Incidence invalidity pro onemocnění diabetem

Článek seznamuje s posudkově medicínským paradigmatem posuzování invalidity u onemocnění diabetem. Posudková kritéria posuzování invalidity jsou upravená vyhláškou č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity. V kapitole IV Poruchy endokrinní, výživy a přeměny látek přílohy vyhlášky o posuzování invalidity je uveden v položce 2 druh zdravotního postižení diabetes mellitus. Příloha vyhlášky je zpracována s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života. Počet diagnostikovaných onemocnění diabetem v populaci každoročně narůstá, ale počet posouzení invalidit pro onemocnění diabetem od roku 2010 do roku 2015 zaznamenal pokles o 24 %. Invalidita pro DM1 (E10) je však v posledních 5 letech jednou z nejčastějších deseti příčin invalidity. Autoři analyzují zjištěná data a v diskuzi se zamýšlí nad možnými příčinami poklesu invalidizace pro diabetes. Závěrem zdůrazňují, že je třeba nadále věnovat i v posudkovém lékařství na výzkumném poli mimořádnou pozornost této problematice.

Klíčová slova:
diabetes mellitus – invalidita – lékařská posudková služba

ÚVOD

Článek seznamuje s vývojem posuzování invalidity pro onemocnění diabetem za období posledních 5 let. V České republice trpí diabetem přibližně 8–9 % populace a podle posledních údajů ÚZIS z roku 2013 se jednalo o více než 860 000 pacientů, další 2 % pacientů zůstávají nediagnostikovány. V ČR přibývá každoročně 20 000 i více nových onemocnění. Diabetes mellitus (DM) je chronické a pozvolna progredující onemocnění a jeho výskyt narůstá s věkem (1, 7, 8, 20). Možnosti kompenzace se během let zhoršují a chronické komplikace diabetu jsou pak hlavní příčinou invalidity. Kromě kardiovaskulárního rizika či např. diabetické retinopatie je diabetes spojen i se zvýšeným výskytem nádorů (2, 9, 14, 17, 19). Mezi závažné orgánové komplikace DM patří rovněž syndrom diabetické nohy. Jak uvádí Piťhová (2015) incidence amputací u pacientů s DM v ČR v letech 2010–2014 vykazuje setrvalý stav, což je při absolutním nárůste pacientů známkou relativního poklesu. S výjimkou syndromu diabetické nohy však všech dalších komplikací výrazně přibývá (7, 13, 15). Diabetes 2. typu (DM2) je ve více než 90 % provázen obezitou či nadváhou. Vznik obezity je přímo typický pro období předcházející vzniku DM2. Redukce hmotnosti je součástí komplexní léčby a jedním z důležitých opatření jak prevence, tak léčby samé. Prevence a časná léčba diabetu, a to již ve fázi prediabetu výrazně ovlivní kvalitu života a prognózu pacienta (7, 18, 20). Prognóza je závažná vždy a v každém věku. V pozdějších fázích diabetu je již ovlivnění životní prognózy obtížné. Jak se uvádí v doporučeném diagnostickém a léčebném postupu SVL ČLS JEP (2015) neexistuje lehký diabetes, pouze jen dobře nebo špatně léčený. Důležité je zabránit rozvoji makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací. U všech diabetiků zhoršuje kardiovaskulární prognózu postižení ledvin (7, 22). Brož (2015) uvádí, že mortalita pacientů s DM léčených perorálními diabetiky v ČR poklesla během let 2003–2013 a přiblížila se populačnímu průměru (3). Přesto však nadále představuje diabetes závažný celospolečenský problém, který se odráží nejen na kvalitě života pacientů, ale vyžaduje si nemalé náklady jak ze zdravotního, tak ze sociálního systému (10).

METODIKA

Posuzování invalidity upravuje zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozd. předpisů a vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity), ve znění pozdějších předpisů.

