Koncepce oboru všeobecné praktické lékařství

Overview

Poslední koncepce oboru všeobecné praktické lékařství v České republice byla zveřejněna v roce 2009. Od té doby došlo k celé řadě změn, včetně právních úprav, které se promítají do činnosti všeobecných praktických lékařů. Dalším impulzem k novelizaci bylo vystoupení generální ředitelky WHO dr. Margaret Chan na Světové konferenci praktických/rodinných lékařů WONCA v Praze 2013, které dále definovalo roli a budoucnost oboru. Všeobecné praktické lékařství je základním léčebně-preventivním oborem a WHO jej považuje za „páteř“ medicíny a zdravotnických systémů.

Všeobecné praktické lékařství je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociálně ekonomické faktory a prostředím, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zajistit občanům lékařskou péči, odpovídající současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb sekundární nebo terciární péče. Tomuto cíli odpovídá i předkládaná koncepce oboru v České republice.

Klíčová slova:
koncepce – všeobecné praktické lékařství

Úvod

Zdraví ovlivňují v současném světě obecné jevy, jako je stárnutí obyvatelstva, rychlá urbanizace a globalizace nezdravého životního stylu. Tyto změny mají významné důsledky pro organizaci, financování a poskytování zdravotní péče. Medicína je oblastí, ve které jsou nové produkty téměř vždy nákladnější, komplikovanější, jejich použití je složitější a pravděpodobnost selhání větší. I v zemích, které si mohou dovolit nejpokročilejší inovace, se zdravotní péče blíží k limitu, k bodu zvratu, kdy se stanou rostoucí náklady neudržitelné. Tyto trendy jsou univerzální a představují pro poskytování zdravotních služeb po celém světě globální výzvu. Na jedné straně prudce rostou náklady a omezují se rozpočty, na druhé straně roste očekávání veřejnosti ohledně zdravotní péče. Se stárnutím populace a nárůstem chronických onemocnění se kyvadlo nezvratně pohybuje ve směru integrované, komplexní a na pacienty zaměřené primární péče. Pouze zdravotní systémy s personálně zabezpečenou a silnou primární péčí budou schopny poskytovat kvalitní a zaplatitelné zdravotní služby (6).

Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-so­ciál­ní péče poskytovaná všeobecnými praktickými lékaři jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže vlastnímu sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby (10).

Primární péči charakterizuje:

• přímá dostupnost a otevřenost, bez bariér kulturních, geografických či ekonomických;
• schopnost porozumět potřebám občanů – klientů a reagovat na ně;
• schopnost zpřehlednit a ovlivnit proces poskytování zdravotní péče tak, aby se občan rámcově vyznal v poskytované LPP a byl v souvislosti s onemocněním co nejméně vytrhován ze svého běžného životního prostředí;
• citlivost a humánní přístup při maximálním zachování lidské důstojnosti.

Pro společnost a systém zdravotní péče pak primární péče představuje místo uspokojování základních i hlubších zdravotnických potřeb populace a zároveň místo rozhodování o racionálním využívání specializovaných a nákladnějších služeb. Reformy národních zdravotních systémů jsou na pořadu dne v ČR, v Evropě, stejně tak i v celém světě. Existuje mezinárodní shoda podložená důkazy na tom, že systémy založené na primární péči s kvalifikovanými praktickými nebo rodinnými lékaři poskytují nákladově i klinicky péči více efektivní než systémy s malým důrazem na primární péči (6). Modely založené na specializované péči nejsou ideálním přístupem ke zvládání problémů stárnoucích populací. Praktičtí lékaři mají optimální postavení v systému, které jim umožňuje pěstovat dlouhodobé vztahy s pacienty, pomáhat lidem stárnout ve zdraví, zůstat v domácím prostředí co nejdéle, zůstat společensky angažovaní a v případě potřeby najít optimální variantu specializované péče (5, 6).

Zdravotní systém, jehož páteří je primární péče a jehož základnou jsou praktičtí/rodinní lékaři, přináší nejlepší výsledky zdravotní péče s těmi nejnižšími náklady a maximální spokojeností uživatelů (6, 7).

Vzhledem k nízkoprahové dostupnosti a preventivnímu zaměření má primární péče nejvyšší potenciál k příznivému ovlivnění zdravotního stavu celé populace.

DEFINICE, PŘEDMĚT A CÍLE OBORU

Všeobecné praktické lékařství je v České republice základním oborem, který zajišťuje léčebnou a preventivní péči v celé populaci od 15, resp. 19 let. Je otevřeno všem kategoriím problémů, které souvisejí se zdravím, se zřetelem na sociál­ně ekonomické faktory a prostředí, ve kterém člověk žije a pracuje. Je nejblíže pacientům ve smyslu místní, časové, ekonomické i kulturní dostupnosti.

