Historie, současné problémy a šance v prevenci nozokomiálních nákaz

Již v roce 1847 Ignaz Fülöp Semmelweis vyžadoval od personálu porodnice na které pracoval, aby si mezi vyšetřeními jednotlivých pacientek umyli ruce. Za 160 let uplynulých od té doby se mnohé změnilo. Objev a rozvoj antiseptik, hygienického mytí rukou, používání rukavic, zlepšování a zdokonalování dekontaminačních postupů (dezinfekce, sterilizace) umožnily zavedení a zdokonalení aseptického způsobu ošetřování a pozitivně ovlivnit zejména incidenci a spektrum nemocničních nákaz (NN). Objev antibiotik, imunizační programy a další pokroky v medicíně a jiných vědních oborech znamenaly prodloužení střední délky života a zásadní změnu struktury nemocnosti v průmyslově rozvinutých krajinách světa. Mnohé infekční nemoci byly téměř potlačeny, či jejich výskyt se drasticky snížil. Zdálo se, že člověk nad infekcí zvítězil. Ale „zlaté časy“ antibiotik relativně rychle vystřídalo období rezistence. A v dnešní době se potýkáme nejen s nově vznikajícími infekčními agens, ale zejména s rostoucím počtem bakteriálních kmenů rezistentních ke značné části spektra antibiotik. A právě v čele současných problémů na poli nemocniční hygieny – v prevenci NN – je nezadržitelně rostoucí podíl rezistentních kmenů v incidenci NN.

Klíčová slova:
I. F. Semmelweis, A. Fleming, antibiotikum, antibiotická rezistence, nemocniční nákaza, MRSA, antibiotické středisko.

Úvod

Nozokomiální (nemocniční) nákazou (NN) je nákaza vnitřního (endogenního) nebo vnějšího (exogenního) původu, která vznikla v příčinné souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými v zařízeních léčebně preventivní péče nebo ústavu sociální péče v příslušné inkubační době (odst.1, § 15 Zákona 258, o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů). Tolik definice NN dle naší legislativy.

Můžeme si položit několik otázek: Jsou NN problémem ve zdravotnictví? Musíme se jimi zabývat, máme je „pod kontrolou“? Kdy se vůbec objevily první NN, jak dlouhá je jejich historie? A co jejich budoucnost?

Co se týče historie NN – ta je úzce spjatá s existencí pacienta a je tak dlouhá, jak dlouhá je existence pacienta a zdra-votnic-kých zařízení, v nichž se soustřeďují nemocní. Nemocný člověk v rámci procesu šíření nákazy představuje vysoce vnímavého jedince, jehož imunitní systém je oslaben na jedné straně základním onemocněním, a na straně druhé všemi diagnostickými či terapeutickými zákroky.

A právě nemocný – pacient představuje jednu z nejdůležitějších rozhodujících složek všech rizikových faktorů vzniku NN.

Můžeme tedy konstatovat že NN tady byly, jsou a budou, a to dokud bude existovat pacient se svými zdravotními problémy a zdravotnická zařízení, kde se jeho zdravotní stav bude řešit. Proto naším úkolem je pacienta, jako vysoce vnímavého jedince, ochránit a výskyt všech NN potlačit na minimum.

Historie

Se snahou zabránit možnosti vzniku infekce v nemocnici se poprvé setkáváme v podstatě až v 19 století, kdy nemocnice ještě rozhodně nebyly právě nejlepším příkladem správně chápané elementární hygieny. Chirurgické úkony byly prováděny bez zvláštního ohledu na čistotu vůbec, vybavení nemocnic bylo nedostačující a nemocniční nákazy včetně obávaných septikémií či gangrén byly běžnou součástí tehdejší lékařské praxe (1, 2, 3).

A v této době, v roce 1847, maďarský gynekolog a porodník, označovaný za „zachránce matek”, Ignaz Phillipp Semmelweis (1818–1865) uvedl do praxe očistu rukou roztokem chlorového vápna, a tím položil základy principů aseptického způsobu ošetřování.

