Implementace point-of-care ultrazvukového vyšetření v primární péči v České republice

Overview

Východisko. Point-of-Care ultrasonografie (POCUS) je metoda definována jako cílené ultrasonografické vyšetření pacienta s akutním symptomem nebo syndromem, prováděné a interpretované ošetřujícím zdravotníkem na místě, kde se právě pacient nachází, a s cílem zodpovědět specifickou diagnostickou, anebo terapeutickou otázku nebo usnadnit terapeutickou proceduru. V poslední době je v Evropě patrný trend implementace POCUS do řady specializačních oborů včetně primární péče. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP několik let sleduje využívání POCUS všeobecnými praktickými lékaři v řadě evropských zemí.

Cíl a metody. V srpnu 2020 pověřil výbor Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP svou Pracovní skupinu pro UZ v primární péči zahájením projektu POCUS iGP – POCUS Implementation in General Practice. Cílem je implementace POCUS do rutinní praxe všeobecných praktických lékařů, což představuje zabezpečení přístrojového vybavení, vytvoření a zajištění vzdělávacích kurzů, konsenzuální vytvoření curricula požadovaných dovedností, zabezpečení mechanismů kontroly kvality, získání vědeckých důkazů o spolehlivosti POCUS v rukou všeobecných praktických lékařů a konečně vytvoření finálních kompetenčních a úhradových pravidel. Vzdělávacím partnerem se stal Institut postgraduálního vzdělávání – Výukové pracoviště pro ultrazvukové metody v anesteziologii, intenzivní a urgentní medicíně. Součástí jsou v tuto chvíli tři klinické studie – 1. POCUS iGP 1: Spolehlivost point-of-care ultrazvukového vyšetření v primární péči prováděné praktickým lékařem. 2. Klinická studie POCUS iGP 3: Spokojenost pacientů s point-of-care ultrazvukovým vyšetřením v primární péči prováděné praktickým lékařem. 3. POCUS iGP4: Využití Point-of-Care ultrazvukového vyšetření v primární péči.

Závěr. Současný mezinárodní trend v primární péči orientované na pacienta a narůstající kompetence všeobecných praktických lékařů zdůrazňuje potřebu implementovat do ambulantních praxí stále nové Point-of-Care diagnostické metody. Jednou z nich je Point-of-Care ultrasonografie. Publikované údaje z našeho oboru a z příbuzných oborů ukazují, že lékaři neradiologové a velmi pravděpodobně i všeobecní praktičtí lékaři jsou schopni po relativně krátkém nácviku samostatně provádět POCUS vyšetření s vysokou spolehlivostí.

Klíčová slova:

ultrasonografie – POCUS – point-of-care – všeobecný praktický lékař – primární péče

ÚVOD

Point-of-Care ultrasonografie (POCUS) je metoda definovaná jako cílené ultrasonografické vyšetření pacienta s akutním symptomem nebo syndromem prováděné a interpretované ošetřujícím zdravotníkem na místě, kde se právě pacient nachází, a s cílem zodpovědět specifickou diagnostickou anebo terapeutickou otázku nebo usnadnit terapeutickou proceduru (1, 12). Typicky je toto vyšetření prováděno neradiologem. POCUS není náhradou za obecné ultrasonografické vyšetření sonografistou, také není tzv. bedside ultrazvukovým vyšetřením, které provádí např. intenzivista u pacienta na lůžku, a nenahrazuje ani vyšetření ve specializované ambulanci (např. gynekologické, urologické). V poslední době je v Evropě patrný trend implementace POCUS do řady specializačních oborů, včetně primární péče (1, 3, 5–7, 10, 13, 16, 18). Řada lékařských fakult ve světě již zařadila tuto metodu do pregraduální výuky studentů medicíny (4, 11, 14, 17, 19). Metoda je také prováděná praktickými lékaři a má reálný vliv na jejich rozhodování. Vede k rychlejšímu a přesnějšímu stanovení diagnózy, rychlejšímu a přesnějšímu nastavení terapie, zlepšuje časovou i místní dostupnost ultrazvukového vyšetření (1, 3). Ze zkušeností v našich ordinacích přinesl POCUS v průběhu pandemie COVID-19 výraznou změnu v možnostech diagnostiky i léčby této nemoci. V některých zemích již byly sestaveny specifické vzdělávací curricula pro obor všeobecné praktické lékařství (2, 15).

Proto byla zájemci o metodu POCUS v České republice vytvořena pracovní skupina POCUS iGP (Point- of-Care Ultrasound Implementation in General Practice), která vyvíjí a bude vyvíjet úsilí k implementaci této metody do všeobecného praktického lékařství. V tomto článku jsou shrnuty základní principy a aktivity.

