Diagnostika a léčba pacientů s viscerální ischemií

Overview

Jako viscerální ischemie je označován stav způsobený poškozením tepenného systému ve splanchnické oblasti, vedoucí k ischemii orgánů v dutině břišní. Jedná se o poměrně vzácné onemocnění, které však může mít pro pacienta fatální následky. Viscerální ischemie se vyskytuje ve dvou formách: akutní viscerální ischemie patřící mezi náhlé příhody břišní (také označovaná jako cévní ileus) a chronická viscerální ischemie jako následek aterosklerotického procesu postihujícího břišní aortu a její větve. Obě nemocnění jsou charakterizována bolestmi břicha ať už náhle vzniklými s katastrofickým průběhem, nebo bolesti vznikající postupně spojené s poruchou příjmu potravy a výrazným váhovým úbytkem. Diferenciální diagnostika obou stavů pouze na základě klinického vyšetření je často obtížná, což může snadno vést k záměně s jinou příčinou bolestí břicha a zdržení nutného revaskularizačního zákroku. Ultrazvukové vyšetření má nižší senzitivitu a pro spolehlivé stanovení správné diagnózy je třeba provedení kontrastního angiografického vyšetření. V případě akutní ischemie je pacient v přímém ohrožení života z důvodu střevní nekrózy (s mortalitou 60–100 %) a vyžaduje urgentní chirurgické řešení ve formě trombektomie nebo bypassové operace, ve většině případů spojené s resekcí nekrotického úseku střeva. V případě chronické ischemie je v popředí symptomatologie bolest břicha navazující po příjmu potravy a váhový úbytek. Po stanovení správné diagnózy je metodou volby endovaskulární intervence v podobě angioplastiky nebo implantace stentu, v případě výraznějšího postižení přichází v úvahu opět chirurgické řešení v podobě bypassu nebo cévní plastiky. Obě metody mají srovnatelné výsledky, co se týče odstranění obtíží a bolestí, operační zákroky jsou zatíženy vyšším procentem komplikací, ale mají lepší dlouhodobou průchodnost. Vzhledem k vysoké závažnosti tohoto onemocnění bychom na možnost postižení viscerálních tepen neměli zapomínat v žádném případě jak akutních, tak chronických bolestí břicha.

Klíčová slova:

viscerální ischemie – mezenteriální ischemie – diagnostika bolestí břicha – střevní infarkt – cévní ileus

ÚVOD

Viscerální (také mezenteriální nebo střevní) ischemie patří mezi méně častá onemocnění cévního systému díky anatomickým poměrům ve viscerálním řečišti s bohatou kolateralizací mezi truncus coeliacus, a. mesenterica superior a a. mesenterica inferior (1), avšak vzhledem k vysoké mortalitě i morbiditě tohoto onemocnění by na něj mělo být vždy pomýšleno v rámci diferenciální diagnostiky bolestí břicha a při nezamýšleném úbytku váhy pacienta. Viscerální ischemie se vyskytuje ve dvou základních formách: akutní viscerální ischemie a chronická viscerální ischemie. Obě tato onemocnění výrazně ohrožují zdraví i života pacienta, i když se v základní etiologii i symptomatologii výrazně liší (2). Chronická viscerální ischemie je dlouhodobý proces vznikající na podkladě aterosklerotické stenózy nebo okluze dvou a více viscerálních tepen. Incidence akutní viscerální ischemie je pět případů na 100 000 obyvatel za rok, u chronické ischemie je prevalence nižší s jedním případem na 100 000 obyvatel za rok (3), naprostá většina pacientů je starší 60 let. V případě chronické ischemie je vyšší prevalence u žen (na rozdíl od většiny ostatních kardiovaskulárních onemocnění). I když je prevalence obou druhů tohoto onemocnění nízká, jejich závažnost je vyjádřena vysokou mortalitou a morbiditou (u akutní ischemie je mortalita i při plné léčbě 60–100%) (4).