Všeobecné praktické lékařství v sobě zahrnuje jak své vlastní, tak i základní poznatky a praxi různých lékařských oborů. Uplatňuje je v činnostech preventivních, diagnostických, léčebných, rehabilitačních i posudkových.

Charakteristickými rysy oboru jsou:

• dlouhodobá a soustavná péče, s možností ovlivňování způsobu života jednotlivce, rodiny, případně celé komunity,
• snižování individuálních rizik pacienta a orientace na prevenci,
• spolupráce s ostatními obory,
• přístup k pacientovi, zvažující hlediska biologická, psychologická i sociální,
• poskytování péče v prostředí pacientovi vlastním nebo blízkém.

Úkolem oboru je zabezpečit první kontakt zdravotnického systému s obyvatelstvem a odpovědně a citlivě rozhodnout o potřebě další péče, a to v případě akutních i chronických stavů. Soustavným úkolem je shromažďování zdravotních informací a koordinace specializovaných služeb u jednotlivých pacientů.

Obor tak má významnou odpovědnost za kvalitu i efektivitu celého systému zdravotní péče. Nezastupitelná je role vše­obecného praktického lékaře jako důvěrníka a rádce občanů v problematice zdravotní, zdravotně-sociální, sociálně-zdravotní i osobní. Stejně významná je role výchovná, směřující k odpovědnosti pacienta za své zdraví.

Hlavním cílem oboru všeobecné praktické lékařství je zprostředkovat občanům lékařskou a zdravotní péči odpovídající v praxi dosažitelným současným poznatkům vědy, poskytovanou způsobem, který odpovídá kulturní vyspělosti společnosti, a to vlastními silami na úrovni primární péče nebo prostřednictvím efektivního využívání specializovaných služeb.

VYMEZENÍ ČINNOSTI OBORU

Všeobecný praktický lékař (VPL) v rámci oboru poskytuje soustavnou zdravotní péči registrovaným občanům-pacientům a neodkladnou péči všem obyvatelům bez ohledu na trvalé bydliště, věk, pohlaví, rasu či vyznání. Provádí v potřebném rozsahu základní vyšetření a ošetření, diagnostiku a diferenciální diagnostiku, léčbu, prevenci a posudkovou činnost u všech onemocnění a stavů. Péči poskytuje ve standardních podmínkách v ordinaci, v domácím prostředí pacienta nebo v místě náhlé poruchy zdraví či úrazu. Určuje, která onemocnění může léčit sám, která vyžadují konziliární vyšetření nebo předání ke sledování specialistou a která je nutné hospitalizovat. Následně zabezpečuje péči o pacienta po hospitalizaci.

VPL v rámci primární prevence působí na ovlivňování rizikových faktorů civilizačních chorob, zejména kardiovaskulárních, onkologických, duševních a degenerativních onemocnění pohybového aparátu. Poskytuje poradenství v otázkách diety, pohybových aktivit, prevence úrazů, provádí protikuřácké intervence.

V rámci preventivní činnosti provádí včasný záchyt a ovlivňování rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. VPL systematicky pečuje o pacienty s arteriální hypertenzí, metabolickým syndromem a o diabetiky 2. typu, pokud jejich stav nevyžaduje sdílení péče se specialistou. Příslušným pacientům poskytuje onkologickou prevenci a test na okultní krvácení ve stolici jako součást programu screeningu kolorektálního karcinomu. Monitoruje účast žen na dalších screeningových programech.

Vzhledem ke stárnutí populace přibývá pacientů s řadou chronických onemocnění a komorbidit, které mohou vyžadovat léčbu mnoha specialistů. Naléhavá role VPL u těchto pacientů zahrnuje komplexní pohled na pacienta a koordinaci péče, poskytované různými lékaři. V oblasti medikamentózní léčby pak dohled nad možnými lékovými interakcemi, nežádoucími účinky léků a zohlednění jejich kontraindikací. VPL v indikovaných případech sdílí péči o pacienty s dalšími lékařskými obory v případě dispenzarizace chronických i akutních onemocnění.

VPL je významným článkem v integraci komunitních zdravotnických služeb, zejména činnosti služeb sester domácí péče. Účastní se na zdravotní výchově obyvatelstva a spolupracuje s orgány místní správy a službami sociální péče. Ve spolupráci s pracovníky hygienických stanic se účastní na realizaci protiepidemických a hygienických opatření.

PRACOVNĚ LÉKAŘSKÁ PÉČE (PLP)

Součástí činnosti všeobecného praktického lékaře je poskytování pracovnělékařských služeb závodům, organizacím i osobám samostatně výdělečně činným, podle zákona č. 373/2011 o specifických zdravotních službách. Pracovnělékařské služby jsou služby preventivní, jejichž součástí je hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví, provádění preventivních prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci, poradenství zaměřené na ochranu zdraví před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací, školení v poskytování první pomoci a pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce nebo služby.

