Funkční hodnocení (diagnostika) v rehabilitaci

Základem moderní rehabilitace je individuálně zaměřený multidisciplinární tým, který klade důraz na včasné zahájení, vypracování krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu s cílem dosáhnout optimální kvality života v co nejkratším čase a s efektivními náklady. Ke klasifikaci osob s určitou zdravotní kondicí se používá Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví – MKF (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF). Státy Evropské unie přijaly tuto klasifikaci jako základní filozofii a politiku rehabilitace v Evropě. V ČR není klasifikaci všeobecně známá, byla vydána v češtině v Gradě 2008. Je potřebné se s klasifikací seznámit a začít ji používat v praxi. Rehabilitace je vzájemně provázaný a koordinovaný celospolečenský systém. Jde o včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů, kteří rehabilitaci potřebují pro stav po úrazu, nemoci nebo vrozené vadě, do všech obvyklých aktivit společenského života. Cílem této politiky je zaručit plnou a aktivní účast těchto občanů na životě společnosti a pomoci jim vést, pokud je to možné, samostatný život. Na rehabilitaci ve zdravotnictví navazují prostředky sociální rehabilitace, sociálních služeb, pedagogické prostředky rehabilitace a předpracovní a pracovní rehabilitace.

Klíčová slova:
Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (MKF), rehabilitace, disabilita, aktivita, participace, faktory prostředí a osobnosti.

Lékařské vzdělání se po staletí příliš neměnilo. Od antiky až do novověku se opakovaly základní principy medicíny podle Hippokrata, Galéna a dalších autorit, které zavedly základy standardní medicíny a o kterých se nepochybovalo. První změny nastaly v době, kdy začaly být tolerovány pitvy a byl objeven mikroskop. Kurativní potenciál byl však stále malý. V části společnosti, ve které nebylo dostatek potravin, vznikaly hladomory, tedy velké epidemie, po kterých vymřelo velké množství obyvatel.

Podstatný obrat nastal až ve dvacátém století. Medicína se počala soustřeďovat na diferenciální diagnostiku. Šlo o hledání příznaků a jejich kauzální spojování s etiologickým agens a poté pokud možno o odstranění nebo o přežití po onemocnění, úrazu nebo vrozené vadě. Radikální zlom nastal překonáním velkého počtu infekčních nemocí, objevem očkování a antibiotik. Infekční onemocnění byla největším postrachem lidstva (a stále jsou v rozvojových státech světa).

V druhé polovině padesátých let minulého století se objevil pojem klinické smrti, kterou se dařilo v některých případech překonat a oddělit od smrti biologické.

Další netušené možnosti přinesly moderní zobrazovací techniky a laboratorní vyšetření, které poněkud oddělily pacienta od vyšetřujícího lékaře a staly se někdy možná i většími autoritami než sám ošetřující lékař.

Mnoho pacientů, kteří přežívají, jejichž funkční i morfologický nález známe, mají nejrůznější limity a překážky ve svém dalším životě a potřebují jiný hodnotící systém něž klasické medicínské přístupy hledající etiologii. Stanovit etiologii již není tak složité, je možno říci, že mylná diagnóza je spíše ojedinělá. Důležité je, co bude dotyčná osoba schopna ve svém životě dělat, jde o kvalitu jejího života.

Po první světové válce, když se počali vracet zranění vojáci z válečných front, v USA poprvé zavedli pojem rehabilitace, tedy návrat člověka (vojáka) do nejvyšší možné funkční zdatnosti. Šlo o diagnózy, které byly převážně traumatologického původu, morfologické a primárně jasné. Tito mladí muži se potřebovali vrátit do aktivního života, potřebovali se znovu vrátit do zaměstnání. Proces rehabilitace byl v USA v r. 1918 uzákoněn. Počalo se o rehabilitaci hovořit jako o paradigmatu medicíny, nebo také o třetí fázi medicíny, a po druhé světové válce se tato koncepce velmi rychle celosvětově rozšířila.

Ve vyspělých zemích medicína zaznamenává stále velké úspěchy. Jsou to hlavně techniky pomáhající překonat stav akutního ohrožení života a velké zdokonalení chirurgických zákroků. V této souvislosti vyvstala potřeba rehabilitace i v těchto časných stádiích ještě typické medicínské péče, tedy nikoliv jen následné, ve třetím sledu. Jde o pojem fázový model rehabilitace.