AKUTNÍ VISCERÁLNÍ ISCHEMIE

Akutní viscerální ischemie patří mezi nejtěžší náhlé příhody břišní s velmi vysokou mortalitou i navzdory urgentně provedené revaskularizační intervenci. První případ akutní mezenteriální ischemie byl popsán v roce 1895 (2). Podkladem akutní viscerální ischemie je nejčastěji embolizace (50 %) nebo trombóza (25 %) a. mesenterica superior (obr. 1), neokluzivní mezenteriální ischemie (20 %) nebo žilní viscerální trombóza (5 %) (5). Akutní viscerální ischemie může vzniknout také jako závažná komplikace po otevřených i endovaskulárních řešeních aneurysmatu břišní aorty, pokud dojde u podvazu/uzávěru a. mesenterica inferior a pánevních tepen znemožňující zpětný tok krve do viscerálního řečiště. Včasná diagnostika tohoto onemocnění je často obtížná z důvodu směsice nespecifických symptomů, které zahrnují ve většině případů náhle vzniklou bolest břicha, provázenou zvracením a průjmem (asi třetina případů), krvácením z konečníku (do 20 % případů) nebo i zácpou (do 10 % případů) (6), dále bývají přítomny i známky šokového stavu. Patofyziologií celého procesu je ischemie střevní sliznice, vedoucí k jejímu otoku, zvýšení permeability, krvácením do lumen střeva a hemoragická nekróza střevní stěny (obr. 2). Následný prostup mikroorganismů vede jak k peritonitidě, tak k septikémii při prostupu do portálního řečiště, výrazný otok a přestup tekutiny do peritonea a lumen střeva vede k šokovému stavu. Pacient je v těžkém stavu, často navíc ještě zhoršeném dalšími komorbiditami (např. mnohočetné embolie při embolické etiologii, nebo jde o pacienta s malnutricí v případě trombózy na podkladě již dříve existujících stenóz viscerálního řečiště).

Včasná diagnostika akutní viscerální ischemie je zásadní pro zlepšení prognózy pacienta. Klinický nález bývá těžko odlišitelný od jiných příčin náhlé příhody břišní s náhle vzniklou silnou bolestí s méně vyjádřeným klinickým nálezem (7). Stav je často provázený nauzeou a zvracením nebo krvavým průjmem. V laboratorním nálezu můžeme zachytit leukocytózu, acidózu, hyperkalemii (spojené s ischemickým poškozením střevní stěny) a zvýšení hematokritu při šokovém stavu. Zvýšení CK, CRP a prokalcitoninu přichází později. Zatím žádné z laboratorních vyšetření nebylo potvrzeno jako dostatečně specifické a senzitivní k odhalení brzkého stadia akutní viscerální ischemie (8). Dle zkušeností našeho pracoviště je nejvíce specifickým laboratorním vyšetřením hladina prokalcitoninu. Prostý RTG snímek stejně jako UTZ vyšetření nejsou pro stanovení diagnózy akutní mezenteriální ischemie také příliš specifické, jelikož zobrazují většinou jen běžné známky ileózního stavu (9). Hlavní místo v přesném určení správné diagnózy mají kontrastní zobrazovací metody – CTA, MRA a angiografie břišní aorty, která má nejvyšší výpovědní hodnotu a v některých případech může být rovnou použita k pokusu o revaskularizaci uzavřené arterie. Přítomnost přesně ohraničeného přerušení kontrastní náplně ve viscerální tepně, často distálněji až ve větvení, bez přítomnosti kolaterálního řečiště je typické pro embolizační etiologii, naopak přerušení v blízkosti odstupu kmene z aorty s četnými kolaterálami je typická pro trombózu na podkladě původní aterosklerotické léze (3, 10).

Léčba akutní viscerální ischemie patří na specializovaná cévně chirurgická pracoviště. Přístup musí být rychlý a rázný, jelikož každý odklad výrazně zhoršuje prognózu pacienta. Hlavním cílem léčby je obnova prokrvení ischemické oblasti, resekce nekrotické části střevních kliček a následná intenzivní léčba šokového a septického stavu. V případě embolické etiologie je metodou volby operační Fogartyho balónková embolektomie postižené tepny (nejčastěji a. mesenterica superior) a jejich větví, prováděná otevřeně ze střední laparotomie (obr. 3, 4), ve většině případu je následována plastikou a. mesenterica superior (11). Pokud ischemie vznikla na podkladě trombózy stenotického úseku tepny, je prostá trombektomie nedostatečná a implantace bypassu je metodou volby. Endovaskulární přístup je také možný, a to v podobě trombolýzy uzavřeného úseku tepny s následnou perkutánní transluminální angioplastikou (PTA). Tento přístup však neumožňuje přímou kontrolu vitality střeva tak jako u otevřeného přístupu a oddaluje otevřenou revaskularizaci v případě neúspěchu trombolýzy. Proto by tento přístup měl být používán jen u pečlivě vybraných případů. Revaskularizační zákrok je dle potřeby doprovázen resekcí ischemické části střevních kliček. Následná second-look laparotomie v průběhu druhého pooperačního dne umožňuje zhodnotit efekt operace, případě provést další střevní resekce a je indikována dle stavu a vitality střev při iniciální operaci (12).

