Vliv používání hormonální antikoncepce na výskyt onemocnění štítné žlázy

V této studii anonymně odpovědělo 336 pacientek endokrinologické ambulance ve věku 15 až 82 let s různou délkou léčby tyreopatií (3). Cílem bylo zjistit, zda užívání perorální či jiné hormonální antikoncepce může mít vliv na výskyt onemocnění štítné žlázy. Jako metoda byla použita forma dotazníku s otevřenými a uzavřenými otázkami. Při zpracování výsledků bylo přihlédnuto k běžnému medicínskému rozdělení onemocnění štítné žlázy na strumu, zánět, hypotyreózu, hypertyreózu, tumor a operaci. Protože z výsledků výzkumu zároveň vyplynulo, že téměř 1/5 žen neví, jakým onemocněním vlastně trpí, bylo nutné ještě do výsledků výzkumu zařadit další kategorii – „nevím“.

Celkově lze konstatovat, že naše předběžné výsledky svědčí pro významný vliv antikoncepce na častější výskyt autoimunitních tyreopatií (autoimunitní zánět a hypotyreóza, která vzniká na jeho podkladě). Důvody statisticky významného snížení počtu operací štítné žlázy u žen užívajících antikoncepci nejsou jasné. Problematika vyžaduje další podrobnější sledování na početnějším a přesně definovaném souboru osob.

Klíčová slova:
hormonální antikoncepce, nemoci štítné žlázy.

Pravděpodobnost onemocnění štítnou žlázou je mnohonásobně vyšší u žen než u mužů (1, 14). Důvody prozatím nejsou jasné, kromě genetických vlivů se zřejmě uplatňuje i odlišné hormonální spektrum. Proč by zde tedy nemohla být vzájemná souvislost?   Projevy hormonální antikoncepce svědčí některé literární údaje, avšak novější klinická data v naší literatuře nejsou dostupná.

Nejdříve je třeba si ujasnit, o jaký druh antikoncepce se vůbec jedná.

V současné době jsou v České republice využívány obecně dva typy této antikoncepce, a to:

• kombinovaná hormonální antikoncepce, a 
• gestagenní antikoncepce, přičemž ale převažuje užívání kombinace.

O obou uvedu jen stručnou charakteristiku tak, jak by měla být veřejnosti známa.

Kombinovaná hormonální antikoncepce využívá současného užívání ženského pohlavního hormonu a hormonu žlutého tělíska. Obvykle se užívá cyklicky, tj. každý čtvrtý týden se vynechává, v té době nastává menstruační krvácení. Hlavní mechanismus účinku je blokáda ovulace (hormony pilulky ovlivňují tvorbu hormonů podvěsku mozkového, které řídí funkci vaječníku), přídatný je vliv na hlen v hrdle děložním, který je neprostupný pro spermie.

Dnes nejoblíbenější antikoncepční metoda je na trhu v podobě tablet (pilulky, respektive při nízkém dávkování mikropilulky) nebo náplastí. Kombinovaná hormonální antikoncepce má řadu příjemných přídatných účinků (např. příznivý vliv na mastnou pleť a akné), na druhé straně má některé zdravotní nevýhody a rizika, takže všechny ženy ji užívat nemohou (především se to týká žen se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy, hypertoniček, atd.).

Gestagenní antikoncepce využívá kontinuálního užívání syntetického hormonu žlutého tělíska. Společnou nevýhodou je možnost nepravidelného krvácení, které však u injekční formy obvykle přechází v úplné vymizení menstruace. Mechanismus účinku je komplexní, převažuje vliv hormonu na hlen v kanálku hrdla děložního. Ten se stává vazkým a pro spermie neprostupným. Přídatný mechanismus je blokáda ovulace, uvolnění vajíčka, ta však není stoprocentní (s výjimkou injekcí).