Od roku 2010 je uplatňováno nové paradigma posuzování míry poklesu pracovní schopnosti na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně (12, 21, 23, 24). Po 5 letech praxe zadalo MPSV veřejnou zakázku k ověření spolehlivosti a přiměřenosti uplatňovaných posudkově medicínských hledisek pro posouzení invalidity „Promítnutí pokroků lékařské vědy do posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity II“. Předmětem veřejné zakázky bylo vytvoření odborného medicínského materiálu obsahujícího aktuální a zásadní poznatky lékařské vědy, které se promítají do kvality života osob v produktivním věku, z hlediska pokroku lékařské vědy provést revizi vyhlášky č. 359/2009 Sb. a zpracovat návrh doporučení k promítnutí aktuálních poznatků lékařské vědy do lékařské posudkové činnosti a posuzování invalidity. Řešitel (Fakultní nemocnice Královské Vinohrady) neshledal potřebu odborných posudkově medicínských změn ani aktualizací v obsahu stávající vyhlášky o posuzování invalidity a tento závěr MPSV přijalo. Ponechání stávajících posudkových kritérií se vztahuje i na posuzování osob s diabetem.

Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav

Pojištěnec je invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) nastal pokles jeho pracovní schopnosti nejméně o 35 %. Za dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav se pro účely zákona považuje zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok, nebo podle poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že bude trvat déle než 1 rok. Pro uznání zdravotního stavu dlouhodobě nepříznivým je potřebné prokázat současně dvě skutečnosti, kterými jsou nepříznivost projevující se omezením tělesných, smyslových nebo duševních schopností a dopadem na pracovní schopnost a dlouhodobost, kterou se myslí trvání stavu nebo předpoklad trvání stavu podle poznatků lékařské vědy déle než 1 rok. Prokázání DNZS je první a zcela nezbytnou podmínkou pro další postup při posouzení poklesu pracovní schopnosti a invalidity.

Pojištěnec je invalidní v 1. stupni, jestliže z důvodu DNZS nastal pokles jeho pracovní o 35–49 %, ve 2. stupni jde o pokles o 50–69 % a ve 3. stupni poklesla jeho pracovní schopnost nejméně o 70 %. Pracovní schopností se pak rozumí schopnost pojištěnce vykonávat výdělečnou činnost odpovídající jeho tělesným, smyslovým a duševním schopnostem, s přihlédnutím k dosaženému vzdělání, zkušenostem a znalostem a předchozím výdělečným činnostem (4–6, 21, 23, 24).

Obecné zásady posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity

Pro posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity platí obecné principy posudkové činnosti vycházející ze zjištěného stavu věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti. Shromážděná podkladová dokumentace musí být úplná a dostačující k posouzení zdravotního stavu. Pro posouzení je nutné spolehlivě zjistit zdravotní stav, stav pracovní schopnosti a všech pro práci významných skutečností, neboť při posuzování invalidity je nutné zkoumat nejen zdravotní stav, ale i ostatní podklady týkající se kvalifikačního a rehabilitačního potenciálu posuzovaného. Výchozím momentem je objektivizace zdravotního stavu, tj. tělesných, smyslových a duševních schopností, ať zachovaných, nebo ztracených, prostřednictvím nálezů, zpráv nebo vyšetření ošetřujících lékařů, klinických psychologů, zjištění jiných zdravotnických pracovníků (ergoterapeutů, fyzioterapeutů), diagnostických zjištění laboratorních nebo přístrojových, popřípadě prostřednictvím výsledků vlastního zjištění posudkového orgánu. Důraz je kladen na vyšetření funkcí a funkčních schopností, ze kterých vyplývá dopad zdravotního postižení na tělesné, smyslové a duševní schopnosti, a tím i na pracovní schopnost pojištěnce. V souladu s celostním pojetím zdravotního stavu a pracovní schopnosti je nutné při určování poklesu pracovní schopnosti vzít v úvahu nejen fyzický potenciál pojištěnce, ale také kvalifikační a rehabilitační potenciál. Uvedené posudkové kategorie se hodnotí ve vzájemných souvislostech a rovněž ve vztahu k stabilizaci zdravotního stavu, adaptaci na zdravotní postižení nebo ke schopnosti rekvalifikace na jiný druh výdělečné činnosti, protože všechny tyto skutečnosti mají vliv na pracovní schopnost pojištěnce, potažmo na pokles jeho pracovní schopnosti (6, 21, 24).