V úzké návaznosti na pracovně lékařskou péči je pak i posuzování pracovníků k dočasné pracovní neschopnosti a vytváření podkladů pro posuzování dlouhodobé pracovní neschopnosti, tzv. invalidity ve spolupráci s orgány MPSV a SSZ.

DISPENZARIZACE

VPL zařazuje registrované pacienty do dispenzární péče podle odborných kriterií a platných předpisů (Vyhláška MZ ČR o dispenzární péči – č. 39/2012 Sb.).

Dispenzární péči poskytuje sám nebo prostřednictvím specialistů. Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Registrující VPL odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče.

STRUKTURA OPTIMÁLNÍ SÍTĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE V OBORU

Odpovědnost za tvorbu sítě zdravotních služeb nesou zejména zdravotní pojišťovny (ZP). Odbornými partnery jsou Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL ČLS JEP), Sdružení praktických lékařů (SPL ČR) a Česká lékařská komora (ČLK).

K naplnění cílů oboru všeobecné praktické lékařství a zabezpečení kvality péče o registrované pacienty by měla být síť přizpůsobena podmínkám geografickým, demografickým, průmyslovým a ekologickým, s ohledem na místní infrastrukturu (možnost místní dopravy, telekomunikační síť) a sociální rozložení obyvatel.

V současné době je síť dána počtem dospělé populace na jednoho VPL. Průměrný počet je 1632 obyvatel na jednoho VPL (11). Vzhledem k rostoucím nárokům na kvalitu a rozsah služeb poskytovaných všeobecnými praktickými lékaři bude třeba do budoucna optimalizovat průměrný počet registrovaných osob na jednoho lékaře a zachovat hustotu sítě. V současné době je vzhledem k věkové struktuře VPL a nutné obměně VPL potřebné věnovat pozornost zejména periferním oblastem v České republice a hledat ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami a regionální samosprávou vhodné motivační nástroje k zajištění primární péče v těchto oblastech.

Základním pracovištěm oboru jsou ordinace všeobecných praktických lékařů ve zdravotnických zařízeních, poskytujících péči v oboru všeobecné praktické lékařství. Pracoviště jsou vedena VPL se specializací v oboru.

Základními pracovníky oboru jsou VPL a všeobecné zdravotní sestry, případně další zdravotničtí (sestra domácí péče, rehabilitační pracovník, dietní sestra) a nezdravotničtí pracovníci (např. recepční, dokumentarista). Pracovníci oboru spolupracují systematicky nebo podle potřeby s pracovníky z různých oblastí komunitní péče, zejména se složkami sociálních služeb.

ODBORNÉ A PROFESNÍ ŘÍZENÍ OBORU

Každý VPL je odpovědný za kvalitu poskytované péče. Odborné zázemí pro nezávisle pracující VPL poskytuje Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a její regionální reprezentanti. Ve věcech zajišťování podmínek poskytování péče a vztahu k pojišťovnám, státu a regionální samosprávě hraje tuto roli Sdružení praktických lékařů ČR a jeho regionální struktura. Obě společnosti k zajištění potřeb regionů vytvořily Krajská centra primární péče. Tato existující síť připravuje a poskytuje podněty a informace ke zlepšení regionální zdravotní politiky a spolupracuje s příslušnou regionální administrativou. Na centrální úrovni Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružení praktických lékařů ČR vytvářejí koncepce, předkládají náměty, připomínky a poskytují odborné poradenství státní administrativě a zdravotním pojišťovnám. Prostřednictvím svých zástupců v orgánech a komisích MZ ČR a jím přímo řízených institucích působí na klíčová rozhodnutí týkající se oboru. Prostřednictvím své regionální infrastruktury, periodik a webových stránek zajišťují nepřetržitou informovanost VPL v otázkách odborných i profesních.

EKONOMICKÉ ZAJIŠTĚNÍ PRIMÁRNÍ PÉČE

Současné trendy v medicíně, které zahrnují přesun pacientů a zdravotnických výkonů ze složky nemocniční do ambulantní, důraz na péči chronickou a paliativní vedle péče akutní a vzrůstající objem preventivně zaměřených programů, zvyšují nároky na ambulantní zdravotnická zařízení. Především v nárůstu kompetencí ve smyslu kvality poskytované péče a zajištění bezpečnosti pacientů.

Tomuto trendu je třeba přizpůsobit i financování primární péče. Aby se vybudovala tato struktura a mohl být očekávaný potenciál primární péče využit, musí dojít k alokaci finančních prostředků do této složky ve výši odpovídající zvýšení objemu poskytované péče VPL. Dle zkušeností a doporučení EU je tento přesun z hlediska systémových úspor nezbytný a musí odpovídat alespoň průměru ve vyspělých státech EU i koncepčním materiálům WHO.