PROCES IMPLEMENTACE POCUS

Implementace POCUS do rutinní praxe je v jakémkoliv oboru významná událost, která vyžaduje společné a dlouhodobé, několikaleté úsilí zájemců o tuto diagnostickou metodu. Je třeba zdůraznit, že se jedná a bude jednat o metodu fakultativní. Na začátku cesty je altruistický entuziasmus části odborné komunity, na konci funkční licence nebo vzdělávací kurz garantovaný státem a zdravotními pojišťovnami akceptované finanční plnění POCUS vyšetření. Jednotlivé kroky k tomuto cíli musí obsahovat zabezpečení přístrojového vybavení, vytvoření a zajištění vzdělávacích kurzů, konsenzuální vytvoření curricula požadovaných dovedností, zabezpečení mechanismů kontroly kvality, získání vědeckých důkazů o spolehlivosti POCUS v rukou všeobecných praktických lékařů a konečně vytvoření finálních kompetenčních a úhradových pravidel.

Naše pracovní skupina POCUS iGP se inspiruje podobnou cestou, kterou v minulých letech prodělal obor urgentní medicíny. V tuto chvíli si její členové i řada dalších lékařů pořídila nebo pořizuje ultrasonografický přístroj, probíhají úvodní školení a byly zahájeny první vědecké projekty. Probíhají přípravné práce na tvorbě curricula.

Rádi bychom za celou skupinu POCUS iGP zdůraznili, že budované know-how je k dispozici pro všechny zájemce o tuto metodu a zástupci skupiny jsou k dispozici pro jakékoliv dotazy i pomoc při používání této metody.

POPIS SPOLUPRÁCE

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP již několik let sleduje podrobně postupný rozvoj POCUS v ordinacích všeobecných praktických lékařů napříč Evropou (např. Dánsko, Holandsko, Německo, Polsko). V srpnu 2020 pověřil výbor společnosti svou Pracovní skupinu pro UZ v primární péči zahájením projektu POCUS iGP – POCUS Implementation in General Practice. Cílem projektu je zmapování současné situace v používání POCUS v ordinacích VPL v České republice, definování rozsahu prováděných vyšetření v ordinacích primární péče, definování vzdělávacího curricula, založení vzdělávací školy pro VPL, zahájení jednání se zdravotními pojišťovnami o úhradě výkonů a v neposlední řadě podpora VPL při zavádění POCUS do jejich ordinací.

Akademickým partnerem projektu se stal Ústav preventivního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Vzdělávacím partnerem Institut postgraduálního vzdělávání – Výukové pracoviště pro ultrazvukové metody v anesteziologii, intenzivní a urgentní medicíně. Z výběrového řízení v září 2020 vzešel technický partner společnost GE Healthcare.

Výzva k účasti VPL z celé ČR proběhla prostřednictvím časopisu Practicus (Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP) v říjnu 2020, zájemci následně byli osloveni dotazníkem k upřesnění kontaktních informací, charakteristiky jejich praxe, zkušeností s ultrasonografií. Selekce účastníků byla cílená na maximální variabilitu v těchto charakteristikách: věk, pohlaví, délka praxe v oboru VPL, zkušenost a délka praxe s ultrasonografií, lokalita v rámci ČR, venkov – město, organizační struktura praxe.

KLINICKÁ STUDIE POCUS IGP 1

Klinická studie POCUS iGP 1: Spolehlivost point-of-care ultrazvukového vyšetření v primární péči prováděné praktickým lékařem je první z řady klinických studií projektu POCUS iGP. Jejím cílem je přinést důkaz, že POCUS vyšetření v některých indikacích prováděné praktickým lékařem ve své ambulanci má dostatečnou spolehlivost ve srovnání s expertním zobrazovacím vyšetřením. Podobné důkazy zatím nemáme v plné míře k dispozici ani v mezinárodním kontextu, nicméně důkazy z jiných neradiologických oborů svědčí pro velký potenciál metody. Výsledná spolehlivost POCUS záleží na mnoha faktorech, jako jsou organizace zdravotnického systému v dané zemi, případná tradice v používání POCUS praktickými lékaři, možnost inkorporace POCUS do aktuálních klinických rozhodovacích algoritmů v kontrastu s časovými možnostmi apod. Proto jsou mezinárodní zkušenosti, i kdyby byly k dispozici, do značné míry nepřenosné.

Klinická studie POCUS iGP 1 je prospektivní observační validační klinická studie, která byla schválena multicentrickou etickou komisí a je registrovaná na serveru clinicaltrials.org pod kódem NCT04905719. Podmínkou pro zařazení do klinické studie je podpis informovaného souhlasu. Podstatou klinické studie je, že pacienti s předem definovanými symptomy budou požádáni o souhlas se zařazením do klinické studie a zařazující praktický lékař provede předem definovaný typ POCUS vyšetření, který je relevantní k daným symptomům. Následně pacient podstoupí expertní zobrazovací vyšetření v rámci rutinní péče. Spolehlivost POCUS vyšetření bude kalkulovaná porovnáním s tímto expertním vyšetřením a také následnou expertní analýzou obrazové dokumentace z POCUS vyšetření. Do klinické studie budou zařazováni pacienti s bolestí v pravém horním kvadrantu břicha, ti podstoupí vyšetření žlučníku k diagnostice cholecystolitiázy; pacienti s dušností, ti podstoupí vyšetření pleury a plic k posouzení přítomnosti A profilu, B profilu a pleurálního výpotku a pacienti s podezřením na hlubokou žilní trombózu dolních končetin, kteří podstoupí dvojmístnou kompresní ultrasonografii dolních končetin.