Následný rozvoj mikrobiologie a epidemiologie, zejména díky objevům francouzského chemika a mikrobiologa Louise Pasteura (1822–1895) či německého zakladatele bakteriologie Roberta Kocha (1843–1910), postupně umožnil objasnit etiologii některých infekčních onemocnění a pochopit mechanismy a faktory, které jejich vzniku napomáhají, a následně vypracovat některá účinná preventivní opatření.

Např. anglický chirurg Joseph Lister (1827–1912), představitel „sterilní chirurgie,“ prosazoval antiseptický princip chirurgické praxe např. tím, že nutil chirurgy nejen používat čisté rukavice a mýt si ruce před a po operaci roztokem kyseliny karbolové, ale stejným roztokem také čistit chirurgické nástroje, rozstřikovat ho či potírat jím rány, a tak výrazně ovlivnil další rozvoj všech operačních oborů.

Tím, že byla známa příčina onemocnění, mohli se jí začít zabývat zdravotníci z hlediska racionální prevence, tedy v dnešní terminologii začalo období „medicíny založené na důkazu“ (1, 2, 3, 5, 10, 15).

Vstup antibiotik do medicíny znamená další zásadní převratnou změnu. Zahájením průmyslové výroby penicilínu ve Velké Británii a USA v roce 1941 startuje nová terapeutická éra v medicíně – éra antibiotik. Avšak první poznatky o antibakteriálně působících látkách produkovaných mikroby nebo plísněmi byly objeveny už o něco dříve. Např. český mikrobiolog Ivan Honl (1866–1936) s dermatologem J. Bukovským v roce 1898 publikovali výsledky práce o úspěšné léčbě 100 pacientů s bércovými vředy, které léčili lokálně přikládaným extraktem z kultur Baccillus pyocyaneus (dnes Pseumonas aeruginosa). Účinnou látku nazvali pyocynáza, ze které se také např. vyráběl léčivý přípravek ve formě tablet či spreje Anginol (Honlovy anginolky), používaný až do konce třicátých let 20. století k léčbě angíny, chřipky, zánětů sliznic apod. (7). V roce 1910 obrovský zájem a naději vyvolal Paul Ehrlich (1854–1915) se svou sloučeninou s pořadovým číslem 606 – Salvarsan – která se a používala k léčbě syfilidy. Avšak přílišná jedovatost jak u pyocynázy, tak u salvarsanu byly překážkou jejich dalšího výzkumu a vývoje, a nadšení pro hledání zázračné látky, která by lidstvo zbavila v té době hlavní příčiny úmrtí – infekčních onemocnění – postupně ochabovalo a sláblo.

K obratu došlo v roce 1928, když skotský lékař – sir Alexander Fleming (1881 – 1955) – při práci s kulturami stafylokoků v bakteriologické laboratoři Saint Maryes Hospital v Londýně učinil obdivuhodný objev – náhodně objevil penicilin. Ale trvalo dalších 11 let než oxfordský biochemik Ernsten Chain (1906–1979) a jeho přítel australský biochemik Howard Flory (1898–1968) vyrobili klinicky použitelný krystalický penicilín, který byl v roce 1941 poprvé aplikován nemocnému umírajícímu na septikémii. Za své objevy byli všichni tři oceněni v roce 1945 Nobelovou cenou. Další vývoj nových léků – antibiotik – kopíroval rychlé tempo rozvoje moderní medicíny a vědy.

Zavedení antibiotik a jejich široké užití do praxe léčby infekčních nemocí spolu se zahájením rozsáhlých imunizačních programů (přirozeně také v souvislosti se zlepšováním hygienických poměrů životních a pracovních podmínek a výživy obyvatelstva) mělo za následek zásadní změnu struktury nemocnosti.V globálním měřítku došlo k významnému snížení incidence nakažlivých nemocí, dramatickému zlepšení výsledků jejich léčby a zejména významnému snížení úmrtnosti. Tyto ve své době zázračné léky spolu se zmíněnými imunizačními programy tak významně přispěly k podstatnému prodloužení věku dožití populace zejména v průmyslově rozvinutých zemích ve druhé polovině minulého století.