CHRONICKÁ VISCERÁLNÍ ISCHEMIE

Zatímco akutní viscerální ischemie patří mezi náhlé příhody břišní, chronická forma onemocnění je, tak jako ostatní formy aterosklerotického tepenného postižení, mnohaletý proces, který však může mít stejné fatální následky jako akutní forma. Chronická viscerální ischemie byla poprvé popsána až ve čtyřicátých letech 20. století a byla nejprve označována jako angina abdominalis (2). Základním projevem tohoto onemocnění je bolest břicha, která přichází 15–30 minut po příjmu potravy a trvá 1–3 hodiny (7). Tato pravidelná bolest spojená s jídlem vede u pacientů k rozvoji strachu z příjmu potravy a k jeho výraznému omezení, což následně vede k váhovému úbytku. Mimovolní váhový úbytek může imitovat nález u pacientů s maligním onemocněním a často oddálit stanovení správné diagnózy. Ostatní projevy tohoto onemocnění zahrnují nauzeu a zvracení, průjmy nebo naopak zácpu (7). Dalo by se říci, že pro toto onemocnění je typické, že jeho projevy jsou atypické. Největší zastoupení v populaci pacientů mají ženy ve věku nad 60 let, převaha ženského pohlaví nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Největším nebezpečím chronické viscerální ischemie je vysoké riziko vzniku trombu na stenotickém úseku tepny vedoucí k akutní ischemii se všemi výše popsanými následky. Až u poloviny pacientů s akutní viscerální ischemií byly již dříve přítomny symptomy chronické formy (5).

Prostý RTG snímek břicha a endoskopická vyšetření nejsou pro stanovení diagnózy dostatečně specifická, stejně jako laboratorní vyšetření. Ultrazvukové vyšetření může zachytit omezení toků v odstupu a. mesenterica superior a truncus coeliacus a při správném provedení vyšetření je možné zachytit až 80 % případů. Toto vyšetření je tedy vhodné jako screeningové vstupní vyšetření při podezření na diagnózu chronické viscerální ischemie. Pro stanovení správné finální diagnózy jsou však nejlépe použitelná opět angiografická vyšetření – ať už ve formě CT nebo MR angiografie, tak transkutánní angiografie břišní aorty, na kterých je v naprosté většině případů patrné postižení minimálně dvou hlavních viscerálních tepen (3). Často je také přítomný obraz kolaterálního řečiště mezi povodím postižené a. mesenterica superior a průchodnou a. mesenterica inferior, konkrétně mezi a. colica media a a. mesenterica inferior (Riolanova anastomóza) (obr. 5).

Na základě angiografického vyšetření, popisujícího rozsah a tíži stenózy nebo uzávěru, je pacient indikován buď k endovaskulární intervenci (perkutánní transluminální angioplastika – PTA s možností stentingu) (13) (obr. 6), nebo k otevřenému operačnímu výkonu (antegrádní nebo retrográdní bypass, tepenná plastika). Méně rizikový pacienti s delšími stenózami nebo okluzemi jsou primárně indikováni k otevřenému zákroku, u pacientů se závažnými komorbiditami a kratší stenózou je výhodnější přístup endovaskulární (14). Oba přístupy mají výborný technický úspěch s vymizením obtíží a úpravě váhy až u 97 % pacientů (15). Endovaskulární postup získává v průběhu posledních 20 let stále větší zastoupení jako metoda první volby a v současné době převyšují počty endovaskulárních zákroků počty otevřených operací (16). Otevřený operační přístup je zatížen vyšším počtem komplikací v porovnání s endovaskulárním přístupem (v literatuře uváděno 36 % vs. 18 %). Na druhou stranu, pacienti léčení operačním zákrokem mají výrazně vyšší pětiletou průchodnost a přetrvání efektu léčby (přibližně 85 % vs. 45 %) (16).

ZÁVĚR

Viscerální ischemie, ať už v akutní, nebo chronické formě, je závažné, život ohrožující a často obtížně diagnostikovatelné onemocnění. Vždy, když se v ambulanci objeví pacient s chronickou bolestí břicha a neúmyslným váhovým úbytkem, měli bychom kromě nádorového onemocnění pomýšlet i na možnost viscerální ischemie a včasnou diferenciální diagnostikou předejít možným komplikacím ve formě vaskulárního ileu. Vhodná screeningová metoda je UTZ duplexní vyšetření schopné odhalit stenózy a okluze v proximálních částech hlavních viscerálních tepen. Pokud naše pochybnosti přetrvávají, CT angiografické vyšetření je metodou volby, schopnou odhalit stenózy i okluze i v dalším průběhu tepen a usnadnit tak diferenciální diagnostiku. Potenciální nové laboratorní markery umožňující časnou diagnostiku viscerální ischemie mohou být v budoucnu nalezeny i mezi takzvanými miRNA (mikro RNA). Jedná se o krátké jednovláknové řetězce nekódující RNA o délce kolem 22 nukleotidů, které mají v organismu regulační funkce a lze je detekovat v krvi. Léčba pacientů s viscerální ischemií v obou formách patří do specializovaného cévně-chirurgického centra s přístupem jak k endovaskulárním, tak k operačním možnostem revaskularizace viscerálního řečiště.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 17-29701A.

Konflikt zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Luboš Kubíček, Ph.D.

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a LF MU

II. chirurgická klinika LF MU, Centrum cévních onemocnění

Pekařská 53, 656 91 Brno

e-mail: lubos.kubicek@fnusa.cz

praktický lékař