Globální posílení primární péče by mělo provázet zohlednění kvality a bezpečí péče poskytované praktickými lékaři podle stanovených indikátorů a kritérií. V současné době jsou již k dispozici nástroje pro dobrovolné externí posuzování kvality a bezpečí všeobecných praxí v rámci akreditačního procesu. Prokazování kvality v akreditačním procesu se může stát významným impulzem k rozvoji všeobecných praxí. V primární péči se do budoucna daleko více prosadí týmová práce. VPL bude potřebovat více kvalifikovaného zdravotnického i pomocného personálu, kvalitnější vybavení a lékařsky specifické i obecně informační zabezpečení.

Do praxí se přesouvá specializační příprava. Akreditovaná pracoviště všeobecných praktických lékařů potřebují ekonomickou podporu k vytvoření podmínek pro řádné provádění školící činnosti.

VZDĚLÁVÁNÍ PRACOVNÍKŮ V OBORU

Význam oboru všeobecné praktické lékařství a obecné trendy v péči o zdraví se promítají i do změn v náplni pregraduálního vzdělávání na lékařských fakultách, kde výuka všeobecného praktického lékařství je nezbytnou součástí přípravy všech budoucích lékařů. Vzájemná podpora akademických pracovišť, odborné a profesní organizace všeobecných praktických lékařů jsou důležitou podmínkou všeobecného rozvoje oboru.

Systém a podmínky specializačního vzdělávání jsou stanoveny zákonem č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Odborné zázemí oboru poskytují pro lékaře ve specializační přípravě akreditovaná zdravotnická zařízení poskytující péči v oboru VPL. Koordinační roli na celostátní úrovni má Akreditační komise MZ ČR pro obor VPL. Činnost komise je metodicky a personálně propojena s činností Katedry všeobecného lékařství IPVZ Praha, SVL ČLS JEP a SPL ČR. V regionálním měřítku se uplatňují koordinačně Krajská centra primární péče. Specializační vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství zabezpečuje svou náplní pokrytí potřebných znalostí a dovedností klinických i komunikačních schopností vedení vlastní praxe v minimální délce 3 let. V rámci teoretických kurzů se dále rozvíjejí alternativní způsoby vzdělávání pomocí e-learningu.

Cílem je vytvořit takové časové, technické i organizační podmínky, aby specializační příprava ve všeobecném praktickém lékařství připravila uchazeče na evropsky srovnatelnou úroveň kompetence VPL (8). Přitom respektujeme stav rozdělení kompetencí v primární péči v České republice.

Hlavním cílem do budoucna je stabilizace systému rezidenčních míst, který se ukázal jako funkční. Počet rezidenčních míst by neměl klesnout pod 120 ročně a finanční prostředky by měly být nastaveny tak, aby odměňování bylo na srovnatelné úrovni s odměnami nastupujících lékařů jiných specializací.

Obor všeobecné praktické lékařství je otevřeným oborem i pro lékaře s erudicí v jiném oboru po absolvování doplňovacího vzdělávacího programu a složení atestace z oboru. Vhodná je výběrová podpora rekvalifikujících se lékařů ve věku do cca 40 let.

SYSTÉM CELOŽIVOTNÍHO (KONTINUÁLNÍHO) VZDĚLÁVÁNÍ (CŽV)

Systém CŽV je v oboru VPL realizován cestou odborných aktivit, pořádaných Společností všeobecného lékařství České lékařské společností JEP, Sdružením praktických lékařů ČR, Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, lékařskými fakultami a dalšími akreditovanými subjekty.

V rámci celoživotního vzdělávání hraje důležitou roli samostudium domácí i zahraniční literatury, různé druhy distančního vzdělávání, přednášková, publikační a výzkumná činnost.

Významné aktuální náměty pro celoživotní vzdělávání z oblasti léčby i prevence jsou náplní pravidelných a systematicky organizovaných celostátních a regionálních akcí v koordinaci výše zmíněných složek. Současný počet cca 200 regionálních akcí a čtyř celostátních konferencí pro VPL lze považovat za optimální. Po zdařilém pořádání Světové konference praktických lékařů WONCA v Praze v roce 2013 je vhodné uvažovat i o pořádání dalších velkých akcí tohoto významu i v příštích letech. V rámci rozvoje distančního vzdělávání je potřebné se více soustředit na problematiku e-learningu, ­e-konferencí a seminářů. Zároveň dotvořit s pomocí ­intranetu a internetu systém, zajišťující včasnou distribuci odborných i profesních informací a efektivní implementaci zaváděných doporučených postupů.

