou pomoc s mytím, oblékáním a soběstačností, se označili tři. A za zcela nesamostatné a odkázané na pomoc další osoby se označili dva respondenti. I u této otázky neodpovědělo 23 respondentů (obr. 2).

Otázka číslo 5 mapovala dobu, kdy respondent požije nápoj s obsahem alkoholu: „Jak často se stává, že si dáte nápoj s obsahem alkoholu?“

a) nikdy

b) méně než jednou za měsíc

c) 2–4krát za měsíc

d) 2–3krát za týden

e) vícekrát než 4krát za týden

Většina dotazovaných (64) zaškrtla možnou odpověď „nikdy“, méně než jednou měsíčně zvolilo 14 dotázaných, jedenáct respondentů odpovědělo „2–4krát za měsíc“, „2–3krát za týden“ si dá nápoj s obsahem alkoholu pět respondentů, „víckrát než 4krát za týden“ vyplnil jeden dotazovaný, jeden dotazovaný neodpověděl.

Otázka číslo 6 zjišťovala možnost návratu k dřívějšímu návyku po požití alkoholu v posledním roce: „Stalo se v posledním roce, že po požití alkoholu jste pozoroval/ a návrat k dřívějšímu návyku?“

a) nikdy

b) méně než jednou za měsíc

c) měsíčně

d) týdně

e) denně nebo téměř denně

Naprostá většina dotazovaných (82) odpověděla, že „nikdy“, osm mužů udalo „méně než jednou za měsíc“, jeden dotazovaný zvolil „denně nebo téměř denně“. Nezodpovězeno zůstalo pět dotazníků, možnost c) měsíčně a d) týdně nezvolil žádný respondent (obr. 3).

Celkové vyhodnocení AUDITU probíhalo standardním způsobem, i když bylo pro účel tohoto výzkumu použito z původního AUDITU jen osm otázek. Výsledek z těchto otázek byl interpolován na hodnoty odpovídající dotazníku s deseti otázkami AUDIT – průměrné skóre z osmi odpovědí bylo vynásobeno deseti a výsledek následně porovnán s normami. Jednotlivé otázky AUDITU byly ohodnoceny body za získané odpovědi. Ke každé odpovědi se přiřadily body v rozsahu od 0 do 4. Všechny body se následně sečetly. Sečtením všech bodů jsme získali celkové skóre. Celkové skóre se může pohybovat od 0 do 40. Čím vyšší hodnota, tím větší problémy s pitím alkoholu. Identifikaci poruch působených užíváním alkoholu ukazuje tabulka 1. Z celkového počtu dotazovaných se naprostá většina (88 respondentů) klasifikovala jako bezproblémová, čtyři muži jsou hodnoceni jako osoby s nízkým rizikem užívání. Jeden respondent má již střední úroveň problémů – rizikové (nebezpečné) pití, jeden muž má již vysokou úroveň problémů – škodlivé pití nebo závislost. A možnou závislost naznačuje jeden respondent. U jednoho respondenta zůstala tato část dotazníku nevyplněna, není proto v následující tabulce zahrnut (tab. 1).

Data získaná dotazníkem jsme doplňovali laboratorním vyšetřením koncentrace jaterních enzymů ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), GGT (γ-glutamyltransferáza) a parametr MCV (mean corpuscular volume, střední objem erytrocytu) v krvi u všech respondentů.

Zjištěné hodnoty GGT v krvi v rozmezí menším než 1n. U 19 respondentů byly testy v rozmezí 1n – 2n. Dalších 14 respondentů vykazovalo hodnotu větší než 2n – 5n. Osm respondentů mělo hodnoty větší než 5n.

Hledaná hodnota MCV u 88 dotazovaných vykazovaly testy menší než 1n, kdy horní hranice normy = 98 fl. Zbývajících šest respondentů mělo výsledky v rozmezí 1n – 110n. Žádný respondent neměl hodnotu větší než 110.

