Krátké testy kognitivních funkcí do ordinace praktického lékaře

Krátké screeningové kognitivní testy slouží k včasné detekci kognitivních poruch a tím k zahájení adekvátní léčby a dalších opatření. Cílem článku je představit takové screeningové testy, které jsou použitelné v běžném provozu ambulance praktického lékaře, jsou jednoduché a zároveň dostatečně spolehlivé pro odlišení zdravých osob od osob s kognitivní poruchou. Kromě zavedených, převážně zahraničních testů je představeno i několik nových českých zkoušek a je provedeno porovnání těchto testů z hlediska několika ukazatelů: délky trvání, vyšetřovaných kognitivních funkcí, záchytu mírné kognitivní poruchy (MKP), dostupnosti českých norem a alternativních verzí. Představeno je pět testů: Test kreslení hodin, Mini-mental State Examination (MMSE), Montrealský kognitivní test (MoCA), Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA) a Písemné pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV). Závěrem jsou popsány doporučené postupy pro klinickou praxi.

Klíčová slova:

demence – mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – screening – kognitivní testy – kognitivní porucha

ÚVOD

Poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí (pozornost, řeč, exekutivní a zrakově-prostorové funkce) jsou spjaty s celou řadou onemocnění, u osob vyššího věku pak nejvíce s neurodegenerativními onemocněními, z nichž nejčastější je Alzheimerova nemoc. U tohoto onemocnění je velmi důležitý jeho včasný záchyt a léčba, neboť v pozdějších stadiích již léčba nepřináší takový efekt jako v časném stadiu. Proto je nutné věnovat problémům s pamětí náležitou pozornost, a to zejména v ordinaci praktického lékaře, který je se svými pacienty v nejčastějším kontaktu. Praktický lékař by měl provádět vyšetření kognitivních funkcí tehdy, pokud si pacient stěžuje na problémy s pamětí, případně když na tyto problémy upozorňují příbuzní pacienta, ačkoliv sám pacient žádné obtíže s pamětí nepociťuje. Pacienti s poruchou paměti, zejména u Alzheimerovy nemoci, totiž často náhled na své onemocnění a s ním spojené obtíže nemají nebo se je snaží skrývat. Dále je třeba vyšetřit kognitivní funkce tehdy, když sám lékař má na základě klinického vyšetření podezření na kognitivní deficit.

Časná léčba, zejména u Alzheimerovy nemoci, je důležitá pro zachování soběstačnosti a prodloužení doby, po kterou je pacient schopen vést samostatný život. Zachování soběstačnosti je nezbytné mimo jiné i pro zajištění dodržování správného léčebného režimu u dalších onemocnění pacienta, především správného braní léků nebo inzulinoterapie u diabetes mellitus. Neméně důležité je pro pacienta a jeho pečovatele poskytnutí informací ohledně průběhu a prognózy onemocnění, poradenství v péči o nemocného a zajištění potřebné sociální a materiální pomoci. Ideální je zachytit onemocnění v jeho počátku, ve stadiu tzv. mírné kognitivní poruchy, kdy je sice přítomen úbytek kognitivních schopností, který je měřitelný pomocí kognitivních testů, ale pacient má stále plně zachovanou soběstačnost. Ve stadiu demence naopak již soběstačnost zachována není a pacient se stává závislým na péči třetí osoby.

Kognitivní deficit lze jednoduše a rychle zjistit pomocí testů kognitivních funkcí. V současné době je k dispozici mnoho různých kognitivních testů, od velmi krátkých zkoušek až po kompletní testové baterie, které vyšetřují celou řadu kognitivních funkcí. Pro Alzheimerovu nemoc je typický deficit v oblasti paměti a exekutivních funkcí, proto by se vyšetření mělo zaměřit především na ně. Při běžné časové dotaci, kterou má praktický lékař na pacienta k dispozici, není možné v ordinaci provádět komplexní testování, které 3je obvykle velmi časově náročné. Nejlépe se tak v praxi uplatní krátké zkoušky paměti, které ale zároveň musí být dostatečně spolehlivé, aby dobře odlišily zdravé jedince od osob s kognitivní poruchou. Ideální jsou rovněž testy, u nichž není zapotřebí speciálních pomůcek a jsou k dispozicí zdarma. Myslet je také třeba na to, kdo může test administrovat a vyhodnocovat. Některé testy jsou určeny spíše pro psychology a jejich administrace a vyhodnocení je složité. Proto je vhodné vybrat si takové testy, které může provádět i osoba bez příslušného odborného vzdělání, například zdravotní sestra.