Na trhu jsou tzv. minipilulky, které využívají především kojící ženy (běžné kombinované pilulky jsou v prvních 6 měsících po porodu nevhodné). Pro nekojící ženu mají málo výhod, musí se užívat velmi přesně.

V ČR dostupné podkožní hormonální implantáty se zavádějí na 3 roky. Antikoncepční injekce se aplikují jednou za 3 měsíce do hýžďového svalu.

Stejně jako u antikoncepce i u štítné žlázy se jedná o hormony. Její hormony – tyroxin (T4 prohormon) a trijódtyronin (T3 aktivní hormon) zvyšují bazální metabolismus (metabolismus sacharidů, bílkovin a tuků), stimulují krevní oběh a dýchání a podporují růst. Hormony T3 a T4 regulují spotřebu energie prakticky ve všech orgánech i ve všech buňkách lidského těla. V rámci komplexního působení na organismus jsou nezbytné pro jeho vývoj od časných nitroděložních fází, a pro funkci organismu během celého života (2, 4, 8, 11, 12, 20, 22).

Otázkám vlivu hormonální antikoncepce je na rozdíl od studie v graviditě (18) věnována poměrně malá pozornost (6, 10, 16, 17, 21).

Soubor nemocných

Vlastní vyšetření bylo vykonáváno se souhlasem a za podpory vedení Interní kliniky 1. Lékařské fakulty a Ústřední vojenské nemocnice Praha, interního oddělení, ambulance endokrinologie. Probíhalo na odborném pracovišti vedeném doc.  MUDr. Miroslavem Vodákem, CSc., zástupcem primáře, po dobu jednoho roku. Informaci o užívání hormonální antikoncepce poskytlo celkem 336 žen ve věku od 15 do 82 let.

Metodika

Jako metoda průzkumu byl použit dotazník složený z otázek uzavřených (Užíváte či užívala jste někdy v minulosti hormonální antikoncepci?) a otázek otevřených (Jaký druh a Jak dlouho?). Získané údaje byly hodnoceny následujícími statistickými metodami:

• výpočty středních hodnot,
• první a druhé třídění frekvenčních tabulek, a 
• chí-kvadrát test.

Pokud jde o druh hormonální antikoncepce, byly vesměs používány preparáty kombinující estradiol a látky s gestagenním efektem v různém poměru. Vzhledem k velkému množství používaných preparátů nebylo možno v našem souboru, který je početně omezený, pokusit se vyhodnotit vliv jednotlivých typů antikonceptiv.

Výsledky

Vzhledem k tomu, že poměrně vysoký podíl oslovených pacientek užíval antikoncepci i v minulosti, bylo ve výsledcích výzkumu nezbytné promítnout i tento důležitý fakt. Proto je v tabulce 1 uvedeno srovnání získaných dat při současném uvedení typu onemocnění štítné žlázy samotnou pacientkou.

Diskuse

Výzkum ukázal, že poměrně značné procento žen v minulosti hormonální antikoncepci používalo, a tedy že výskyt užívání hormonální antikoncepce je u onemocnění štítné žlázy vcelku vysoký. Nelze tedy konstatovat, že užívání hormonální antikoncepce vliv na výskyt onemocnění štítné žlázy nemá (tzv. „nulová hypotéza“). Účinky subdermálních implantátů jsou odlišné od perorálních kombinovaných kontraceptiv, tudíž dosud zjišťované nálezy lze jen těžko aplikovat pro náš soubor (7). Některé sledované poruchy štítné žlázy jsou ovlivněné tím, zda žena používá, či nepoužívá hormonální antikoncepci s 99% významností. Cenné jsou poznatky o zevních vlivech na výskyt autoimunitních tyreopatií, vzhledem k tomu, že v našem souboru jsme prokázali právě zvýšený výskyt těchto chorob (autoimunitní tyreoitidy) a jejích následků (hypotyreóza) (16).