Příkladem této fázové formy se stala neurorehabilitace (3). Jde o stavy po náhlých mozkových příhodách, stavy po traumatických poraněních mozku, některé stavy po akutním zánětu mozku, stavy po operativních zákrocích při expanzivních procesech mozku, především nádorů benigních a pochopitelně i maligních, kde však vyhlídky do budoucna jsou méně příznivé a dále vysoké míšní leze. Fáze se označují velkými písmeny. Rehabilitace se tím dělí na následující celky. Vycházíme z prací doc. MUDr. Marcely Lippert - Grünerové PhD (3), která je vedoucí odbornicí v rehabilitaci na Lékařské fakultě v Kolíně nad Rýnem a současně spolupracovnicí Kliniky rehabilitačního lékařství 1. Lékařské Fakulty UK v Praze.

Německý fázový model rehabilitace a Mezinárodní klasifikace  funkčních schopností, disability a zdraví MKF ( angl. ICF)

Německý fázový model rehabilitace je v Německu uveden v zákoně „SocialGesetz Buch V, § 39 Section 1“. V nezbytných případech hlavně u pacientů s těžkým postižením (disabilitou) je včasná rehabilitace součástí terapie akutních stavů. Rehabilitace je rozdělena do několika fází.

Do akutní fáze spadají 3 fáze – A, B, C.

• Fáze A, akutní fáze onemocnění, tedy prvky rehabilitace používané na odděleních ARO, JIP.
• Fáze B, včasná rehabilitace na neurorehabilitačních odděleních, kde je nezbytný multidisciplinární tým v rehabilitaci. Publikace WHO Zdraví ve 21. století (10) doporučuje ve všech nemocnicích, kde jsou život zachraňující oddělení, překlad stabilizovaných pacientů z těchto oddělení na rehabilitační (neurorehabilitační) oddělení.
• Fáze C, včasná rehabilitace ve smyslu rehabilitace postprimární, tedy rehabilitace v denním rehabilitačním stacionáři a častá ambulantní rehabilitace
• Fáze D a E, ambulantní rehabilitace ve snížené intenzitě dle individuálních potřeb pacienta.
• Fáze F, pasivní, ošetřovatelská péče.

Ve fázi A–D přichází ke slovu Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF, WHO (4).

Vedle Mezinárodní klasifikace nemocí, v současné době již desáté revize (MKN10), která již od r. 1893 se uplatňovala při evidenci nemocí, počala se hledat forma, jak evidovat následky nemocí, úrazů nebo vrozených vad, které můžeme částečně zlepšit, někdy zcela odstranit, ale často se s nimi naučit žít, adaptovat se na danou situaci.

V r. 1980, po více než dvacetiletém vývoji, byla přijata celosvětově Mezinárodní klasifikace poruch (impairment), disability a handicapu ve zkratce uváděná jako IC IDH. Špičkoví odborníci z celého světa začali po její publikaci pracovat na nové verzi. V roce 2001 byla přijata Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví MKF (4). Jsme členským státem WHO, a klasifikaci přijal i náš stát, byť i se značným zpožděním a rozpaky. V češtině byla publikována tato klasifikace v roce 2008 v nakladatelství Grada publishing (4).

MKF používá zcela originální a velmi závažný systém jak diagnostikovat potřeby, které řeší moderní rehabilitace. Jde o systém kvalifikátorů hlavních proměnných komponent. Jde o komponentu funkce a struktury jednotlivých tělesných systémů, komponentu aktivit, které v každodenním životě vykonáváme a komponentu prostředí, ve kterém aktivity prožíváme, tedy participace.

Pro všechny komponenty se používá stejná pětibodová kvalifikační stupnice, která může být upřesněna pomocí procent, které ale musí být děleny podle základních pěti čísel 0 až 4.

Nula znamená optimum, tedy bez disability (postižení), čtyřka pesimum, velmi těžkou disabilitu.

Zde stojíme před odpovědným rozhodováním. Rehabilitace za uplynulé roky vyvinula velké množství nejrůznějších hodnotících systémů metodik, které jsou mezi sebou nesouměřitelné, i když mnohdy velmi dobře promyšlené. Výzva MKF je zásadní; převést používané měřící techniky na byť i někdy méně dokonalý, ale srovnatelný systém hodnot, které MKF staví do popředí procesu rehabilitace v celém světě (5).

MKF představuje velký počet údajů, z nichž je nutno pro určité zdravotní situace vybrat ty, které jsou pro ně závažné. Ty se nazývají „cor sets „ překlad do češtiny zatím jednoznačný nemáme (jde vlastně o „chorobopis“ pro určitou etiologickou diagnózu, např. pro poranění mozku, roztroušenou sklerózu, apod.). Jde o ty důležité domény, které je nutno v určité fázi rehabilitace kvalitativně znát.