Obecné zásady posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity u onemocnění diabetem 1 typu

Prognóza u diabetes mellitus typu 1 (DM1) je dána přítomností dlouhodobých cévních a orgánových komplikací, které jsou hlavním důvodem invalidizace i zvýšené mortality nemocných diabetem. Pracovní schopnost a zařazení je třeba posuzovat individuálně s ohledem na charakter a průběh diabetu. Labilní průběh znemožňuje zařazování do profesí, v nichž časté a náhlé hypoglykemie by mohly ohrozit jak vlastní zdraví diabetika, tak zdraví jiných osob (práce ve výškách apod.). Volba pracovního zařazení je obvykle ovlivněna i přítomností dlouhodobých komplikací, tj. nejčastěji oční, ledvinné a neurologické postižení nebo dalších přidružených chorob, které je pak nutné posuzovat individuálně. Komplikace mají dopad na pracovní schopnost a podle jejich rozsahu a tíže způsobují invaliditu (6, 21, 24).

Obecné zásady posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity u onemocnění diabetem 2 typu

Diabetes mellitus typu 2 (DM2) není sám o sobě omezujícím faktorem pro pracovní schopnost a pracovní zařazení ve zdravotně vhodném zaměstnání (s vyloučením směnného provozu). Pracovní schopnost je zásadně ovlivněna přítomností dlouhodobých diabetických komplikací nebo přidružených onemocnění, které je nutné posuzovat individuálně. Komplikace mají dopad na pracovní schopnost a podle jejich rozsahu a tíže mohou působit invaliditu. Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je třeba zhodnotit dlouhodobý obraz metabolické kompenzace diabetu, metabolický profil, dodržování režimových opatření, přítomnost závažných chronických cévních a orgánových diabetických komplikací a přidružených postižení a jejich dopad na celkovou výkonnost.

Za minimální funkční postižení se považuje dobrá kompenzace diabetu, bez diabetických komplikací, za lehké funkční postižení uspokojivá kompenzace nebo občasné metabolické kolísání, případně incipientní diabetické komplikace. Jako středně těžké funkční postižení se hodnotí stav s několika diabetickými komplikacemi lehčího až středního stupně (cévní, oční, neurologické), zachována schopnost zvládat běžné zatížení, některé denní aktivity vykonávány s obtížemi, podle rozsahu postižení. Těžké funkční postižení jsou opakované metabolické dekompenzace (zpravidla více než 2krát ročně), progrese chronických komplikací diabetu do úrovně těžkých poruch s omezením zraku, snížením pohyblivosti, poruchami prokrvení, pokles celkové výkonnosti při běžném zatížení, některé denní aktivity omezeny. Jako zvlášť těžké funkční postižení se posuzují těžké dlouhodobé komplikace diabetu s postižením několika systémů (ztráta zraku, selhání ledvin s nutností chronického dialyzačního léčení, těžká forma diabetické polyneuropatie s těžkými poruchami pohyblivosti, syndrom diabetické nohy, gangrény), kdy jsou již některé denní aktivity těžce omezeny (6, 21, 24).

VÝSLEDKY

Při sledování počtu posouzení invalidity pro onemocnění diabetem jsme se zaměřili na diabetes 1. typu (E10) a diabetes 2. typu (E11). V rámci statistického zjišťování ÚZIS se v ČR sleduje také výskyt sekundárního diabetu, se kterým bylo v roce 2013 léčeno 12 848 osob. Invalidita pro sekundární diabetes (E13) jsme do šetření nezahrnuli z důvodu uznání invalidity v řádech jednotek za rok.

Tabulka 1 udává vývoj počtu posouzení DM v rozdělení jednotlivých stupňů invalidity a celkem za období 2010–2015. Od roku 2010 poklesl počet posouzených případů pro DM1 z 4661 případů na 3139 případů, tj. o 1522 posouzených případů méně. Počet posouzených případů pro DM2 se snížil od roku 2010 do roku 2015 o 222 případů, tj. z 1438 na 1247. Souhrnný pokles posouzených žadatelů o invalidní důchod pro diabetes představuje za sledované pětileté období pokles o 1581 případů (24 %). Graf 1 přehledně ukazuje souhrnný počet posouzení invalidit pro E10 a E11 v letech 2010–2015.

