Pneumocystová pneumonie u pacienta s čerstvě diagnostikovanou chronickou retrovirovou infekcí

Homosexuální 48-letý muž trpěl téměř půl roku stále se prohlubujícími záchvaty kašle, postupně narůstající dušností, subfebriliemi, ubýval na váze, chátral. Podrobně vyšetřován pneumologem, provedeno mnoho pokusů o záchyt původce onemocnění, bohužel neúspěšně. Až po zjištění velmi těžkého imunodeficitu byla vyšetřena a potvrzena HIV infekce, vysloveno podezření na pneumocystovou pneumonii. Poté empiricky nasazena léčba cotrimoxazolem a zdravotní stav nemocného se konečně začal zlepšovat.

Klíčová slova:
infekce HIV, oportunní infekce, imunodeficit, pneumocystová pneumonie, cotrimoxazol.

Úvod

Pneumocystová pneumonie (PCP) je významnou oportunní infekcí u pacientů s HIV/AIDS. Dříve postihovala 20–40 % pacientů v rozvinutém stadiu HIV infekce. Vzhledem k současným možnostem kombinované antiretrovirové léčby (cART) a úspěšné profylaxi se v dnešní době vyskytuje sporadicky, zpravidla při čerstvě diagnostikované retrovirové infekci až ve stadiu těžkého imunodeficitu. Původcem je mykotický organismus Pneumocystis jiroveci.

Charakteristický je subakutní průběh s pozvolným nástupem triády příznaků: neproduktivní kašel, narůstající dušnost, subfebrilie až febrilie. Chorobě často předchází i jiné příznaky rozvinuté HIV infekce:

• únava,
• horečka,
• váhový úbytek.

Laboratorně bývá patrna anémie, leukopenie, pokles CD4+ lymfocytů pod 200/μl, dále hypoxemie, nespecifickým nálezem je elevace laktátdehydrogenázy (LDH).

Rentgenologický obraz je v typickém případě charakterizován difuzní retikulonodulární kresbou s maximem postižení středních polí. Ale při lehčím průběhu rentgenový obraz může být i normální. Charakteristické zobrazení vystihuje HRCT plic (high resolution computed tomography): objevují se obláčkovité struktury zvýšené denzity v obou plicních křídlech se ztluštěním interalveolárních sept.

Pro definitivní diagnózu je rozhodující parazitologický průkaz původce. Záchytnost jednotlivých metod je různá: Ve sputu asi 10%, v indukovaném sputu 50%, v materiálu získaném při bronchoalveolární laváži (BAL) se udává kolem 90 %. Klinická zkušenost doporučuje BAL vícekrát opakovat.

Na onemocnění je nutno pomyslet u HIV infikovaných nemocných s těžkým imunodeficitem, s dlouhou anamnézou postupně narůstajícího neproduktivního kašle a námahové dušnosti ( trvající 7 dní až 3 měsíce), s nálezem difuzních infiltrátů na rentgenu plic, u hypoxemie a také u zánětlivého onemocnění plic, pokud nebyla prokázána bakteriální etiologie.

Diferenciálně diagnosticky má být základní úvahou odlišení PCP od bakteriální pneumonie a tuberkulózy. Prognóza je bez léčby vždy infaustní, i s adekvátní léčbou se udává letalita 20 %. Základem léčby jsou chemoterapeutika, nejlépe cotrimoxazol nebo pentamidin. Cotrimoxazol podáváme intravenózně 3 týdny, pak pokračujeme perorálně v sekundární profylaxi až do uspokojujícího vzestupu CD4+ lymfocytů. U těžšího průběhu s hypoxemií se současně podává prednison.

Vlastní pozorování

Poprvé jsme se s nemocným setkali na plicním oddělení, kam jsme byli pozváni na konzilium. Šlo o 48-letého velmi milého, i když nemocí unaveného pacienta, jehož homosexuální orientace byla z jeho slovního a hereckého projevu patrná na první pohled.

OA:

V minulosti byl léčen pro syfilitidu, absolvoval úspěšně protialkoholní léčbu. Již za totality pobýval s tehdejším přítelem ve Francii. V posledních pěti letech žil celkem spořádaný život v rodinném domku se starou matkou, živil se jako krejčí, s domácími pracemi pomáhal i jeho přítel.

NO:

Nemocný pozoroval po dobu asi 5 měsíců stále se prohlubující záchvaty kašle, postupně narůstající dušnost, subfebrilie. Asi po prvním měsíci obtíží byl s těmito příznaky hospitalizován v plicní léčebně, tam byla vyloučena tuberkulóza. Po propuštění pak pobyl doma asi měsíc, stav se zhoršoval, teplota stoupala nad 38 stupňů, ubýval na váze, celkově chátral. Přijat na spádové plicní oddělení, kde bylo provedeno mnoho pokusů o záchyt původce nemoci, bohužel neúspěšně. Zjištěn velmi těžký imunodeficit (CD4+ 20/μμl), ale nebyl z toho vyvozen žádný závěr.

Na plicním oddělení bylo samozřejmě pomýšleno i na oportunní infekce, ale ani četná provedená vyšetření po důkladném zhodnocení k přesvědčivému záchytu původce respiračního onemocnění nevedla. Byla i opakovaně provedena bronchoalveolární laváž s negativním záchytem Pneumocystis jiroveci.

