Algoritmus diferenciální diagnostiky urologických symptomů v primární péči

Overview

Úvod: Článek popisuje vznik algoritmu pro základní diferenciální diagnostiku urologických symptomů při vyšetření pacienta v primární péči.

Metodika: Algoritmus vznikal formou akčního výzkumu a modifikované Delphi metody.

Výsledky: Postup může být využit všemi zdravotnickými pracovníky v primární péči, tedy jak všeobecnými sestrami, zdravotnickými záchranáři, tak praktickými lékaři. Tento algoritmus je znázorněním základního diagnostického procesu a nemůže být aplikován na 100 % pacientů.

Závěr: Algoritmus může být užitečným diagnostickým nástrojem pro zdravotnické pracovníky s menšími zkušenostmi s touto problematikou.

ÚVOD

Diferenciální diagnostika urologických symptomů zahrnuje poměrně velké množství stavů s různými projevy a různou urgencí. V primární péči se praktičtí lékaři, posádky zdravotnických záchranných služeb nebo zdravotničtí pracovníci na urgentních příjmech, ale i v domácí péči setkávají více či méně se všemi. Některé sami diagnostikují a léčí, jiné předávají do péče na specializovaná pracoviště nebo do odborných ambulancí. Do výčtu takových diagnóz patří: infekce močových cest (konkrétně uretritida, cystitida a pyelonefritida), prostatitida, sepse, urolitiáza, renální kolika, retence moči, tamponáda močového měchýře, benigní hyperplazie prostaty (BHP), hyperaktivní močový měchýř (z anglického Overactive Bladder – OAB), symptomy spojené s poruchou dolních močových cest (z anglického Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS), nádorová onemocnění a renální selhání. Mimo onemocnění stojí úrazy, které lze dělit na tupá a penetrující poranění, kdy z urologického hlediska je symptomem poranění míchy priapismus.

Ze statistik vyplývá, že 60 % mužů ve věku 60 let má jistý stupeň LUTS. Závažný stupeň má 13 % mužů ve věku 40–49 let a více než 28 % nad 70 let (1, 2). Symptomy LUTS je možné schematicky klasifikovat do tří skupin: mikční symptomy (např. zadržení a přerušované močení, slabý proud moči, rozstřikování moči), jímací symptomy, které souvisejí s hyperaktivitou močového měchýře (nykturie, urgence, frekvence a inkontinence) a postmikční symptomy (např. postmikční dribbling nebo pocit nedokonalého vyprázdnění měchýře). Asi 24 % mužů má jímací i mikční a postmikční symptomy, až 12 % mužů mívá pouze mikční a 9 % pouze jímací příznaky, asi 10 % pacientů trpí kombinací mikčních a jímacích příznaků (3). LUTS u mužů vykazuje multifaktoriální etiologii, souvisí s chorobami postihujícími prostatu (BHP – benigní prostatická obstrukce) i močový měchýř (OAB – symptomy u kardiovaskulárních či endokrinních chorob, idiopatická hyperaktivita detruzoru) (4).

Kognitivní pomůcky – algoritmy, kontrolní listy, apod. – zvyšují bezpečnost poskytované péče, přičemž nenahrazují odbornost členů týmu, ale jsou důležitou pomůckou multidisciplinárních týmů (5–9).

Zdravotničtí pracovníci jsou využívání takových pomůcek většinou naklonění, pokud se zaměřují na usnadnění klinického úsudku, komunikaci v týmu a jsou uzpůsobeny lokálním podmínkám (10, 11). Kognitivní pomůcky zároveň vedou k zapamatování správného postupu (12).

METODIKA

Tvorba algoritmu probíhala formou akčního výzkumu a modifikované Delphi metody. Cílem bylo získat a upravit nástroj vhodný pro zjednodušení diferenciální diagnostické rozvahy u pacientů s urologickými obtížemi v primární péči (obr. 1).

Delphi metoda je technika využití subjektivních názorů skupiny lidí za účelem nalezení společného konsenzu ohledně přítomnosti nebo budoucnosti (13). Modifikovaná Delphi metoda spočívá v zapojení skupiny odborníků do procesu akčního výzkumu.

VÝSLEDKY

V prvním kole provedli autoři soupis všech stavů, které se v primární péči, tedy především v ordinacích praktických lékařů, domácí péči nebo na zdravotnických záchranných službách, vyskytují nejčastěji (n = 17). Vycházeli přitom z vlastních zkušeností. K jednotlivým stavům následně přiřadili symptomy (n = 15) fyzikálního a anamnestického vyšetření.

Ve druhém kole vybrali autoři ty příznaky, které mohou být použity jako vylučovací v rámci algoritmu (n = 12).