Všichni investigátoři absolvovali vzdělávací kurz POCUS cílený na vyšetření v rámci klinické studie. Časový harmonogram studie počítá s dokončením náběru pacientů do konce roku 2021 a s publikací výsledků v roce 2022.

Jedná se o úvodní výzkumný projekt, po kterém budou následovat další klinické studie.

KLINICKÁ STUDIE POCUS IGP 3

Klinická studie POCUS iGP 3: Spokojenost pacientů s Point-of-care ultrazvukovým vyšetřením v primární péči prováděné praktickým lékařem. Cílem studie je zhodnocení vnímání nové diagnostické metody v primární péči z pohledu pacienta. Implementace praktickým lékařem prováděné POCUS do procesu ambulantní primární péče může potenciálně zvýšit diagnostickou jistotu a urychlit diagnostiku některých onemocnění. Nemáme však k dispozici data o spokojenosti pacientů s POCUS prováděné praktickými lékaři v diagnostice těchto onemocnění.

Pacientům s podezřením na přítomnost cholecystolitiázy, pleurálního výpotku s dušností, alveolo-intersticiálního syndromu, hluboké žilní trombózy je předložen po provedení POCUS VPL dotazník spokojenosti.

KLINICKÁ STUDIE POCUS IGP4

POCUS iGP4: Využití Point-of-Care ultrazvukového vyšetření v primární péči. Cílem studie je zhodnocení motivačních faktorů VPL pro použití ultrasonografie, způsobu využití ultrasonografie v primární péči, vlivu POCUS na diagnostický proces, vlivu POCUS na léčbu pacienta a směřování v rámci systému zdravotní péče, vlivu ultrasonografie na průběh vlastní konzultace lékaře s pacientem, organizačních změn v rámci praxe. V neposlední řadě pak zjištění rozsahu a obsahu prováděného ultrasonografického vyšetření v ordinacích primární péče.

S respondenty bude realizován dotazníkový průzkum s cílem získat hlubokou znalost o zkušenostech jednotlivých všeobecných praktických lékařů s použitím POCUS v jejich praxích po šestiměsíční zkušenosti s POCUS. Dotazníkový průzkum bude veden podle ověřené struktury. Všechny rozhovory budou vedeny osobně nebo online videokonferencí. Rozhovory budou nahrávány, přepisovány a analyzovány supervizorem, kterým bude lékař s dlouholetou praxí ve všeobecném praktickém lékařství a s praxí ve využívání ultrasonografie v primární péči.

Získaná data budou zpracována systémem textové kondenzace (8, 9), která sestává ze čtyř kroků: 1. celkový dojem – identifikace předběžných témat, 2. identifikace a třídění výrazných témat, 3. kondenzace a 4. závěrečná syntéza.

ZÁVĚR

Současný mezinárodní trend v primární péči orientované na pacienta a narůstající kompetence všeobecných praktických lékařů zdůrazňuje potřebu implementovat do ambulantních praxí stále nové Point-of-Care diagnostické metody. Jednou z nich je Point-of-Care ultrasonografie. Publikované údaje z našeho oboru a z příbuzných oborů ukazují, že lékaři neradiologové a velmi pravděpodobně i praktičtí lékaři jsou schopni po relativně krátkém nácviku samostatně provádět POCUS vyšetření s vysokou spolehlivostí. Implementace POCUS může vést ke zvýšení efektivity i bezpečnosti primární péče a v konečném důsledku může dokonce snížit náklady na poskytovanou péči. Výhody dostupnosti POCUS podle zkušenosti autorů velmi zřetelně ukázala i pandemie COVID-19. Proto bude pracovní skupina POCUS iGP v příštích měsících a letech vyvíjet maximální úsilí, aby vytvořila a podporovala vědecké, medicínské, kompetenční, vzdělávací i technické zázemí pro implementaci POCUS do všeobecného praktického lékařství a nabízí podporu a spolupráci všem dalším kolegům se zájmem o tuto metodu.

Na tomto místě bychom chtěli poděkovat společnosti GE Healthcare za technickou a odbornou podporu v průběhu projektu.

Konflikt zájmů: Technickým partnerem projektu je společnost GE Healthcare, jež byla ke spolupráci vybrána na základě výběrového řízení (září 2020, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP).

adresa pro korespondenci:

MUDr. David Halata

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

Sokolská 490/31, 120 00 Praha 2

e-mail: halatad@gmail.com