Pro neurorehabilitaci byl již provedeno několik mezinárodních studií, o které domény jde. Práce jsou statisticky zpracované, údaje na základě dlouhodobé zkušenosti v oblasti akutních neurologických zdravotních stavů (kondicí). Klinika rehabilitačního lékařství se účastnila projektu v rámci 6. rámcového programu EU MHADIE Measurement Health and Disability in Europe, Policy development, kterého se účastnilo 15 zemí Evropské unie (6). Tento projekt prokázal praktické používání ICF jak v oblasti hodnocení funkčních schopností pacientů, tak v oblasti školství, sociálních služeb i zaměstnanosti. Dále je ICF používána v oblastech statistiky, pojišťovnictví, sociálního zabezpečení, výchovy a vzdělání, ekonomiky sociální politiky a ve vývoji legislativy (7).

Odborný časopis „Disability and rehabilitation“, publikovaný v Londýně, uveřejnil zvláštní vydání věnované jen problematice ICF v roce 2003 (1) a později „ICF Core Sets for Acute Hospitals and Early Post- Acute Rehabilitation Facilities v roce 2005 (2). Konsensus byl dosažen také osobními kontakty a sděleními na odborných pracovištích v zahraničí.

ICF (MKF) se stává běžným ve vyspělých zemích a je důležitým úhlem pohledu na jedince v moderním rehabilitačním systému a umožňuje realizaci klinických rehabilitačních postupů v oblasti aktivit a participací (5,7).

V Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, disability a zdraví MKF jde o tyto základní komponenty:

Tělesné funkce

Kapitola 1 – Mentální funkce :

• b110 Funkce vědomí – fáze A,
• b114 Orientační funkce – fáze A,
• b130 Funkce energie (puzení tempo) – fáze A,
• b134 Funkce spánku – fáze A,
• b 140 Funkce pozornosti – fáze C,
• b147 Funkce psychomotorické – fáze B,
• b152 Zážitek „Já“ a funkce času – fáze C.

Kapitola 2 – Smyslové funkce a bolest:

• b210 Funkce vidění – fáze B,
• b215 Funkce struktur připojujících se k oku – fáze B,
• b230 Funkce slyšení – fáze C,
• b260 Proprioceptivní funkce –fáze B,
• b265 Dotekové funkce – fáze C,
• b270 Smyslové funkce vztahující se k teplotě a jiným stimulům – fáze C,
• b280 Vnímání bolesti – fáze A.

Kapitola 3 – Hlas a funkce řeči

• b310 Funkce hlasu – fáze B.

Kapitola 4 – Funkce kardiovaskulárního, hematologického, imunologického a respiračního systému

• b410 Funkce srdce – fáze B,
• b415 Funkce cév – fáze B,
• b420 Funkce krevního tlaku – fáze A,
• b430 Funkce hematologického systému – fáze B,
• b435 Funkce imunologického systému – fáze C,
• b440 Funkce respirační – fáze A,
• b450 Další respirační funkce – fáze C,
• b455 Funkce tolerance při cvičení – fáze C.

Kapitola 5 – Funkce metabolického, zažívacího a endokrinního systému

• b510 Funkce přijímání potravy – fáze A,
• b525 Funkce defekační – fáze A,
• b535 Vnímání spjaté se zažívacím systémem – fáze C,
• b540 Hlavní metabolické funkce – fáze C,
• b545 Funkce vodní,minerální a metabolické rovnováhy – fáze B.

Kapitola 6 – Urogenitální a reprodukční funkce

• b620 Funkce močení – fáze A,

Kapitola 7 – Funkce neuromuskuloskeletální a funkce vztahující se k pohybu

• b710 Funkce kloubní hybnosti – fáze B,
• b715 Funkce kloubní stability – fáze C,
• b730 Funkce svalové síly – fáze A,
• b735 Funkce svalového tonu – fáze A,
• b755 Funkce mimovolních pohybových reakcí – fáze C,
• b760 Funkce kontroly volní hybnosti – fáze B.

Kapitola 8 – Funkce kůže a přidružených struktur

•  b810 Protektivní funkce kůže- fáze C.

Tělesné struktury

Například:

Kapitola 1 – Struktury nervového systému

• s110 Struktura mozku – fáze A,
• s120 Mícha a příslušné struktury – fáze A.

Kapitola 4 – Struktury kardiovaskulárního, imunitního a respiračního systému

• s410 Struktura kardiovaskulárního systému – fáze C,
• s430 Struktura respiračního systému – fáze C.

