Onkologicky nemocný diabetik v paliativní hospicové péči

Vzhledem k nárůstu počtu diabetiků se lze stále častěji setkat s nemocnými v terminálních stadiích závažných onemocnění, kteří bývají léčeni perorálními antidiabetiky anebo inzulinem. Je podán přehled současných názorů na vedení léčby diabetiků v paliativní péči. V důsledku zhoršeného stavu výživy a kachektizace je nezbytné zavčas snížit či vysadit perorální antidiabetika anebo snížit či dokonce úplně vysadit dávky podávaného inzulinu a netrvat na optimální kompenzaci diabetu. Cílem léčení diabetu v pokročilých stadiích prognosticky infaustních chorob již není prevence pozdních komplikací diabetu, ale zamezení rozvoje hypoglykemických stavů a klinicky manifestní hyperglykemie.

Klíčová slova:
diabetes – paliativní péče – hospic – terminální stadium – end of life

ÚVOD

Počet diabetiků celosvětově dramaticky narůstá. Vzhledem k této skutečnosti se lze stále častěji setkat s nemocnými v terminálních stadiích závažných onemocnění, kteří bývají léčeni inzulinem anebo perorálními antidiabetiky.

U diabetiků (až na výjimky související s nízkou disciplínou) se vzhledem k povaze nemoci stalo sledování hodnot krevního cukru spolu s podáváním perorálních antidiabetik či aplikací inzulinu životně důležitou součástí každého dne. Prognosticky závažné onemocnění, zejména pokročilé onemocnění onkologické, vede ke změnám vyžadujícím změnu přístupu k léčení diabetu. V pokročilém stadiu onkologické choroby mohou být dominantními symptomy nauzea a zvracení (spojené s chemoterapií, podáváním opioidů anebo vyvolané samotnou chorobou), úbytek tělesné hmotnosti a kachektizace. Snížení rezerv jaterního glykogenu disponuje nemocného k častějším hypoglykemickým stavům. Významně mohou průběh diabetu ovlivnit enterální či parenterální výživa a podávání kortikosteroidů.

Mnoho nemocných s generalizovaným onkologickým onemocněním přichází do hospice k paliativní péči se stále přetrvávajícím striktně dodržovaným cílem dosáhnout optimální kompenzace diabetu. U nás dostupná a moderně koncipovaná monografie (4) obsahuje mimo jiné doporučení jak k diabetikovi v paliativní péči přistupovat. Ale každodenní praxe ukazuje, že lékařská veřejnost s těmito informacemi dosud dostatečně seznámena není. Setkali jsme se s diabetiky, kterým byl při pokročilém onkologickém onemocnění v rámci dosažení co nejlepší kompenzace diabetu doporučován přísný režim včetně aplikace noční dávky inzulinu. Zaznamenali jsme poměrně závažné hypoglykemické stavy – a to zpravidla v den přijetí do hospice, kdy se na vzniku této příhody spolupodílela nevolnost související s očekáváním převozu do hospice či s převozem samotným.

ZMĚNA CÍLE V LÉČBĚ DIABETU

V pokročilých stadiích prognosticky závažných onemocnění je nutné rezignovat na prevenci pozdních komplikací diabetu. Přílišná snaha o kompenzaci diabetu přináší nemocnému dyskomfort a ohrožuje jej hypoglykemií. Je sice zmiňována souvislost délky přežití v hospici s kompenzací diabetu (6), ovšem dle jiných zjištění není diabetes u hospicových pacientů nepříznivým prognostickým faktorem (1).

Pohled lékařů na přijatelné hodnoty glykemie u pa-cientů v paliativní péči se liší podle odborné specializace (3, 5). Nejméně tolerantní se ukazují být diabetologové. Paliatologové pokládají za přípustnou hladinu krevního cukru hodnotu mezi 15–20 mmol/l, diabetologové vidí jako optimální hodnoty nižší, tedy 10–15 mmol/l (2). Obecně se lze setkat s doporučeními k udržování hodnot mezi 10 a 20 mmol/l (7).