Zjišťovaná hodnota ALT v krvi respondentů u 84 dotazovaných vykazovaly testy hodnotu ALT v krvi v rozmezí menším než 1n, přičemž horní hranice normy = 1,17 μkat/l. U osmi respondentů byly výsledky v rozmezí 1n – 2n. Další tři respondenti vykazovali hodnotu větší než 2n – 5n. Poslední jeden muž měl hodnoty větší než 5n.

Hodnota AST dopadla s výsledky poněkud příznivěji. U 83 respondentů se hodnota AST pohybovala v rozmezí menším než 1n, kdy hranice normy = 0,75 μkat/l. Jen devět dotazovaných mělo hodnoty od 1n do 2n. Pouze tři respondenti měli hranici hodnot větší než 2n – 5n. Poslední jeden muž měl hodnoty vyšší než 5n.

Hledání vzájemné souvislosti subjektivního postoje respondentů k alkoholu, kvality jejich života a objektivních důkazů užívání přineslo následující výsledky:

Všichni respondenti v průměru v převodu na AUDIT získali hodnotu 2,02, což odpovídá bezproblémovému užívání, z toho ženy získaly hodnotu 0,65 – nižší než muži – 2,31. Celkový počet respondentů ohodnotil svoji kvalitu života QOL jako průměrnou, z toho ženy směrovaly více k podprůměru a muži lehce k nadprůměru, celkově se neprokázaly signifikantní rozdíly v kvalitě života mezi muži a ženami (tab. 2).

Pro náš výzkum je statisticky zajímavá vzájemná souvislost mezi laboratorními hodnotami a testem pro identifikaci poruch působených užíváním alkoholu (AUDIT). Hodnota korelačního koeficientu r = 0,240, 0,215, 0,642 a 0,620 a hladina signifikance p ≤ 0,05, tzn., že s rostoucími laboratorními hodnotami jaterních testů významně roste i indikátor rizikového pití. Neprokázala se žádná souvislost s dobou po transplantaci a dobou čekání na transplantaci. Získané výsledky byly převedeny do tabulek a grafů a doplněny o výpočty součinové korelace pomocí Pearsonova koeficientu, který měří statistickou závislost u lineárních dat.

Tento korelační koeficient je velmi ovlivněn odlehlými hodnotami a vypočítá se pomocí směrodatných odchylek obou proměnných a jejich míry vzájemné vazby mezi veličinami (kovariance). Hodnoty blízké nule u tohoto korelačního koeficientu naznačují, že pořadí jsou náhodně zpřeházená, a mezi sledovanými veličinami tedy není závislost.

DISKUZE

Hlavním cílem léčby pacienta ve zdravotnických zařízeních je léčba organického onemocnění. Do pozadí ustupuje skutečnost, že pacient přichází s vlastním očekáváním změny kvality života. Míra očekávání změny bývá u nemocného mnohdy výrazně vyšší, než můžeme rozumně očekávat. Nastává pak rozdíl mezi očekávanou a dosaženou změnou ohledně kvality života, což ovlivňuje to, jak je nemocný spokojen se svou léčbou. Lékaři často neumějí rozpoznat skrytou část pacientova přání, které pak mnohdy vede k zásadním obtížím při řešení konfliktů vyplývajících z duševní nespokojenosti s výsledky léčby. Samotní pacienti si mnohdy neuvědomují, že souvislost mezi výsledkem léčby a změnou kvality života není tak bezprostřední, jak by se mohlo zdát. Nezbytnou součástí léčby by měla být zvýšená pozornost k očekávání pacientů. Takové neporozumění povaze pacientova očekávání znemožňuje nabídnout mu pak takovou péči, jaká by mohla lépe splnit jeho představy. Neznamená to však, že odmítneme zákrok, který si pacient přeje, protože může být zcela na místě. Lékař by měl umět pacientovi vysvětlit limity, které zákrok přináší, a na základě toho doporučit pacientovi další část léčby (10).

