Ošetřovatelské intervence v domácí péči

Příspěvek prezentuje dílčí výsledky pokračujícího projektu IGA MZ ČR, zabývajícího se tvorbou české verze vybraných částí klasifikace NIC v domácí péči. Klasifikace NIC je mezinárodní klasifikací ošetřovatelských intervencí a aktivit sestry, která zpřehledňuje a dokumentuje autonomní činnosti sester. Ošetřovatelské intervence a aktivity (NIC) byly zvoleny k posouzení expertní skupinou v závislosti na předchozí ošetřovatelské diagnostice 200 klientů agentury domácí péče v Ostravě.

Zařazeny byly intervence a aktivity pro ošetřovatelské diagnózy s četností nad 26 % (9 diagnóz). Těmto diagnózám odpovídalo 263 intervencí spolu s 6 356 příslušnými aktivitami sestry. Tento soubor vybraných intervencí NIC byl posouzen akademickými ošetřovatelskými odborníky a expertní skupinou sester s ohledem na platnou českou legislativu a aktuální stav kompetencí sester. Výsledkem je banka 110 ošetřovatelských intervencí dle NIC a 2 150 příslušných aktivit, které byly zaneseny do elektronické dokumentace pro domácí péči.

Klíčová slova:
ošetřovatelské intervence, elektronická dokumentace, domácí péče.

Úvod

Domácí péče je od roku 1990 nedílnou součástí moderního systému zdravotní i sociální péče v České republice (1). Její rozsah a působnost je definována v platném znění právních norem upravujících poskytování zdravotní i sociální péče. Na základě rozhodnutí ošetřujících lékařů je poskytována domácí péče každoročně statisícům klientů všech věkových, indikačních i diagnostických skupin. Obvykle se jedná o ty klienty, kteří by bez existence domácí péče byli hospitalizováni.

Domácí péče je systémem dynamickým, který se přizpůsobuje poznatkům vědy a výzkumu. Současná tendence vést zdravotnické záznamy v elektronické podobě, snaha rozvíjet bázi poznatků na základě praxe založené na důkazech a zvyšovat kvalitu zdravotní péče si v ošetřovatelství žádá užívání jednotné ošetřovatelské terminologie při poskytování ošetřovatelské péče, a to i v péči domácí (2). Unifikovaného slovníku využívají např. systémy NANDA - Int. (North American Nursing Diagnosis Association - International) a NIC (Nursing Interventions Classification).

NANDA taxonomie II je mezinárodním klasifikačním systémem standardizovaných ošetřovatelských diagnóz, který umožňuje sestrám využívat standardizované terminologie při diagnostice v ošetřovatelské péči.

Klasifikace NIC je mezinárodní klasifikací ošetřovatelských intervencí a aktivit sester, která zpřehledňuje a dokumentuje autonomní činnosti sester.

Ošetřovatelská intervence je definována jako jakékoliv opatření uskutečněné na základě klinického úsudku a znalostí, které vede u pacienta k dosažení nebo zvýšení možnosti dosažení očekávaného cíle (3). Ošetřovatelské intervence dle NIC, zahrnují celé spektrum ošetřovatelských intervencí, od intervencí všeobecné praxe po speciální oblasti. Intervence uvedené v NIC zahrnují jak oblast fyziologickou, tak psychosociální se zaměřením intervencí na prevenci onemocnění, podporu zdraví, jsou určené jednotlivcům, rodinám i komunitám.

Každá ošetřovatelská intervence NIC se skládá z:

• označení/názvu intervence,
• definice označení,
• kódu intervence,
• souboru aktivit, a
• seznamu krátkých referencí.

Ošetřovatelská intervence dle NIC je rámcem péče, který vyžaduje řadu opatření nebo aktivit k jejich splnění. Obvykle zahrnuje jedna intervence 20–30 aktivit, které mohou být upraveny, vynechány nebo přidány podle dané klinické situace (4). Např. ošetřovatelská intervence Aplikace tepla/chladu 1380 je konkretizována aktivitami:

„…vysvětlit použití tepla nebo chladu a důvodů pro léčebný postup, prověřit kontraindikace, ke kterým náleží snížené či chybějící čití a vnímání, snížení cirkulace a snížení schopnosti komunikovat, vybrat metodu stimulace, která je pro pacienta vhodná a běžně dostupná, zajistit bezpečnost použitých zařízení využívaných při aplikaci tepla nebo chladu, posoudit stav kůže, vybrat vhodné místo pro aplikaci.“(dle NIC celkem 21 aktivit) (5).