Práce VPL je tradičně v našich podmínkách založena na spolupráci se zdravotní sestrou. Vzhledem k jejímu významnému postavení v týmu je nezbytně nutné po základním vzdělání účast na systému celoživotního vzdělávání. Tuto oblast zajišťuje především NCO NZO v Brně, případně Asociace sester, SVL ČLS JEP, SPL ČR a další instituce.

KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY PRO VEDOUCÍ FUNKCE

Nejméně 5 a více let práce v oboru, soustavné kontinuální studium, eventuálně publikační a přednášková činnost, dosažení specializované způsobilosti v oboru či vyšší stupeň kvalifikace, získání primářské licence podle Stavovských předpisů ČLK.

Kvalifikační předpoklady pro školitele a školící praxi:

Nejméně 5 let praxe v oboru po složení specializační zkoušky, poskytování péče v plném úvazku a v celém rozsahu činností, včetně návštěvní služby, nejméně 900 registrovaných pacientů, průkaz účasti na CŽV.

PRIORITY VÝZKUMU A VÝZKUMNÁ PRACOVIŠTĚ

Obor všeobecné praktického lékařství poskytuje širokou základnu, resp. prostředí pro kvalitativní i kvantitativní lékařský výzkum, a to jak samostatně, tak v rámci spolupráce s dalšími odbornostmi.

VPL má nezastupitelnou roli v oblastech výzkumu:

• epidemiologii a léčbě chorob s vysokou prevalencí,
• časné symptomatologii závažných chorob,
• managementu chronických onemocnění,
• chování populace ve zdraví a nemoci,
• prevenci a podpoře zdraví,
• hodnocení a ovlivňování individuálních rizik,
• zdravotně-sociálních aspektech péče,
• organizaci činností a zajišťování kvality péče,
• posuzování kvality života individuálního pacienta.

Výsledky výzkumu ovlivňují kvalitu poskytované péče. Jsou základem pro rozvoj vědecké báze všeobecného praktického lékařství. Výzkum ve všeobecném praktickém lékařství doplňuje klinický výzkum v jiných oborech.

Výzkumnými pracovišti oboru jsou ordinace všeobecných praktických lékařů. Teoretickou základnou výzkumu jsou pracoviště lékařských fakult (9), IPVZ a SVL ČLS JEP. Nejbližšími spolupracovníky ve výzkumu pak specialisté, klinická ambulantní nebo lůžková zařízení a pracoviště hygienické služby.

Rozvoj vědecko-výzkumné činnosti v primární péči v České republice dokumentuje narůstající počet prací, prezentovaných na evropských a světových konferencích WONCA.

KVALITA POSKYTOVANÉ PÉČE V OBORU

Výkon všeobecné praxe je podmíněn kvalifikací lékaře a dále splněním podmínek pro provozování praxe včetně věcného, technického a personálního vybavení, v souladu s příslušnou legislativou. Odbornými poradními orgány jsou Krajská centra primární péče.

Podíl na tvorbě a vytváření doporučených postupů odborných i organizačních a standardizace činností v praxi je dalším krokem systematického zajišťování kvality oboru VPL. Sledování a zajišťování kvality poskytované péče včetně bezpečí pacientů je nedílnou součástí činnosti každého zdravotnického zařízení, poskytující péči v oboru VPL. Standard organizační úrovně, kvality a bezpečí pacientů je popsán v Národních akreditačních standardech pro zdravotnická zařízení poskytujících péči v oboru VPL. Je připraven systém externích dobrovolných akreditací, s možností srovnávání kvality praxí na celonárodní úrovni. Obor všeobecného lékařství již disponuje autoritami a metodickou základnou pro tyto činnosti.

K rozvoji oboru je třeba co nejlépe propojit mosty v oblasti vzdělávání, výzkumu a zvyšování kvality. Nejlepší základnou pro naplnění těchto ideálů jsou v Evropě akademická oddělení všeobecného praktického lékařství lékařských fakult (1), která je třeba dále budovat.

Přirozeným nástrojem hodnocení kvality péče je hodnocení pacientem, realizované např. svobodnou volbou lékaře. VPL by měl mít aktivní zájem i o jiné formy hodnocení spokojenosti svých pacientů.

V procesu poskytování péče hraje významnou roli celoživotní vzdělávání lékařů a vzájemná výměna poznatků a zkušeností mezi lékaři (3). Může být realizována v malých místních skupinách lékařů, na úrovni regionální nebo národní. Rozvíjení informačního systému mezi lékaři je další významnou cestou ke zvyšování kvality.

Námětem, který vyžaduje zvláštní zřetel, je registrace chyb a omylů při poskytování péče, jejich sdílení a poučení z nich. Kromě pozitivních motivačních nástrojů existují i nástroje sankční v případě postupů non lege artis a etických pochybení. Tato agenda je zajištěna orgány a činností České lékařské komory, znaleckých komisí zřízených MZ ČR, orgány příslušnými k registraci, Krajskými centry primární péče, případně dalšími institucemi.