Zlatá éra antibiotik trvala krátce. Skončila vznikem a relativně rychlým šířením rezistence. Už v roce 1945 byl zjištěn první kmen Staphylococcus aureus produkující penicilázu, enzym zajišťující odolnost vůči penicilínu (4, 6, 18).

„Ať je nadšení pro penicilin jak chce velké, musíme mít na paměti, že lidské tělo a mikroby mají zvláštní schopnost reagovat na nové činitele, se kterými přijdou do styku. Příroda se nepodrobuje snadno, a kdykoliv člověk nalezl nový prostředek, odpověděla s větší či menší prudkostí a vyrobila antiprostředek, kterým se pokoušela neutralizovat nebo zneškodnit dobré účinky nové látky. Prozatím nevíme jaké nové komplikace vyvstanou z širokého a ustavičného používání penicilínu, ale lékařská věda bude proti nim jistě rázně bojovat“ (sir Alexander Flemming, Londýn 1945).

Současné problémy – MRSA

První izolace kmene Staphylococcus aureus rezistentního k oxacilinu (MRSA – methycilin/oxacilin rezistentní S. aureus) byla popsána ve Velké Britanii v roce 1961. Ve svých počátcích bylo šíření MRSA vázáno téměř výlučně na nemocniční prostředí a stalo se obávanou příčinou NN v globálním měřítku. MRSA je rezistentní ke všem beta-laktamovým antibiotikům včetně kombinací s inhibitory beta-laktamáz a karbapemenů. Rezistence k beta-laktamům bývá obvykle sdružena s rezistencí k dalším antibiotikům. Díky tomu mají NN způsobené MRSA nejen vysokou letalitu, ale jsou doprovázeny také vysokými náklady na léčbu.

Z epidemiologického a terapeutického hlediska můžeme MRSA rozdělit na kmeny označované jako

• komunitní CA-MRSA,  
• nemocniční HA-MRSA.

Komunitní kmeny CA-MRSA (community aquired/associated MRSA) se v populaci šíří pomocí nosičů kolonizovaných těmito kmeny obvykle bez jakýchkoliv klinických příznaků infekce. Mají vyšší virulenci než MSSA (methycilin senzitivní S. aureus) či HA-MRSA, vyvolávají 30–37% infekcí MRSA u pacientů, zejména pokud jde o infekce kůže a měkkých tkání.

HA-MRSA (hospital aquired/associated MRSA) – především jedenáct pandemických klonů – vyvolává velice závažné infekce zejména u imunokomprimovaných pacientů.

Podle údajů CDC/USA měly infekce vyvolané MRSA v roce 1974 2% podíl na stafylokokových NN, v roce 1995 to bylo již 22 % a v roce 2004 již kolem 63 % (!). Ještě vyšší hodnoty se udávají pro Japonsko – okolo 70 % (!!). Počet úmrtí v důsledku infekce MRSA v USA kolísá kolem 60 000 pacientů ročně (CDC/Atlanta), ve Velké Británii kolem 5 000 pacientů ročně (UK national Audit Office). Naopak nejlepší situace v Evropě je ve Skandinávii a Nizozemsku, kde podíl multirezistentních kmenů se donedávna pohyboval kolem jednoho procenta. Pro srovnání – v ČR se tato hodnota pohybovala v roce 2000 okolo 4 % a do roku 2005 vzrostla na 14,3 %. Zatímco v roce 2000 se rezistentní stafylokoky u nás vyskytovaly jen na dvou místech (nemocnicích), nyní je najdeme po celé ČR (6, 12).