Vždy je nutné zohlednit časový faktor a životní prognózu (8). V časném období terminální fáze je pokládána za přijatelnou hodnota glykemie v rozmezí 10–15 mmol/l, a v období pozdním 5–20 mmol/l (5). Je dobře si uvědomit, že symptomy vyplývající z hyperglykemie se objevují při hodnotách glykemie převyšujících 15 mmol/l (12).

DIABETES MELLITUS ZÁVISLÝ NA INZULINU

Frekvence prováděného monitoringu glykemie u nemocných léčených inzulinem je předmětem diskuzí. Řada autorů pokládá za cíl léčení diabetu v terminálním stadiu prevenci symptomů hypoglykemie či hyperglykemie s minimálním počtem vpichů. Doporučení se pohybují od kontrol jednou či 2krát za den k jedné kontrole během 3 dnů (5, 10). Na našem pracovišti se v rámci tohoto doporučení přikláníme k častěji prováděnému screeningu. Obecná shoda je v uznání nutnosti měření glykemie při klinických příznacích hypoglykemie či projevech hyperglykemie projevující se polyurií, žízní a zvýšenou únavností či dokonce poruchou vědomí. V jedné ze studií (7) bylo zjištěno, že asi tři čtvrtiny terminálně nemocných diabetiků mělo vyšetřenou glykemii v den úmrtí.

I když je dobře známo riziko hrozící hypoglykemie při sníženém příjmu stravy, často se doporučuje k redukci počtu aplikací přejít na dlouhodobě účinkující inzuliny (2). U nemocných trpících nechutenstvím, nauzeou a zvracením však pokládáme uplatnění krátkodobě účinkujících inzulinů za výhodnější.

U nemocných s kvalitativními či kvantitativními poruchami vědomí způsobených progresí základní choroby, nikoliv však dekompenzací diabetu, provádíme měření glykemií méně často a omezujeme i aplikaci inzulinu. Stanovování ketolátek v moči neprovádíme.

U mnoha nemocných s diabetem 2. typu, kteří byli léčeni inzulinem, lze aplikaci inzulinu ukončit, aniž by došlo k nežádoucím hyperglykemiím (10).

DIABETES MELLITUS LÉČENÝ PERORÁLNÍMI ANTIDIABETIKY

U nemocných s diagnózou diabetu 2. typu léčených pouze dietou lze zvolit liberálnější přístup ke stravování. U nemocných léčených perorálními antidiabetiky je nezbytné redukovat jejich dávku, například dávku sulfonylurey je doporučené snížit na polovinu (5). Podávání metforminu není vhodné z hlediska akcentace anorexie. Deriváty sulfonylurey s kratším trváním účinku (glipizid) jsou u nepravidelně se stravujících pacientů výhodnější (5), sami však dáváme raději přednost podání krátkodobě působícího inzulinu dle zjištěné glykemie a požité dávky stravy, případně antidiabetika vysazujeme úplně.

Sledování hodnot glykemie 1krát anebo 2krát týdně se pokládá za dostačující, pokud se nevyskytnou příznaky hypoglykemie či hyperglykemie (5).

DŮLEŽITOST KOMUNIKACE S NEMOCNÝM A JEHO BLÍZKÝMI

Je nutné přiznat, že zkušený a disciplinovaný diabetik zpravidla zná „svůj“ diabetes lépe než většina členů ošetřujícího týmu. Těžce nemocný diabetik může v domácím prostředí velmi naléhavě trvat na sebeobsluze při sledování hodnot glykemie a samostatně prováděné aplikaci inzulinu. Zhoršení celkového stavu u onkologického nemocného může přijít náhle. V této souvislosti se hovoří o takzvané fázi zlomu (11). Dramaticky rychlý vývoj často překvapí nejen laiky, ale i zdravotníky. Tomuto průběhu musí odpovídat i výrazné snížení dávek podávaného inzulinu.