Při sledování deseti nejčastějších diagnóz, které jsou uvedeny jako hlavní příčina invalidity, a které se každoročně mírně obmněňují za posledních 5 let byla v první desítce vždy zastoupena DM1 (E10). V roce 2015 byla E10 devátou nejčastější příčinou uznání invalidity 1. stupně, pátou nejčastější pro invaliditu 2. stupně a opět devátou nejčastější pro invaliditu 3. stupně (tab. 2, 3 a 4). Oproti tomu DM2 (E11) se do prvních deseti nejčastějších příčin invalidity za sledované období nedostala.

DISKUZE

DM1 byl dle údajů ÚZIS z roku 2013 zjištěn u necelých 7 % diabetiků. U převážné většiny pacientů je tak diagnostikován DM2, což je typické onemocnění středního a vyššího věku. Převážná část osob v populaci (90 %) tak trpí diabetem 2. typu, což souvisí především s výskytem obezity v populaci a s rostoucí inzulinovou rezistenci.

Diagnóza diabetu je založena na průkazu hyperglykemie za stanovených podmínek. Přítomnost klinické symptomatologie není konstantní, a proto její chybění diagnózu diabetu nevylučuje. DM2 se může někdy manifestovat až projevy klinických komplikací, které jsou důsledkem déletrvající neléčené hyperglykemie. Dnes by měl být DM diagnostikován dříve, než se rozvinou klinické symptomy. K nim patří parestezie a noční bolesti dolních končetin při periferní neuropatii, poruchy vyprazdňování žaludku, průjmy, zácpa, poruchy vyprazdňování močového měchýře, erektilní dysfunkce a další projevy autonomní neuropatie příslušných orgánů, popř. poruchy zraku při pokročilé retinopatii a také selhání ledvin. Také projevy ischemické choroby srdeční nebo ischemické choroby dolních končetin jsou známkou akcelerované aterosklerózy při déletrvajícím diabetu (metod). Kvapil (2015) uvádí, že diagnóza DM je zadávána různě, stále však dochází k tomu, že léčba inzulinem je spojována s diagnózou DM1, což je důsledek staršího dělení na inzulindependentní a inzulinnondependentní diabetes mellitus (10). Jak uvádí Novotná a kol. (2014), přestože se kontinuálně zvyšuje incidence DM1 u všech dětských věkových kategorií (nejvíce v mladší kategorii 0–4 roky), nelze mluvit o epidemii a lze dokonce předpokládat, že se nárůst incidence zpomalí či zastaví (11).

Pro správné posudkové rozhodnutí není směrodatná samotná diagnóza, neboť neodráží průběh a vývoj onemocnění, neodráží zachovalou psychickou funkční schopnost pacienta. Posudkově rozhodné pro uznání invalidity nejsou jen skutečnosti o zdravotním stavu, ale také o funkčním dopadu zdravotního postižení na využívání pracovního potenciálu včetně kvalifikace, jeho míra poklesu pracovní schopnosti. Nepříznivé faktory z hlediska pracovní schopnosti a invalidity, případně neschopnost vykonávat soustavnou výdělečnou činnost musí být hodnoceny podle postiženého systému a orgánu v součinnosti s oborem, který je pro toto postižení orgánově specifický (4). Ačkoliv tedy se posudkové hodnocení nesoustředí na diagnózu, pro statistické účely jsou sledována určující onemocnění vedoucí k invaliditě, které jsou rozhodující příčinou DNZS a způsobují nejvyšší míru poklesu pracovní schopnosti. Tato tzv. „invalidizující diagnóza“ se uvádí na prvním místě diagnostického souhrnu v posudku o invaliditě. Na dalších místech se uvádějí ostatní diagnózy v pořadí podle jejich posudkového významu (6).

Počet diabetiků v naší populaci stoupá a tento trend byl zachycen u všech typů cukrovky. Příčinou je zlepšení diagnostiky diabetu, neustálé zkvalitňování lékařské péče, zlepšující se informovanost odborné i laické veřejnosti, ale také narůstání počtu autoimunitních chorob, stárnutí populace a hlavně nezdravý životní styl (7).