Z hlediska nároků na zajišťování a zvyšování kvality v oboru a bezpečí pacientů mají větší perspektivu malé skupinové praxe tvořené vlastníky praxí.

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO OBOR

V procesu zvyšování kvality poskytované péče se uplatňují doporučené diagnostické a léčebné postupy, které jsou vytvářeny SVL ČLS JEP za spoluúčasti ostatních odborných společností (2, 10).

Všeobecní praktičtí lékaři potřebují znát názory na aktuální diagnostické a terapeutické postupy a nemají kapacity pátrat v odborné literatuře v celé šíři medicínského poznání o probíhajících změnách LPP a ověřovat si všechny nové informace. Všeobecná praxe je místem, kde se aktuální poznatky medicíny denně utkávají s rutinou a klinickou zkušeností a kde lze také očekávat největší variabilitu péče. Obecným cílem vytváření doporučených postupů (DP) je pozitivní změna v chování lékařů, omezující možnost vzniku chyb a neúčelné variability při řešení problémů LPP ve prospěch vyšší kvality poskytované péče. Vzhledem k neřízeným iniciativám různých zájmových skupin výbor SVL ČLS JEP podal v roce 2003 Ministerstvu zdravotnictví ČR návrh projektu s názvem „Správa doporučených postupů“. Cílem bylo zabezpečení jednotné metodiky, kvality, koordinace tvorby a správy DP pro primární péči. Uvedený projekt byl přijat, řešen v letech 2004–2006 a úspěšně obhájen. Pod vedením SVL ČLS JEP projekt stále úspěšně pokračuje:

• SVL ČLS JEP spravuje, udržuje a implementuje 37 témat DP důležitých pro primární péči.
• Celkem bylo vypracováno 82 DP včetně pravidelných novelizací.
• Na jejich tvorbě se podílelo 114 autorů a 83 oponentů.
• Všechny DP jsou přístupné na adrese www.svl.cz a byly vydány tiskem.
• Implementaci DP do praxe bylo dosud věnováno cca 1450 regionálních seminářů a 15 konferencí SVL ČLS JEP, kde bylo zaznamenáno cca 100 000 účastí VPL v rámci celoživotního vzdělávání lékařů.
• DP dávají podklad pro úpravy kompetencí v jednáních se zdravotními pojišťovnami.
• DP jsou součástí učebnic VPL, podkladem testů před atestací z VPL a vybraných atestačních otázek.

SVL ČLS JEP chápe DP jako expertní doporučení, které v současné době odpovídá postupu lege artis u většiny pacientů, pomáhá zkvalitnit poskytovanou péči a dává větší forenzní jistotu v poskytované péči. VPL má ale vždy právo zvolit odlišný individuální postup podle podmínek a zdravotního stavu konkrétního pacienta.

NAPOJENÍ NA MEZINÁRODNÍ AKTIVITY

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Katedra všeobecného lékařství IPVZ, Sdružení praktických lékařů ČR a ústavy všeobecného praktického lékařství LF jsou zapojeny do mezinárodních organizací rodinných/praktických lékařů. SVL ČLS JEP má stálé zástupce v Evropské a Světové radě WONCA a v hlavních zájmových sítích v rámci WONCA, zabývajících se vzděláváním, kvalitou, výzkumem, prevencí, klinickými oblastmi, atd. SVL ČLS JEP podporuje zastoupení českých lékařů v programu Vasco de Gama, určenému pro lékaře v předatestační přípravě a krátce po atestaci. SPL ČR je členem Unie evropských praktických/rodinných lékařů (UEMO).

Postavení SVL ČLS JEP se ve světovém i evropském měřítku upevnilo úspěšnou organizací Světové konference WONCA 2013 v Praze, které se zúčastnilo 3680 lékařů z celého světa. Význam konference podtrhla účast generální ředitelky WHO dr. Margaret Chan, která vystoupila se zásadním projevem na téma primární péče. Zkušenosti získané organizací konference i poznatky z odborných jednání budou dále zpracovávány pro potřebu rozvoje oboru.

DISKUZE

Úvodem je možné citovat závěrečnou pasáž z vystoupení generální ředitelky WHO M. Chan. „Primární péče je naší největší nadějí pro budoucnost. Rodinní/všeobecní praktičtí lékaři jsou vycházejícími hvězdami budoucnosti. Z popela vysoce specializované, lidskosti zbavené a komercializované zdravotní péče, povstane rodinné/všeobecné praktické lékařství jako fénix, který vzlétne, vydávaje světlo s příslibem duhy.