Výrazné omezení monitorování glykemií nebývá nemocnými a jejich příbuznými dobře přijímáno a může být pokládáno za nedbalost (9). Diabetik, který si řadu let pravidelně měří hodnoty glykemie a aplikuje inzulin, zpravidla nemá problém (případně s asistencí) zavedené rituály dodržovat ani v pokročilém stadiu onkologické choroby. Naopak se obtížně vyrovnává se situací, kdy by bylo k těmto úkonům přistupováno laxně. Nedokáže pochopit, že najednou „nezáleží“ na zásadách, jejichž dodržování ho stálo tolik omezování, úsilí a odříkání, a na kterých závisel celý jeho předchozí život. Jakákoliv změna přístupu ze strany lékařů v něm vyvolává pocity nejistoty a nedůvěry. Z těchto důvodů u komunikujících a plně orientovaných nemocných dodržujeme systém podávání inzulinu, na který je nemocný zvyklý. Upravujeme však jeho dávky v závislosti na sníženém příjmu stravy při nechutenství a případných nevolnostech. Psychická závislost na měření glykemií a aplikaci inzulinu může být u některých diabetiků značná. V pokročilých stadiích onkologických onemocnění bývá většina nemocných postižena delirantními stavy. Tuto skutečnost nelze pouštět ze zřetele. Může hrozit chybná aplikace dávky inzulinu se všemi následky. Ohleduplně prováděné kontroly pacientova selfmonitoringu jsou tedy nezbytné. U delirantních nemocných v úplném závěru života omezujeme kontroly glykemií i aplikaci inzulinu.

DOPORUČENÍ ZMĚNY STRAVOVACÍCH NÁVYKŮ

V běžném životě je standardním postupem v péči o diabetika měření glykemie před jídlem, poté bývá aplikován inzulin a teprve po asi 20 minutách je diabetikovi podávána strava. V hospicové péči by tento postup nezřídka mohl vyústit v hypoglykemii, protože v pokročilém stadiu závažné onkologické choroby nelze dopředu spoléhat, že nemocný nabízenou stravu přijme. Často se stává, že zkonzumuje jen malou část nabízené porce. Z tohoto důvodu u nemocných měříme glykemii před jídlem, poté podáváme stravu a teprve podle množství zkonzumované porce aplikujeme dávku inzulinu. Využíváme krátkodobě působící preparáty, a to pouze k pokrytí přijaté stravní dávky.

ZÁVĚR

Cílem léčení diabetu v pokročilých stadiích prognosticky infaustních chorob již není prevence pozdních komplikací diabetu, ale zamezení vzniku hypoglykemických stavů a klinicky manifestní hyperglykemie. V pokročilých stadiích prognosticky závažných onemocnění je nutné rezignovat na prevenci pozdních komplikací diabetu. Přílišná snaha o kompenzaci diabetu přináší nemocnému dyskomfort a ohrožuje jej hypoglykemiemi. Tolerujeme vyšší hodnoty glykemií a uvolňujeme dřívější dietní omezení. Je doporučováno snížení frekvence vyšetření glykemie, snížení či vysazení dávek perorálních antidiabetik či omezení počtu jednotek podávaného inzulinu, který aplikujeme méně často.

Změnu přístupu k léčení diabetu je nutné nemocnému a jeho rodině citlivě vysvětlit a jejich zvyklosti a názory týkající se snahy o kompenzaci diabetu pokud možno respektovat.

Lze předpokládat, že současný trend ukazující narůstající zájem odejít ze života v domácím prostředí v kruhu rodiny, bude pro praktické lékaře představovat častější kontakt s umírajícími, z nichž diabetici trpící onkologickým či jiným prognosticky závažným onemocněním tvoří nikoliv zanedbatelný podíl. Cílem tohoto sdělení je snaha upozornit na některé zásady, které je nezbytné v paliativní péči o diabetiky respektovat nejen v kamenném hospici anebo na oddělení paliativní péče, ale i v domácím prostředí.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc.

Hospic na Svatém Kopečku

Sadové nám. 24,

772 00 Olomouc – Sv. Kopeček

e-mail: drkala@centrum.cz