V případě hypotyreózy je negativní účinek vyjádřen statisticky zjištěnými 47 ženami (namísto očekávanými 36) a zánětu štítné žlázy (výskyt 6 ku 4 očekávaným). Zde bych byla ale s úsudkem opatrnější, neboť mi odpověděl jen velmi malý počet těchto nemocných.

Na rozdíl od našich nálezů neprokazují Massondi et al (13) vliv antikonceptiv na častější výskyt autoimunitních tyreopatií.

Existují práce, které se věnují vlivu kontraceptiv na maligní nádory štítné žlázy (15, 17). Vzhledem k tomu, že v našem souboru se nádory štítné žlázy nevyskytovaly a také proto, že závěry prací nejsou zcela jednoznačné, není nutné se této problematice věnovat.

Naopak výsledky zjištěné u operace štítné žlázy naznačují, že užívání antikoncepce snižuje frekvenci operací (očekávaný počet operací u žen užívajících antikoncepci je 24 osob, skutečně bylo ale operováno 11 žen, které užívají antikoncepci) a žen antikoncepci neužívajících bylo zjištěno 54 oproti statisticky očekávaným 41. Pokud se obecně v české ženské populaci hormonální antikoncepce využívá pouze okolo deseti procent (ve fertilním věku zhruba 35 procent), pak téměř čtyřnásobné číslo něco signalizuje.

Analogicky lze do určité míry porovnávat léčbu kombinovanými antikoncepčními prostředky s vlivem gravidity (9). Nelze ovšem oba stavy zcela srovnávat, protože v graviditě jsou hladiny steroidních hormonů zvýšeny komplexně podstatně více, a zároveň těhotenství je obecně stavem zvýšené imunotolerance, takže nepříznivý vliv na autoimunitní procesy se obvykle projevuje až po jeho ukončení v poporodním období.

Výsledné zjištění rozhodně není taxativním konstatováním, že užívání hormonální antikoncepce jednoznačně způsobuje, či má vliv na výskyt jakékoliv onemocnění štítné žlázy. Nicméně pro eventuální medikaci žen po fertilním věku způsobem podávání substituční hormonální terapie, jakož i při dlouhodobém užívání hormonální antikoncepce ve věku fertilním, by měl být výsledek mého výzkumu brán v potaz. (Jako nejvhodnější a zároveň nejefektivnější se jeví preventivní opatření: např. formou  aplikace pravidelného vyšetření na výši hladiny hormonů štítné žlázy).

Celkově problematice možných vlivů hormonální antikoncepce na štítnou žlázu nebyla u nás v novější době věnována dostatečná pozornost. Je přitom jasné, že při současném stavu užívání hormonální antikoncepce a výskytu tyreopatií v naší populaci (nejméně 5 % žen), má tato problematika nesporně význam v klinické praxi.

Naše výsledky získané na souboru 336 žen svědčí pro možnost vzájemné souvislosti. Tyto výsledky je ovšem nutné brát jako předběžné. K přesnějšímu hodnocení může přispět vyšetření početnějších souborů s přesněji definovanými nálezy na štítné žláze a znalostí složených antikoncepčních preparátů.

Závěr

Celkově lze konstatovat, že naše předběžné výsledky svědčí pro významný vliv antikoncepce na častější výskyt autoimunitních tyreopatií (autoimunitní zánět a hypotyreóza, která vzniká na jeho podkladě). Důvody statisticky významného snížení počtu operací štítné žlázy nejsou jasné. Problematika vyžaduje další podrobnější sledování na početnějším a přesně definovaném souboru osob.

Poděkování

Naše poděkování patří doc. MUDr.  Miroslavu Vodákovi, CSc., zástupci primáře, i jím vedenému odbornému personálu ambulance endokrinologie interního oddělení, Interní kliniky 1. Lékařské fakulty a Ústřední vojenské nemocnice Praha, sestřičce Alence a RNDr. Jarmile Čeřovské, CSc., za statistické zpracování.

PhDr. Mgr. Jana Bednářová

Cirkusová 2542

193 00 Praha 9