V tom spočívá starobylá historická dohoda mezi lékaři a pacienty, a právě tam se musí vrátit zdravotnické a lékařské povolání. Všechny vás podporuji v tom, abyste i nadále kultivovali lidskou stránku medicíny.“ (6)

V České republice se zásadním problémem stává nevyužitý potenciál primární péče, který spočívá především v uměle omezených kompetencích VPL na straně jedné a v nedostatečném využívání jejich regulační a organizační role v přístupu k nákladným specializovaným službám na straně druhé.

Koordinace zdravotní péče registrujícím praktickým lékařem je zásadním nástrojem efektivity a kvality, uplatňovaným ve většině zemí EU, kde VPL působí jako průvodce pacienta zdravotnickým systémem a plní i úlohu jeho advokáta v otázkách zdraví. VPL má ze všech zdravotnických složek největší možnost ovlivnit zdravotní stav celé populace. Zároveň je jedním z nejvýznamnějších prvků regulujících spotřebu zdravotní péče. Je možné zvažovat např. zahraniční systémy, kde vyšetření/ošetření u orgánového specialisty včetně související komplementární péče a preskripce je hrazeno z veřejného zdravotního pojištění pouze na základě doporučení registrujícího VPL. Výjimku z tohoto pravidla tvoří zpravidla péče oborů gynekologie, stomatologie, psychiatrie, sexuologie, venerologie, oftalmologie pro předpis brýlí a léčba akutních stavů a vyšetření/ošetření u dispenzarizujícího specialisty (pro dané onemocnění). Doporučení PL se nevyžaduje v případě úrazů a akutních stavů vyžadujících léčbu na příslušném pracovišti, resp. zásah pohotovostních lékařských služeb. V zájmu finanční udržitelnosti je jisté, že se budou stále více prosazovat nástroje zvyšující účelnost a efektivitu poskytované zdravotní péče. Stále více se bude prosazovat i individuální odpovědnost každého občana za své zdraví.

Vhodné uplatnění regulačních mechanismů by výrazně omezilo multiplicitní a zbytná vyšetření a výkony (dle našich analýz a zkušeností ze zahraničí by úspora měla představovat 29–39 % prostředků čerpaných na zdravotní péči). Je nutné definovat rozsah péče plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Omezovat chování vedoucí k lékové polypragmazii a vícečetnosti neindikovaných komplementární vyšetření. Jde tedy o komplex opatření zaměřených na účelnost a odůvodněnost poskytované péče

Za jednu z klíčových můžeme považovat personální zajištění oboru v České republice. Stále závažným problémem pro současnost i budoucnost oboru je nepříznivé věkové rozložení VPL, které je potřebné intenzivně řešit. Jinak nelze v budoucnu vyloučit, zejména v periferních oblastech České republiky, výpadky v síti primární péče. Všeobecné praktické lékařství je obor, jehož specializační příprava musí probíhat na lůžkových a ambulantních nemocničních odděleních s nediferencovaným příjmem, ve specializovaných ambulancích a v ordinacích praktických lékařů. Budoucí VPL nejsou pro nemocniční zařízení perspektivní vzhledem k tomu, že po ukončení specializační přípravy nezůstávají pracovat jako kvalifikovaní lékaři u lůžka. Všeobecní praktičtí lékaři – školitelé pak nemají finanční prostředky na platy školených lékařů. Jako řešení tohoto problému byl v roce 2009 zaveden systém rezidenčních míst, který se v principu osvědčil jako jediný funkční. V letech 2010–2012 atestovalo již 476 nových nebo rekvalifikujících se VPL a do oboru se přihlásilo 808 lékařů. Všeobecné praktické lékařství potřebuje při tříleté specializační přípravě jen pro udržení přirozené obnovy minimálně 360 rezidenčních míst (4). To znamená každý rok minimálně 120 rezidenčních míst. Z uvedeného pohledu byl neodůvodněný výpadek v roce 2012 na 75 míst, i když tento byl v roce 2013 částečně kompenzován přidělením 132 míst. Tato dysbalance včetně kolísání výše dotace je z pohledu oboru nepřijatelná. Pozitivním jevem je díky pracovištím všeobecného lékařství na LF stálý narůst zájmu studentů lékařských fakult o obor, který přesahuje počet přidělených rezidenčních míst.