Nelze však očekávat, že unifikovaný slovník je jediný, který slouží k popisu péče o pacienty, k zachycení procesů péče, k získání dostupných informací o klientovi. Je však dobrým výchozím bodem k efektivní komunikaci mezi odborníky ošetřovatelství (6).

Existuje řada studií zabývající se výskytem ošetřovatelských diagnóz u klientů domácí péče (7, 8). Většina studií v posledních letech se zabývá nejen ošetřovatelskými diagnózami, ale i návaznými ošetřovatelskými intervencemi (9, 10, 11). Některé výzkumy sledují návaznost ošetřovatelských intervencí, nebo aktivit na medicínské diagnózy (12, 13), medicínské zákroky, jako jsou např. zákroky operační, nebo s ohledem na určitou skupinu pacientů (14, 15, 16). Jejich snahou, je pak predikce ošetřovatelských diagnóz v závislosti na zvoleném kritériu (medicínské diagnóze, období vývoje stavu pacienta, jako např. pooperační období, skupině pacientů hospitalizované na určitém oddělení, jako např. pacienti na neurochirurgickém oddělení apod.). Výzkumná šetření se zaměřují také na odhalení nejčastějších ošetřovatelských zásahů (intervencí, aktivit) u klientů v dlouhodobé péči.

Daly et al. (17) konstatuje nejčastější intervence realizované v domácí péči:

• péče o vlasy a nehty,
• koupání,
• pomoc s chůzí, a
• management močové inkontinence.

Cíl

Cílem prezentovaného projektu je ověřit vybrané soubory mezinárodní ošetřovatelské klasifikace NANDA-Int. a NIC a implementovat je do elektronické ošetřovatelské dokumentace v domácí péči. Tento příspěvek je zaměřen na výsledky druhé etapy řešení projektu a zabývá se tvorbou české verze vybraných částí klasifikací NIC navazujících na doložitelný základní soubor ošetřovatelských diagnóz.

První etapa – sestavení souboru ošetřovatelských diagnóz

V rámci první etapy byla sestavena sada relevantních ošetřovatelských diagnóz dle NANDA - Int. vhodných k používání v domácí péči. Při prvotní selekci ošetřovatelských diagnóz nabízených v publikacích (18, 19), kterou realizovalo pět akademických ošetřovatelských odborníků, bylo vybráno 178 relevantních ošetřovatelských diagnóz z NANDA taxonomie z roku 2009. Vyloučenými ošetřovatelskými diagnózami byly ošetřovatelské diagnózy nepoužitelné v domácí péči (např. neefektivní krmení kojence).

Primární soubor ošetřovatelských diagnóz byl dále hodnocen expertní skupinou sester pracujících v agenturách domácí péče ve třech různých regionech ČR (celkem 10 sester).

Výsledný soubor 157 ošetřovatelských diagnóz byl implementován do specifického elektronického protokolu a podroben testování u 200 klientů agentury domácí péče (ADP) v Ostravě. Ověřování funkčnosti elektronického protokolu a posouzení výskytu navrhovaných ošetřovatelských diagnóz probíhalo v domácnostech klientů ADP na podzim 2010.

V testovaném souboru 157 ošetřovatelských diagnóz bylo potvrzeno celkem 140 ošetřovatelských diagnóz alespoň s jedním výskytem. U 10 % klientů bylo diagnostikováno 41 ošetřovatelských diagnóz, které byly potvrzeny v elektronickém protokolu jako základní soubor ošetřovatelských diagnóz pro použití v domácí péči.

Druhá etapa – tvorba a testování souboru příslušných ošetřovatelských intervencí NIC

Ve druhé etapě projektu byly vybírány ošetřovatelské intervence NIC pro 9 ošetřovatelských diagnóz s četností vyšší než 25 % (tab. 1), které byly diagnostikovány při prvním měření u 200 klientů ADP v Ostravě. K příslušným ošetřovatelským diagnózám byly přiřazeny adekvátní ošetřovatelské intervence a aktivity podle publikované klasifikace NIC (4, 20).