V první výzkumné otázce jsme zjišťovali, zda došlo ke změně v životě pacienta po provedené transplantaci. Dalo by se očekávat, že nějaké změny musely nastat, protože před vlastní transplantací jich pacient prodělal více než dost (v souvislosti se základním onemocněním, jeho stadiem apod.), a to spíše k horšímu. U našich respondentů jsme se setkali s kladnou odpovědí. Z uvedených výsledků plyne, že většina pacientů po transplantaci hodnotila své zdraví jako lepší než před operací, byla spokojena s podporou rodiny a zázemí a zlepšila se i jejich psychická výkonnost. Toto zjištění bylo pro nás poměrně zajímavé, protože psychika nemocného zažívá před transplantací velký tlak a jistě způsobuje pacientovi i velký stres. Domníváme se, že lepší psychická kondice těchto respondentů zajisté souvisí nejen s otázkou týkající se rodinného zázemí a postoje rodiny k okolnostem léčby, ale i se splněním očekávání pacientů. U tohoto vzorku pacientů se zřejmě očekávání a naděje potvrdily, proto se cítí dobře po psychické stránce. To by přibližně potvrzovala i studie Bravaty, kde zjistili, že podle HRQL 3576 pacientů byla před transplantací jater narušena psychika a po zavedení transplantátu v této oblasti došlo k menšímu zlepšení (2).

Pokud jde o negativní psychické pocity, jako jsou strach, beznaděj, úzkost a deprese, většina pacientů netrpěla žádným z nich, byla spokojena s transplantovanými játry a hodnotila svůj život jako smysluplný.

Pokud jde o vztah mezi věkem a kvalitou života, Pearsonova korelační analýza prokázala mírnou signifikantní závislost mezi věkem pacientů a kvalitou jejich života. To zjišťuje i Younosse ve své studii, totiž že starší věk má slabý negativní vliv na fyzické zdraví pacientů s chronickým jaterním onemocněním (19). K podobným výsledkům došla ve své práci, prováděné v letech 2001–2002 u 131 litevských pacientů s jaterní cirhózou Sumskiene (15). Sobhonslidsuka ve svých výsledcích prezentuje snížení kvality života u starších pacientů s jaterním postižením (14).

Po vyhodnocení všech otázek jsme došli k závěru, že transplantace jater se jeví jako zákrok, který jednoznačně přispívá k lepší kvalitě života. Celkovou prospěšnost transplantace jater lze vyvodit také z toho, že respondenti odpovídali celkově nad očekávání pozitivně. Obdobné výsledky měl i výzkum Dudleyho et al. U souboru 13 pacientů v průměrném věku 51 let (44–61 let) v období 3–7 let po transplantaci jater zjistili, že tito pacienti i přes přechodné zdravotní problémy jsou se svým životem spokojeni a kvalitu svého života hodnotí jako dobrou (4). Je vidět, že jednotlivé dimenze kvality života (fyzická, psychická a sociální) spolu úzce souvisejí. To je zřejmé již z dob dávno minulých. Trachtová v této souvislosti například uvádí, že člověk je bytostí bio-psycho-sociální a je nutné jej takto chápat jako jeden celek (16).

Druhá výzkumná otázka zjišťovala, jaký je postoj a chování pacientů ambulantně se léčících po transplantaci, jejich myšlení a cítění, co deklarují k užívání alkoholu. Šetření se snažilo zmapovat a tím odpovědět i na položenou výzkumnou otázku, jaký je postoj pacientů ambulantně se léčících po transplantaci k užívání alkoholu. V tomto výzkumném šetření bylo pracováno s druhou částí dotazníku. Z celkového počtu dotazovaných se naprostá většina klasifikovala jako bezproblémová. I když není třeba žádné intervence, je poučení o alkoholu pro tyto respondenty vhodné z několika důvodů: Přispívá k obecné informovanosti o rizicích spojených s alkoholem a působí preventivně, může být účinné u osob, které při vyplňování testu zmenšily rozsah své konzumace. Tento dotazník však není diagnostickým nástrojem a neopravňuje k závěru o formálním stanovení diagnózy závislosti na alkoholu, k tomu je nutné další diagnostické hodnocení.

Tento výzkum sledoval omezený výběr dalších možných otázek, tato doporučení by měla být považována za předběžná. Byla by žádoucí podrobnější klinická vyšetření, která by umožnila posouzení zdravotního stavu jedince, jeho rodinné anamnézy vztahující se k vztahu k alkoholu a vyhodnotit věrohodnost odpovědí na položené otázky. To by usnadnilo pochopení situace, kdy celkové skóre v AUDITU nemusí představovat skutečnou úroveň rizika, pokud relativně nízké množství požitého alkoholu maskuje skutečnou závislost.