Pokud je pacientovi administrován tentýž test opakovaně, mohou být výsledky zkresleny tzv. efektem učení. Při opakovaném testování totiž může daná osoba dosáhnout lepších výsledků, protože si bude zadání pamatovat z předchozích testování. Tomu lze zabránit použitím alternativní verze, která má stejné psychometrické vlastnosti jako verze původní, ale má jiné znění jednotlivých položek testu. Velmi důležitá je také dostupnost spolehlivých norem určených pro českou populaci. Ne všechny testy, které jsou k dispozici, mají české normy a často se používají normy převzaté ze zahraničí. Použití takových testů přináší riziko chybné interpretace, protože zahraniční normy nemusejí odpovídat české populaci.

Testy vhodné do ordinace praktického lékaře by tedy ideálně měly být krátké, spolehlivé, snadno administrovatelné a měly by mít k dispozici alternativní verze pro opakované vyšetřování. Orientační vyšetření paměti lze provést některým z velmi krátkých testů i v průběhu rutinního vyšetření pacienta a v případě patologického výsledku je možné provést detailnější vyšetření podrobnějším kognitivním testem.

Jaké testy tedy zvolit? V následujícím textu představíme některé vhodné testy ze zahraničí i z České republiky, které splňují požadavky na screeningové testy použitelné v běžné rutinní praxi praktického lékaře, a to jak velmi krátké orientační testy, tak komplexní screeningové testy. Přehled a porovnání vybraných charakteristik jednotlivých kognitivních testů a jejich výhody a nevýhody jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2.

Vzhledem k vzrůstajícímu povědomí o důležitosti včasné diagnostiky poruch paměti se do jejich testování zapojili také lékárníci certifikovaní Českou lékárnickou komorou, kteří chtějí přispět k časnému záchytu poruch paměti a Alzheimerovy nemoci v rámci plnění Národního akčního plánu Alzheimer ČR. K orientačnímu vyšetření používají testy ALBA a POBAV, které jsou popsány dále v textu. Může se tedy stát, že se praktičtí lékaři s výsledky těchto testů setkají a následující řádky jim umožní získat představu o daných testech, jejich výsledcích a interpretaci.

VELMI KRÁTKÉ ORIENTAČNÍ TESTY PAMĚTI

K dispozici je jen velmi málo zkoušek paměti, jejichž administrace nepřekročí 5 minut. Jedním z nejznámějších velmi krátkých testů je Test kreslení hodin, který ovšem není vhodný pro včasný záchyt zejména mírných kognitivních poruch. V nedávné době bylo zveřejněno několik dalších testů paměti, které jsou určeny pro jednoduché orientační prověření paměti v ordinaci lékaře a jsou snadno zvládnutelné i v průběhu běžného lékařského vyšetření. Jedná se o původní české zkoušky ALBA a POBAV, které byly vyvinuty pro použití v českém prostředí a jsou ověřeny na české populaci. Výhodou všech uvedených testů je velmi krátké trvání a snadná administrace a vyhodnocení, které zvládne i proškolená zdravotní sestra. Testy nevyžadují žádné speciální pomůcky pro administraci ani vyhodnocení. Velkou výhodou je i dostupnost alternativních verzí, které umožňují opakované testování téhož pa-cienta, aniž by byl výsledek zkreslen efektem učení.

Amnesia Light and Brief Assessment (ALBA)

Test ALBA je rychlý kognitivní test zaměřený především na krátkodobou paměť a pozornost. Skládá se dvou samostatných testů: testu věty a testu gest. Test věty spočívá v zapamatování a následném vybavení věty o šesti slovech (1). V první části si má pacient větu zapamatovat, poté následuje distrakce testem gest. Po testu gest si má daná osoba větu opět vybavit. Test gest se skládá z celkem šesti pokynů (gest), které má vyšetřovaná osoba nejprve předvést podle pokynů administrátora a poté si je zpaměti vybavit. Záznamový formulář (obr. 1) k testu obsahuje i podrobné instrukce k administraci a vyhodnocení a lze jej získat na webu AD centra (https://www.nudz.cz/adcentrum). Test lze ovšem provést i bez těchto pomůcek, je velmi krátký, trvá přibližně 2–3 minuty včetně vyhodnocení a dá se jednoduše zařadit do rutinního vyšetření pacienta. Test zvládne administrovat i zaučený laik. Je validizován na české populaci a bude k dispozici včetně alternativní formy, která je nyní v přípravě. Maximální možné skóre dosažitelné v testu je 12 bodů, hraniční skóre bylo stanoveno na 6 bodů. Výsledky pod touto hranicí svědčí pro možnou přítomnost mírné kognitivní poruchy nebo demence. Podrobnosti o testu lze najít v samostatné a volně přístupné publikaci (1).