Možnosti prevence

Možnosti prevence spočívají v důsledně respektované racionální antibiotické politice určované a kontrolované antibiotickým střediskem příslušné nemocnice (14). Odstrašující výsledky liberální antibiotické politiky lze názorně například demonstrovat na nezáviděníhodné situaci USA a Japonska v uvedeném kontextu.

Zásadní význam má bezbariérová spolupráce nemocničního hygienika s ATB střediskem, tedy klinickým mikrobiologem a klinikem & zdravotní sestrou, kteří zastupují příslušné oddělení v týmu pro prevenci NN daného zdravotnického zařízení a všemi dalšími aktéry zainteresovanými na účinné prevenci NN, včetně jejich surveillance či smysluplném monitoringu jejich incidence (1, 8, 11, 17).

Při ošetřování pacientů postižených NN způsobených MRSA je nutno důsledně praktikovat a dodržovat všechna režimová opatření – bariérový režim ošetřování (12) zahrnující:

• izolace pacienta,
• léčení a dekolonizace vhodnými otestovanými preparáty,
• zajištění všech kontaktů,
• vyčlenění personálu k pacientovi s výskytem MRSA,
• skríningové bakteriologické vyšetření nově přijatých pacientů,
• bakteriologické vyšetření ošetřujícího personálu (odběr z krku, nosu, perinea, vlasů),
• používání osobních ochranných pracovních pomůcek (empír, ústenka, rukavice, galoše, pokrývka hlavy),
• přísné bariérového ošetření včetně individualizace všech pomůcek a jejich řádné dezinfekce a sterilizace,
• mytí a dezinfekce rukou zdravotnického personálu včetně nošení rukavic

Mytí a dezinfekce rukou představuje přitom nejlevnější, nicméně nejvíce opomíjené opatření. Důraz na hygienu rukou dezinfikovaných obvykle alkoholovými přípravky je klíčovým preventivním opatřením k zabránění procesu šíření nákazy a přerušení cesty přenosu nejen při výskytu MRSA, ale u všech NN.

Kromě režimových opatření nezastupitelnou úlohu hraje školení všech kategorií zdravotnického personálu, včetně dostatečného prostoru věnovaného výuce základních principů nemocniční hygieny již v pregraduální výchově (16), s cílem pochopení komplexnosti problému zdraví a nemoci a se strategickým záměrem přispět ke kvalitě života člověka (9, 13).

V případě endemického nebo epidemického výskytu MRSA je pak nezbytná angažovanost managementu nemocnice, protože nezbytná izolace nemocných a bariérový režim ošetřování často vyžaduje organizační opatření přesahující možnosti postiženého oddělení či kliniky.

Motivujícím momentem k účinné prevenci je zařazení incidence NN mezi parametry hodnocení kvality poskytované nemocniční péče.

Závěr

Úkolem stojícím před medicínou a zvláště nemocniční hygienou 21. století je zajistit, aby byly zachovávány nejvyšší dostupné standardy hygieny. Měli bychom být schopni poskytnout pacientům čisté, zdraví prospěšné prostředí, ve kterém budou mít možnost úspěšně se léčit. Přesto, že víme hodně o příčinách infekčních onemocnění, včetně nemocničních nákaz, NN dnes skutečně představují obrovský problém. Pouze správné postupy, racionální antibiotická politika, bezbariérová spolupráce na všech úrovních a samozřejmě pečlivé dodržování všech zásad nemocniční hygieny pod nezbytnou záštitou a angažovaností managamentu nemocnice mohou NN udržet pod kontrolou.

Poselství nemůže být jasnější; všichni máme a neseme odpovědnost za to, aby se nešířily potenciálně nebezpečné organismy v nemocničním prostředí.

MUDr. Miriam Schejbalová

Ústav hygieny a epidemiologie 

l. LF UK+VFN

Studničkova 7

128 00 Praha 2

E-mail: rsche@lf1.cuni.cz