Cílem třetí výzkumné otázky bylo získat objektivní markery související s užíváním alkoholu u pacientů po transplantaci. Pomocí posledních čtyř laboratorních markerů se zjišťovalo u respondentů, jaká je koncentrace jaterních enzymů ALT (alaninaminotransferáza), AST (aspartátaminotransferáza), GGT (γ-glutamyltransferáza) a parametr MCV v séru. Jejich zvýšené hodnoty mohou v krvi poukazovat na poškození jaterní tkáně a na poruchu odtoku žluči z jater. Vzhledem k tomu můžeme s určitou pravděpodobností odhadnout, do jaké míry jsou játra závažně poškozená. Ve většině případů se jedná o poškození jaterní tkáně nějakou toxickou látkou nebo nějakou nemocí (infekce, nádory, jiné).

Poslední výzkumná otázka hledala vzájemné souvislosti subjektivního postoje respondentů k alkoholu, kvality jejich života a objektivních důkazů užívání. Dotazník, který byl použit pro účely této práce, musel být zkrácen a upraven vzhledem k požadavkům pracoviště. Stejně tak byl zkrácen i AUDIT ohledně užívání alkoholu po úspěšné transplantaci jater. Vzhledem k těmto skutečnostem nemohla být zajištěna dostatečná spolehlivost a výpovědní hodnota výzkumného souboru. Robert Plitzmann provedl mezi lety 1989–2002 retrospektivní analýzu u 300 pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater s ohledem na opakující se konzumace alkoholu (11). Sledování trvalo 89 měsíců. Hodnotila se konzumace alkoholu, přežití a příčiny úmrtí. Dále věk, pohlaví, trvání předtransplantační střízlivosti, sociální podpory, přítomnost dětí. Výsledky psychosomatické evaluace byly analyzovány z hlediska jejich dopadu na opakující se konzumaci alkoholu po transplantaci jater. Pití různého stupně bylo pozorováno u 19 % pacientů. Se zvýšeným rizikem recidivy konzumace alkoholu byla spojena předtransplantační střízlivost kratší než 6 měsíců. Opakující se alkoholické onemocnění jater tvořilo drtivou většinu úmrtí u pacientů, kteří pokračovali v konzumaci alkoholu, zatímco zhoubné nádory, infekce a kardiovaskulární onemocnění bylo nejčastější příčinou úmrtí mezi abstinujícími pacienty. Závěrem lze říci, že konzumace alkoholu u pacientů po transplantaci jater vede k předčasnému úmrtí. Analýza rizikových faktorů by mohla pomoci v identifikaci pacientů s vysokým rizikem recidivy zneužívání alkoholu po transplantaci jater.

ZÁVĚR

Úspěšná transplantace vede ke zlepšení kvality života. Po její absolvování musí pacient po celý zbytek života dodržovat jistá nezbytná omezení – zejména trvale užívat imunosupresivní léky a docházet na pravidelné návštěvy a kontroly na specializovaných lékařských pracovištích. Z dotazníkového šetření je patrné, že i přes tato omezení hodnotí většina pacientů kvalitu života jako velmi dobrou.

Získaná data ukazují subjektivní pocity dotazovaných. Každý z nich hodnotil kvalitu svého života odlišným způsobem a toto hodnocení bylo ovlivněno tělesnými, duševními a sociálními faktory. Vzorek zkoumaných pacientů ukazuje, že transplantace jater se týká především skupiny pacientů středního a staršího věku. Vývoj společnosti předpokládá prodloužení délky aktivního života i vyšší technologickou vyspělost. To vyžaduje kvalitnější zdravotní péči odpovídajícím nejnovějším poznatkům medicíny. Pro takovou péči je tento výzkum přínosný.

Střet zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

Mgr. Magdalena Česneková

Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN

Kateřinská 32, 120 00 Praha 2

e-mail: magdalena.cesnekova@lf1.cuni.cz