Písemné pojmenování obrázků a jejich vybavení (POBAV)

Písemné Pojmenování OBrázků A jejich Vybavení (POBAV) je krátký a jednoduchý test, který ověřuje zejména dlouhodobou sémantickou a krátkodobou paměť a psaný jazyk (2). Skládá se ze dvou častí: písemného pojmenování 20 obrázků a jejich následného vybavení. Úkolem vyšetřovaného je nejprve napsat pod všech 20 obrázků jedním slovem jejich správný název a zároveň si je zapamatovat. Vzápětí má zpaměti napsat co nejrychleji co nejvíce názvů obrázků, které si zapamatoval. Pro část vybavení je stanoven časový limit 1 minuty, část pojmenování je bez limitu. Obrázky jsou černobílé, proto je kognitivně náročnější je pojmenovat. Test je dostatečně citlivý i pro vyhledávání mírných kognitivních poruch.

Obě části testu se vyhodnocují zvlášť. U pojmenování se hodnotí počty chyb v pojmenování, jako jsou nepojmenované nebo nesprávně pojmenované obrázky. Za hraniční skóre v pojmenování je považována jedna chyba. Pokud pacient udělá více chyb, jedná se o patologický výsledek. U fáze vybavení se pak hodnotí počet všech správně vybavených názvů obrázků. Čím vyšší je počet správně vybavených obrázků, tím vyšší je počet získaných bodů. Zdravé osoby vybaví za 1 minutu sedm a více obrázků, nižší počet je považován za patologický.

Záznamový formulář (obr. 2) a návod k testu je volně ke stažení na webu AD centra (http://www.nudz.cz/adcentrum/velmi_kratke_zkousky.html#POBAV), kde je k dispozici i alternativní verze pro opakované testování. Pro tento test bylo Ministerstvem zdravotnictví ČR vydáno osvědčení o uznání uplatněné certifikované metodiky. Test je validizován na české populaci a jeho administrace i vyhodnocení jsou velmi snadné, takže je zvládne i proškolený laik. Administrace zabere přibližně 4–5 minut, přičemž většinu úkonů (písemné pojmenování, písemné vybavení) provádí pacient samostatně a lékař se věnuje jen zadání testu a jeho vyhodnocení.

Test kreslení hodin

Test kreslení hodin je rychlá a jednoduchá zkouška sloužící k detekci kognitivních poruch a demence. Vyšetřuje několik kognitivních funkcí zároveň, zejména zrakově-prostorové a exekutivní schopnosti. Naopak nevyšetřuje paměť, což je jedna z nejvíce postižených domén zejména u Alzheimerovy nemoci. Použití testu je vhodné především pro vyhledávání demencí, naopak pro stadium mírné kognitivní poruchy je tento test příliš jednoduchý a vyšetřované osoby ho bez problémů zvládnou.

Úkolem pacienta je nakreslit hodiny (ciferník a všechna čísla) a ručičky tak, aby ukazovaly na požadovaný čas dle instrukce. Administrace testu včetně vyhodnocení trvá přibližně 2 minuty. Existuje mnoho variant zadání a vyhodnocení testu (3), získané výsledky jsou však srovnatelné.

KOMPLEXNÍ TESTY KE SCREENINGU KOGNITIVNÍCH PORUCH

Komplexní screeningové testy kognitivních poruch mohou sloužit k podrobnějšímu vyšetření kognitivních funkcí v případě, že je výsledek orientačního paměťového testu patologický, a mohou tak potvrdit nebo vyvrátit podezření na poruchu kognitivních funkcí. Existuje celá řada ucelených, většinou zahraničních kognitivních testů, které jsou dlouhodobě používané i v České republice. Jedná se například o Mini-mental state examination (MMSE) a Montrealský kognitivní test (MoCA). Tyto testy jsou zavedené, spolehlivé a prověřené a používají se na celém světě. Jsou k dispozici i v češtině. Nevýhodou těchto zkoušek je větší časová náročnost, většinou 10–15 minut. Prověřují ale obvykle více kognitivních funkcí najednou, čímž lze získat komplexnější pohled na jejich stav u daného pacienta.