Zlepšení diagnostiky a lékařské péče je možné považovat za jeden z důvodů, že incidence invalidity nekopíruje incidenci diabetu. V populaci zaznamenáváme nárůst komplikací diabetu, což by zase mohlo kromě podstoupení léčby inzulinem, odůvodnit vyšší počet posouzených invalidit u DM1 (E10) než u DM2 (E11). V průběhu posledních 30−35 let došlo v České republice ke ztrojnásobení počtu registrovaných diabetiků s DM2. Dalo by se tedy předpokládat, že dojde i k nárůstu posouzení pro onemocnění diabetem. Výsledky však ukázaly na stagnaci či dokonce snížení počtu posouzení. Druhým důvodem nezvyšujícího se počtu případů invalidit pro DM by mohl být nárůst DM2 u seniorů, kteří si již nežádají o invalidní důchod a tedy posouzení invalidity z důvodu dosažení věku 65 let či důchodového věku. Třetím možným vysvětlením je nadčasové nastavení posudkových kritérií uplatňovaných v praxi od roku 2010 s predikcí požadavků vývoje současné medicíny, což by potvrzoval závěr projektu z roku 2015 iniciovaného MPSV, který analyzoval a revidoval stávající posudkově medicínská kritéria a neshledal potřebu jejich aktualizace.

ZÁVĚR

Posuzováním invalidity z pohledu hodnocení funkčního dopadu zdravotního postižení by mělo zohledňovat kvalitu života posuzované osoby a nejen schopnost pracovat. Stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se děje prostřednictvím rozhodující příčiny DNZS, tj. druhu zdravotního postižení dle příslušné kapitoly, oddílu a položky citované přílohy k vyhlášce o posuzování invalidity, a to podle konkrétního zdravotního postižení, jeho etiopatogenze a klinických a sociálních projevů, přičemž obsah vymezení položky musí korespondovat se zdravotním stavem a funkčním postižením posuzované osoby. V případě DM se jedná o kapitolu IV položku 2 přílohy vyhlášky o invaliditě. Při posuzování je třeba respektovat obecné posudkové zásady uvedené v záhlaví každé kapitoly, které určují pravidla postupu posudkového lékaře při zjišťování a hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti. Následná posudková hlediska uvedená u jednotlivých zdravotních postižení upřesňují a individualizují způsob hodnocení konkrétních skutečností vztahujících se ke zdravotnímu postižení a jeho dopad do sociální a pracovní oblasti.

Funkční hlediska jsou uvedená u jednotlivých položek zdravotního postižení buď taxativně nebo příkladem. Funkční hlediska mohou být rovněž sociálního a pracovního významu jako např. zvládání zátěže, schopnost sociálního zapojení a sociálního fungování, zvládání denních aktivit. Příloha k vyhlášce o posuzování invalidity nemůže obsahovat všechna známá zdravotní postižení, ale zaměřuje se na ta, která mají charakter DNZS s častým výskytem v populaci a která podle poznatků lékařské vědy a statistických dat o invalidizaci jsou častými příčinami invalidity. V případě, že zdravotní postižení, které je příčinou DNZS a není v příloze k vyhlášce o posuzování invalidity uvedeno, stanoví se pokles pracovní schopnosti podle takového zdravotního postižení v příloze uvedeného, které je s ním funkčním dopadem nejvíce srovnatelné. Diabetes patří mezi nejčastější a stále narůstající onemocnění nejen v populaci ČR, ale i celosvětově. DM1 (E10) je za posledních 5 let jednou z deseti nejčastějších příčin uznání invalidity. Přesto od roku 2010 dochází k trvalému snižování počtu posouzení pro onemocnění diabetem. Závěrem veřejné zakázky MPSV na revizi vyhlášky o posuzování invalidity je doporučení ponechat stávající posudkově medicínská kritéria nezměněna. Ze zjištěných dat však vyplývá, že je třeba nadále věnovat na výzkumném poli mimořádnou pozornost posuzování invalidity pro onemocnění diabetem, tak jako je diabetu věnována velká pozornost ve všech oblastech medicíny, a to se všemi sociálními konsekvencemi tohoto onemocnění.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství Lékařská fakulta UK

Alej Svobody 31,

323 18 Plzeň

e-mail: libuse.celedova@lfp.cuni.cz