Ve třetím kole vytvořili grafickou podobu rozhodovacího procesu v rámci diferenciální diagnostiky. Při tvorbě algoritmu byly dvě diagnózy vypuštěny (erektilní dysfunkce a OAB), protože je diagnosticky v prvním případě zřejmá (ačkoliv se její příčiny různí) a ve druhém zařazena do širší skupiny LUTS. V případě erektilní dysfunkce se navíc nejedná o typicky urologické obtíže. Rovněž byly ve třetím kole upraveny a sloučeny některé trajektorie, aby reflektovaly i méně časté projevy daných onemocnění.

DISKUZE

Základní diagnostickou rozvahou postupu je rozdělení na traumatické a netraumatické stavy. Traumata močového ústrojí jsou dále dělena např. na penetrující a tupá, což může být vnímáno jako nejobecnější dělení dle mechanismu úrazu. Traumata je také možné dělit dle jednotlivých orgánů na poranění ledvin, močového měchýře, případně močovodů či pohlavních orgánů. Roli v diagnostice traumatu hraje i urgentní ultrasonografie (především hepatorenálního a splenorenálního prostoru a močového měchýře) (14). U traumatického pacienta může být z urologického hlediska prvním spatřeným symptomem priapismus, který je známkou poranění míchy. Priapismus však může vznikat i z jiných příčin, avšak v případě traumatu se jedná o známku závažného poranění.

Ačkoliv některá urologická onemocnění mohou způsobit vegetativní reakci (nauzeu, zvracení apod.), nevyvolávají samy o sobě poruchy vědomí. Poruchy vědomí (kvantitativní i kvalitativní) se objevují v souvislosti s vysokými horečkami a sepsí, případně s pokročilou fází renálního selhání.

Dalším rozhodovacím krokem je, zda se tvoří moč. Anurie je obvykle spojena s renálním selháním. Stavy, které jsou spojeny s nemožností močit (při zachování tvorby moči), jsou spojeny jednak se zavedeným permanentním močovým katétrem (např. při jeho obstrukci nebo dislokaci) nebo je k bližšímu určení potřeba ultrasonografické vyšetření (i v režimu urgentního sonografického vyšetření). Díky sonografii je možné identifikovat dilataci dutého močového systému při renální kolice, tamponádu močového měchýře, benigní hyperplazii prostaty nebo novotvar blokující odtok moči. Ve všech případech je řešení v rukách urologů.

Při zachovaném odtoku moči je dalším rozhodovacím krokem přítomnost polakisurie, která se objevuje společně s nykturií u symptomů spojených s poruchou dolních močových cest (LUTS), které mohou mít také noční polyurii. Dále se může a nemusí objevovat u zánětů či urolitiázy. Samotná polakisurie bez nykturie je přítomna u poruch dolních močových cest.

Febrilie svědčí pro pyelonefritidu nebo prostatitidu, kdy rozhodovacím krokem mezi oběma stavy je pozitivita Israeliho hmatu (bimanuální palpace ledviny), která svědčí o postižení ledviny.

Dysurie svědčí pro zánět jak v podobě uretritidy, tak cystitidy, která je však častější u žen, nebo prostatitidy. Pokud dysurie není přítomna, ale je pozitivní Israeliho hmat, pravděpodobně se jedná o renální koliku nebo litiázu, zatímco potíže urologického charakteru bez pozitivity obojího svědčí nejspíše pro LUTS nebo prostatismus.

Z tabulky 1 je patrné, že některé symptomy se u určitých diagnóz objevit mohou a nemusí. Každý pacient udává příznaky subjektivně, a to je hlavní limitací tohoto algoritmu. Téměř žádný postup není v medicíně, natož v medicíně prvního kontaktu, kde jsou omezené lidské a materiální zdroje, včetně těch diagnostických, univerzálně použitelný, a to platí i pro tento postup.

ZÁVĚR

Algoritmus diferenciální diagnostiky urologických obtíží v primární péči představuje jednoduchou pomůcku pro usnadnění diagnostiky urologických obtíží. Použitelný je všemi zdravotnickými pracovníky primární péče od všeobecných sester, přes zdravotnické záchranáře až po praktické lékaře. Ačkoliv nelze diferenciální diagnostiku popsat tak, aby byla použitelná pro 100 % pacientů, může být algoritmus užitečným diagnostickým nástrojem pro zdravotnické pracovníky s menšími zkušenostmi s touto problematikou.

Autoři děkují MUDr. Liboru Zámečníkovi, Ph.D., FEBU, FECSM, MBA za odbornou revizi algoritmu a Bc. Jiřímu Stašovi za grafickou úpravu.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

PhDr. Mgr. David Peřan, MBA

Vzdělávací a výcvikové středisko

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

Korunní 98, 100 00 Praha 10

e-mail: david.peran@zzshmp.cz