Kromě včasné diagnostiky je úkolem VPL především sledování a dispenzarizace závažných chronických onemocnění u registrovaných pacientů. V této souvislosti stále chybí dostatečné (i legislativní) vymezení priorit pro tuto oblast, včetně jasně specifikovaných kompetencí pro VPL a orgánové specialisty. Nelze donekonečna tolerovat tendence ostatních specializovaných oborů a odborností k omezování praktických lékařů (omezení preskripční, laboratorních a diagnostických metod apod.). Poskytování dispenzární péče praktickým lékařem je např. často znemožněna ­preskripčním omezením na běžný a široce užívaný lék. Tento stav zapříčiňuje poskytování duplicitní ambulantní péče a zvyšování nákladů v celém systému zdravotní péče. Je též nezbytné ekonomicky (např. cestou zdravotního pojištění: bonus/malus aj.), motivovat pojištěnce k účasti na preventivních prohlídkách a programech. Do budoucna je třeba revidovat všechna preskripční omezení vázaná na odbornost lékaře a v případě zvláštních důvodů ponechat pouze indikační omezení (dle diagnózy). Současný stav, kdy kvalifikovaný VPL konstatuje naplnění indikačního kritéria, přesto ale nemůže léčivý přípravek předepsat a musí odeslat pacienta pro předpis k specialistovi uvedenému ve vyhlášce, pokládáme za neúnosný a neekonomický. Návštěva specialisty téměř vždy znamená minimálně výkon klinického vyšetření specialisty, častěji další indukovanou péči a opakované návštěvy. Přitom se vrací od specialisty s doporučením k předpisu zpět k praktickému lékaři, který lék nakonec napíše.

Spektrum zdravotních výkonů hrazených VPL z veřejného zdravotního pojištění je další problémovou oblastí. Pokládáme za účelné rozšířit spektrum diagnostických a terapeutických výkonů, které zefektivňují diagnostický a terapeutický proces, zvyšují jeho dostupnost pro pacienty, a tím zvyšují kvalitu poskytované péče. Jedná se například o rozšíření možností péče o diabetiky 2. typu, astmatiky, výkony v rámci kardiovaskulární a onkologické prevence aj. Cílem přiblížení se rozsahu a spektru činností vykonávaných VPL v zemích EU a omezení cirkulace pacienta systémem, resp. redukce kontaktů pacienta se zdravotnickým zařízením.

V rámci poskytování neodkladné péče pokládáme za historicky přežitou stále přetrvávající duplicitu přednemocniční neodkladné péče tzv. LSPP (Lékařskou službu první pomoci), která již neodpovídá požadavkům a možnostem moderní medicíny. Jak se ukazuje zejména v poslední době koexistence tří typů pohotovostní lékařské péče (ZZS, ÚPS a LSPP), je zbytečným a drahým přežitkem. Za účelné považujeme postupný útlum LSPP a naopak posílení kvalifikované urgentní péče zajišťované ZZS a ústavními složkami emergentní medicíny. Jak se ukazuje a statistiky hovoří jednoznačně, redukce pracovišť LSPP a času jejich činnosti na současný stav nevedla ani k poškození nemocných nedostatkem odborné péče ani k zahlcení LZS či ústavních pohotovostních služeb.

ZÁVĚR

Úkoly, které nás čekají, spočívají v prosazování myšlenek inovované koncepce oboru ve spolupráci MZ ČR, zdravotními pojišťovnami, a dalšími institucemi k vyššímu systémovému využití potenciálu primární péče.

Podle generální ředitelky WHO M. Chan, zdravotnické systémy jsou i sociálními institucemi. „Dělají mnohem více, než jen asistují při rození dětí a rozdělují léky, jako když pošta doručuje dopisy. Pokud je dobře fungující zdravotní systém správně řízen a financován, přispívá k sociální soudržnosti a stabilitě. V době, kdy je tolik světových událostí důvodem pro mezinárodní pobouření, jsou sociální soudržnost a stabilita ceněnými aktivy celosvětově.

Zdravotnické systémy musí mít samozřejmě k dispozici specialisty a nemocnice. Musí však rovněž mít lékaře primární péče, kterým záleží na prevenci. Musí mít lékaře, kteří znají své pacienty dost dlouho a dost dobře na to, aby doopravdy zvládli zdraví jako celek, ve všech jeho různých dimenzích, včetně duševních a duchovních potřeb.

Studie ukazují, že pacienti vyžadují přístupnou a cenově dostupnou péči. Chtějí především péči, která reaguje na ně jako na člověka, v jejich jedinečných rodinných a sociálních situacích. Lidé nechtějí, aby se s nimi zacházelo jako se soubory specializovaných částí těla. Nechtějí, aby jim byly „opravovány součástky“. Chtějí, aby se s nimi zacházelo jako s osobami, které mají sociální a duchovní život.“ (6)

Proto zde uvedený materiál překládáme i jako podklad k diskuzi s cílem maximálně přibližovat koncepci oboru všeobecné praktické lékařství potřebám praxe v České republice, tak i vývoji oboru v rámci EU.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Ústav sociálního lékařství LF UK

Šimkova 878, 500 38 Hradec Králové

e-mail: byma@lfhk.cuni.cz