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Test MMSE je jedním z nejpoužívanějších screeningových testů kognitivních funkcí na světě. V České republice je bodové hodnocení v testu důležitou podmínkou k předpisu kognitiv z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jedná se o relativně krátký test v délce trvání 5–10 minut, jeho administrace i vyhodnoceni jsou velmi jednoduché a nejsou vyžadovány žádné speciální pomůcky. Po zaškolení jej zvládnou administrovat i laici. Test se skládá z celkem deseti subtestů, které testují časoprostorovou orientaci, krátkodobou paměť, pozornost, řeč, čtení a psaní, početní dovednosti a konstrukčně praktické dovednosti (4). Jeho nevýhodou je, že není vždy schopen dobře zachytit mírnou kognitivní poruchu, neboť je pro pacienty s touto diagnózou příliš snadný a spolehlivě odhaluje onemocnění až ve stadiu demence. Další nevýhodou je, že se jedná o test zpoplatněný, za jedno použití by se měl držiteli autorských práv testu zaplatit 1 USD. Nedostatečně také prověřuje paměť a exekutivní funkce, které jsou zejména u Alzheimerovy nemoci postiženy nejdříve. Test je v českém prostředí validizován a jsou k dispozici české normy (5). Maximální možné dosažitelné skóre je 30 bodů, hraniční skóre bylo stanoveno na 27 bodů. Nižší výsledek svědčí pro pravděpodobnou mírnou kognitivní poruchu a 24 a méně bodů pak pro demenci.

Montrealský kognitivní test (MoCA)

Montrealský kognitivní test je screeningová zkouška kognitivních funkcí, která je dostatečně senzitivní i k odhalení mírné kognitivní poruchy a je tak vhodnější než MMSE. Jedná se o jednoduchý test v délce trvání 10–15 minut včetně vyhodnocení. Tento screeningový test se skládá z jedenácti subtestů, které se zaměřují na více kognitivních domén včetně paměti, řeči, exekutivních funkcí, zrakově-prostorových dovedností, pozornosti, koncentrace, orientace, početních dovedností a abstrakce (6). Test je vhodný pro osoby s mírnou kognitivní poruchou nebo mírnou demencí, pro osoby se střední a těžkou demencí je obtížně zvládnutelný.

Záznamový formulář k testu a instrukce k jeho administraci a vyhodnocení lze stáhnout zdarma na adrese https://www.mocatest.org/. V současné době je však test možné bezplatně stáhnout pouze po absolvování oficiálního certifikovaného školení v ceně 125 USD. Kromě oficiální verze existuje i česká tréninková verze, která je k dispozici zdarma na stránkách AD centra (http://www.nudz.cz/adcentrum/kratke_kognitivni_testy.html). Zde jsou také k dispozici i alternativní verze testu určené pro opakované testování téhož pacienta. Administrace je velmi jednoduchá a po zaškolení ji zvládne i laik. Test je validizován na české populaci a jsou k dispozici české normy (7). Maximální možné skóre dosažitelné v testu je 30 bodů, hraniční skóre bylo stanoveno na 26 bodů. Výsledky pod touto hranicí svědčí pro možnou přítomnost mírné kognitivní poruchy.

ZÁVĚR

Orientační vyšetření paměti by mělo být provedeno vždy, když si pacient stěžuje na poruchy paměti nebo poruchy paměti u pacienta udávají jeho příbuzní. Pro prvotní orien-tační vyšetření je možné použít některý z velmi krátkých testů paměti (ALBA, POBAV, Test kreslení hodin). V případě, že je výsledek těchto testů patologický, je možné provést podrobnější vyšetření kognitivních funkcí pomocí komplexních screeningových testů (MMSE, MoCA). Pokud jsou výsledky těchto testů patologické, je třeba uvažovat o odeslání pacienta dále ke specialistovi k dovyšetření a k zahájení léčby. Čím dříve se podaří počínající kognitivní deficit u pacienta odhalit, tím dříve je možné zahájit odpovídající léčbu a prodloužit dobu, po kterou bude zachována soběstačnost pacienta.

Práce byla podpořena projekty PROGRES Q35, „Udržitelnost pro Národní ústav duševního zdraví“, č. LO1611 za finanční podpory MŠMT v rámci Národního programu udržitelnosti I (NPU I) a MZ ČR – RVO „Národní ústav duševního zdraví – NUDZ, IČ: 00023752“ a z programového projektu MZ ČR č. NV18-07-00272 a grantem Ministerstva průmyslu MPO č. NV19-04-00090, program Trio - FV40032 – CleverAge Biota.

Konflikt zájmů: žádný.

Mgr. Ing. Marie Hollá, MSc.

Národní ústav duševního zdraví

Topolová 748, 250 67 Klecany

e-mail: marie.holla@nudz.cz