Kapitola 7 – Struktury hlavy a oblasti krku

• s710 Struktury hlavy a oblasti krku – fáze C.

Aktivity a participace

Například:

Kapitola 3 – Komunikace

• d315 Komunikace, příjem nonverbálních zpráv – fáze A,
• d330 Mluvení – fáze A,
• b335 Produkce nonverbálních zpráv – fáze A,
• d360 Používání komunikačních pomůcek a technik – fáze fáze C.

Kapitola 4 – Pohyblivost

• d410 Změna základní pozice těla – fáze A,
• d415 Udržování pozice těla – fáze A,
• d420 Přemisťování se – fáze A,
• d440 Využití ruky k jemným pohybům (uchopování) – fáze A,
• d445 Využití ruky a paže – fáze A,
• d465 Pohybovat se při použití různých pomůcek – fáze A.

Kapitola 5 – o Péče o sebe

• d510 Sám se umyje – fáze A,
• d520 Péče o části těla – fáze A,
• d530 Používání toalety – fáze A,
• d540 Oblékání – fáze C,
• d550 Přijímání potravy – fáze A,
• d560 Pití – fáze A.

Kapitola 7 – Mezilidská jednání a vztahy

• d760 Rodinné vztahy – fáze C.

Kapitola 9 – Komunita sociální a občanský život

•  d940 Lidská práva – fáze C.

Faktory prostředí

Kapitola 1 – Produkty a technologie

• e110 Produkty nebo látky osobní potřeby – fáze A,
• e115 Produkty a technologie k osobnímu použití v denním životě – fáze A,
• e120 Produkty a technologie pro osobní pohyblivost v bytě i venku – fáze A,
• e125 Produkty a technologie pro komunikaci – fáze C,
• e150 Vzhled, konstrukce a stavební produkty a technologie staveb pro veřejné použití – fáze B.

Kapitola 2 – Přírodní prostředí a člověkem vytvořené změny v prostředí

• e240 Světlo –fáze C,
• e250 Zvuky – fáze A.

Kapitola 3 – Podpora a vztahy

• e310 Nejbližší rodina – fáze A,
• e315 Širší rodina – fáze A,
• e320 Přátelé – fáze C,
• e355 Zdravotničtí pracovníci – fáze A,
• e360 Pracovníci spjatí se zdravotnictvím – fáze B.

Kapitola 4 – Postoje

• e410 Jednotlivé postoje nejbližší rodiny –fáze A,
• e415 Jednotlivé postoje členů široké rodiny – fáze A,
• e420 Individuální postoje přátel – fáze C,
• e450 Osobní postoje odborných zdravotnických pracovníků – fáze A,
• e 455 Osobní postoje pracovníků se vztahem ke zdravotnictví – fáze A,
• e465 Sociální normy, praxe a ideologie – fáze C.

Kapitola 5 – Služby, systémy a principy řízení

• e550 Právní služby, systémy a principy řízení – fáze C,
• e570 Služby sociálního zabezpečení, systémy a principy řízení – fáze A,
• e580 Zdravotní služby, systémy a principy řízení – fáze A.

Vzhledem k tomu že u nás není dosud používání fázového modelu rehabilitace běžné, uvádíme základní teze tohoto pojetí jednak podle publikace doc MUDr M. Lippertové Grünerové Ph.D. (3), jednak podle pracoviště Rehanova v Městké nemocnice v Merheimu v Kolíně n.Rýnem vedené prof. MUDr. Thomasem Rommelem, členem Česko-německé společnosti pro rehabilitaci.

Německý model rehabilitace 

Fáze A – se vztahuje k akutnímu stavu onemocnění.

Uskutečňuje se na akutním oddělení, kdy se uplatňují první formy rehabilitace ještě mimo rehabilitační centrum. Jde o zajištění správné polohy, vzhledem k etiologické diagnóze možnosti aferentace smyslových systémů i když je osoba v kómatu. Jde o prevenci dekubitů, kontraktur, svalových kalcifikací, o využití matodiky basální stimulace, apod.

Fáze B – včasná rehabilitace.