Pro analýzu bylo vybráno celkem 263 intervencí zahrnujících 6 356 ošetřovatelských aktivit. Na překladech vybraných NIC a ošetřovatelských aktivit se podíleli tři ošetřovatelští odborníci s aktivní znalostí anglického jazyka, následné jazykové korekce realizovali dva akademičtí pracovníci. Další kontroly překladu proběhly u selekcí intervencí a při vkládání do elektronického protokolu.

První korekci intervencí podle platné české legislativy a aktuálních kompetencí sester realizoval odborný tým akademických ošetřovatelských odborníků, který upravil soubor na 221 intervencí a 5 242 ošetřovatelských aktivit. Vzhledem k tomu, že vybraný soubor obsahoval téměř 45 % duplicitních intervencí a aktivit (některé intervence a aktivity se u ošetřovatelských diagnóz opakovaly), byl jejich počet následně redukován na 137 originálních intervencí a 3 024 příslušných aktivit, které byly připraveny ve specifickém formuláři k expertnímu hodnocení.

Formulář s upraveným souborem intervencí a ošetřovatelských aktivit hodnotily dvě expertní skupiny:

• 22 sester vybraných agentur domácí péče tří regionů ČR, a
• 58 pracujících studentek kombinované formy studia ošetřovatelství s klinickou praxí a/nebo s praxí v domácí péči.

Mezi expertními soubory nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly s ohledem na věk a délku praxe. Členové expertních skupin potvrdili na základě svých praktických zkušeností vhodnost či nevhodnost zařazení konkrétní ošetřovatelské intervence a ošetřovatelské aktivity do testovaného souboru intervencí NIC pro domácí péči.

Na základě statistických vyhodnocení byl sestaven definitivní soubor o velikosti 110 intervencí a 2 150 příslušných ošetřovatelských aktivit k implementaci do elektronické dokumentace pro domácí péči. Kritériem zařazení do souboru intervencí bylo minimálně 70,1% preferencí intervencí a aktivit se shodou obou expertních skupin (tab. 2). Vyloučeno bylo 27 intervencí NIC a 874 ošetřovatelských aktivit.

Členové obou expertních skupin se jednohlasně shodli (100 %) na vhodnosti osmi intervencí dle NIC pro použití v domácí péči:

• péče na lůžku,
• podávání léků,
• podávání léků kůží,
• odběr venózní krve,
• prevence dekubitů,
• péče o ránu,
• management bolesti, a
• péče o močový katétr.

Při porovnání vhodnosti implementace intervencí mezi expertní skupinou sester a studentů prostřednictvím Chí kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu byl zjištěn signifikantní rozdíl u 20 intervencí NIC. Převažovalo doporučení implementace intervencí studenty (16 intervencí) na rozdíl od sester, které intervence k implementaci zamítaly. Čtyři intervence (kinezioterapie: hybnost kloubu, kinezioterapie: svalová kontrola, podávání analgetik intraspinálně a intravenózní terapie) byly naopak statisticky významně sestrami k implementaci doporučovány, avšak studenti je zamítali (tab. 2).

Závěr

Expertní skupina zahrnující profesionály ošetřovatelství sestavila soubor ošetřovatelských intervencí dle NIC vhodných k řešení nejčastěji se vyskytujících ošetřovatelských diagnóz klientů vybrané agentury domácí péče. Nejčastější ošetřovatelské diagnózy a jim odpovídající ošetřovatelské intervence včetně dílčích aktivit byly pro zjednodušení práce sester postupně implementovány do elektronické dokumentace.

Využití nové elektronické dokumentace v podmínkách domácí ošetřovatelské péče musí předcházet ověřování vhodnosti doporučených ošetřovatelských intervencí pro klienty domácí péče a následné testování komplexní ošetřovatelské dokumentace v praxi. Výsledný soubor pak může být východiskem pro standardizaci ošetřovatelských intervencí.

Práce byla podpořena grantem IGA MZČR NS9761-4/2008.

doc. PhDr. Darja Jarošová, PhD.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta, Ostravská univerzita

Syllabova 19

703 00 Ostrava-Zábřeh

E-mail: darja.jarosova@osu.cz