U každého pacienta po stabilizaci stavu musí být zajištěn překlad z akutního oddělení nemocnice na včasné rehabilitační lůžkové oddělení nemocnice (10). V případě nutnosti musí být zajištěna možnost přesunu zpět na oddělení intenzivní péče. Do fáze B jsou např. zařazovány osoby s těžkými poruchami vědomí následkem poruchy CNS. Základní kritéria jsou:

1. Akutní terapie je ukončena.
2. Nehrozí žádné operační intervence.
3. Není přítomna sepse.
4. Žádná aktivní ostemylitis.
5. Intrakraniální tlak je stabilní.
6. Kardiopulmonální funkce jsou stabilizované alespoň vleže.
7. Schopnost aktivní spolupráce chybí.
8. Osoba je odkázaná na ošetřovatelskou péči.
9. Výživa je většinou nutnost výživy jen pomocí sondy.
10. Inkontinence (3)

Vedlejší onemocnění nesmí průběh terapie omezovat. Problém může být organický psychosyndrom, při kterém je osoba nebezpečná sobě i okolí.

Ve fázi B se usiluje o zlepšení vědomí a navázání komunikace a kooperace. Začíná mobilizace. Minimalizování sekundárních komplikací. Posouzení rehabilitačního potenciálu a plánování dalšího postupu rehabilitace. Stanoví se průběžná funkční diagnóza, aby bylo možno objektivizovat zlepšení eventuelně i zhoršení stavu. Nepřetržité neuromonitorování. Pokračuje ošetřovatelská péče. Vlastní rehabilitace usiluje o podporu motoriky a senzitivních funkcí. Stimulační terapie. Facioorální terapie a základní výcvik potřeb denního života (ADL). Příprava na další fáze rehabilitace. Terapie probíhá 4–6 hodin denně, provádí ji až několik terapeutů současně. Lékařská vizita několikrát denně.

Fáze B může trvat až 6 měsíců u dětí i ještě déle. Někdy musí být i fáze B opakovaná, ale většinou se propouští do fáze C.

Fáze C je fáze včasné mobilizace,

osoba není již závislá na intenzivní péči např. umělém dýchání, ale potřebuje jak léčebnou, tak ošetřovatelskou péči. Vědomí je již jasné, osoba adekvátně reaguje na výzvu k jednoduchému výkonu (aktivitě). Osoba je částečně mobilizovaná a absolvuje během dne několik terapeutických programů, které trvají v průměru 30 minut.

Cílem fáze C je obnovení psychického náboje (iniciativy), efektivity, motivace, orientace, pozornosti, paměti, komunikace, senzomotoriky a koordinace. Jako ve fázi B sledujeme rehabilitační potenciál, hodnotíme jednotlivé funkce pokud možno podle MKF. Důležitá je komunikace s rodinou rehabilitanta a poradenská činnost. Podpora k překonání následků etiologické příčiny. Fáze C trvá většinou 8 týdnů a někdy i déle. Pak teprve rehabilitant přechází do dalších fázích rehabilitace.

Závěr

Pro Českou republiku by bylo velice užitečné, kdyby vzniklo alespoň několik rehabilitačních (neurorehabilitačních) center napojených na oddělení život zachraňujících stavů (10), pokud možno ve velkých nemocnicích, kde jsou k dispozici potřebné diagnostické a terapeutické prostředky a přístroje. Nezbytná je návaznost na prostředky sociální, pedagogicko výchovné a pracovní rehabilitace s cílem integrace člověka po nemoci, úrazu, vrozené vadě do společnosti (8).

Dále je také důležitá možnost koordinace s organizacemi zdravotně postižených osob a se společenským prostředím (community based rehabilitation). Jen tak budeme schopni udržet krok s rozvojem moderní medicíny a s vytvořením systému rehabilitace v plném rozsahu.

Zásadní je také spolupráce se zdravotními pojišťovnami, poněvadž podle tzv. fázované rehabilitace se uplatňuje v EU financování rehabilitace. Například při hospitalizaci na lůžkové rehabilitační oddělení se nehradí lůžko/den, ale zdravotní pojišťovny financují tyto oddělení podle toho, kdo je na lůžka umístěn. Jde o objektivní hodnocení podle MKF:

1. pacient bez disability
2. pacient s lehkou disabilitou
3. pacient se středně těžkou disabilitou
4. pacient s těžkou disabilitou
5. pacient s velmi těžkou disabilitou

Ve fázi B jde tedy jen o lůžka 4 a 5 kategorie.

Standardní funkční hodnocení (diagnostika) v rehabilitaci je zásadní pro rozvoj moderní rehabilitace, důležitá pro financování rehabilitace ve zdravotnictví a nezbytná pro objektivní financování v oblasti sociální, pedagogicko výchovné i pracovní rehabilitaci (9).

doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D.

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00 Praha 2

E mail: olga.svestkova@lf1.cuni.cz