Na náš popud pak byly po téměř 5 měsících respiračních potíží vyšetřeny protilátky proti HIV infekci a konfirmována HIV pozitivita. V tuto chvíli jsme nemocného převzali na naši jednotku intenzivní péče. Byl klidově dušný, unavený dlouhotrvající plicní chorobou, celkově zchátralý. V noci jej trápily úporné těžké záchvaty kašle provázené třesavkou, tachykardií, tachypnoí, dušností, bolestmi hlavy. Při tomto stavu výrazně klesala saturace tkání kyslíkem, stoupala horečka, pacient byl velmi úzkostný a stále při plném vědomí.

Laboratorně jsme mohli vysledovat lehkou anémii, nebyla leukopenie, byl zaznamenán velmi těžký imunodeficit (CD4+ 20 /μμl), hodnota LDH byla asi dvojnásobná. V době záchvatů byla hypoxemie.

Rentgenologicky bylo tehdy patrno nehomogenní zastření dolních plicních polí bilaterálně s naznačenou tendencí ke splývání ložisek. Nově se ukázalo nápadnější zmnožení kresby ve středních plicních polích laterálně. Při HRCT plic v obou plicních křídlech rozsáhlé cárovité infiltráty oboustranně peribronchiálně s maximem perihilozně, dále v oblasti linguly ve středním laloku hilobazálně a ventrobazálně oboustranně apikoventrálně a apikálně laterálně. Zde má plicní parenchym až voštinovitý charakter, s mnohočetnými drobnými bulami v laterálních partiích plic, změny fibrozní se sdružují se změnami infiltrativními. Nález imponuje jako pneumonitida s fibrozními změnami.

Za této velmi závažné situace vzhledem k velké suspekci na pneumocystovou etiologii proveden terapeutický test s cotrimoxazolem. Stav nemocného se začal zlepšovat! Postupně klesla teplota – v prvním týdnu ještě byly febrilní špičky i okolo 40 stupňů, 7. až 10.den byly zaznamenány subfebrilie, pak již byl nemocný bez zvýšené teploty. Noční záchvaty kašle s třesavkami začaly řídnout, pacient se postupně začínal cítit lépe, dostal chuť k jídlu. Kontrolní HRCT plic provedena opakovaně.

Po necelých 2 týdnech došlo ke zhojení zánětlivého procesu ve smyslu bronchitického či bronchopneumonického, i když intersticiální a alveolární proces lehce zprogredoval. Až při ambulantní CT kontrole po 3 měsících bylo patrno celkové zlepšení nálezu. Po razantní třítýdenní úspěšné intravenozní léčbě cotrimoxazolem a po ukončení terapeutické podpory kortikosteroidy byla nasazena kombinovaná antiretrovirová léčba (cART).

Důvod k podání byl zcela jasný: rozvinuté stadium AIDS, vysoká virová nálož (114 000 kopií HIV RNA PCR/ml), nízký počet CD4+ lymfocytů. Rezistence k antiretrovirotikům nebyla prokázána. Kombinovaná antiretrovirová terapie byla zahájena až po ukončení mohutné antibiotické léčby PCP s odstupem, vzhledem k obavě z imunorestitučního syndromu (IRIS). Současně byla nasazena profylaxe oportunních infekcí (sekundární – pneumocystová pneumonie, primární – toxoplazmóza, atypické mykobakteriozy a antimykotická).

Po 25 dnech pobytu na našem oddělení byl nemocný propuštěn do domácího ošetřování. Další kontroly již probíhají ambulantně. Nemocný velmi dobře spolupracuje, adherence k léčbě je velmi dobrá. Pravidelně je kontrolován stav imunity, poslední hodnota CD4+ lymfocytů je kolem 400/μμl. Během půl roku došlo k tak významné reparaci imunitního systému, že posléze bylo možno profylaxi úplně vysadit. Virová nálož HIV je samozřejmě dlouhodobě pod detekovatelnou hranicí.

Subjektivní potíže nemocný nemá. Postupně si zvyšuje fyzickou kondici, kvalita jeho života je stále lepší. Sám říká, že je nyní úplně jiným člověkem, než býval dříve. Váží si zdraví, váží si života.

Diskuse

Žijeme v době, kdy počty případů HIV infikovaných lidí stoupají. Předpokládáme, že velké množství těchto jedinců zůstává neodhaleno a HIV infekce pak může být diagnostikována až v rozvinutém stadiu AIDS. Proto je třeba u nejasných a prolongovaných onemocnění zaměřit pozornost i tímto směrem.

Prezentovaný pacient byl 5 měsíců v péči různých lékařů a za celou tuto dobu se na HIV infekci nepomyslelo. Chronická retrovirová infekce tak byla u nemocného zjištěna velmi pozdě, kdy jej AIDS a s ním spojená oportunní infekce Pneumocystis jiroveci ohrozily bezprostředně na životě. Včasnější záchyt by byl spojen s menším ohrožením a utrpením pacienta.

Ke správné diagnóze však ve skutečnosti nevedla náročná vyšetření, ale pečlivý odběr anamnézy a zhodnocení celkového dojmu z nemocného, jeho chování a průběh jeho obtíží. Sexuální orientace nemocného byla pro dobrého pozorovatele nasnadě. Anamnéza vedla velmi zřetelně k představě dlouhodobého oslabení organismu a subakutně se rozvíjející závažné respirační infekce. Provedená laboratorní vyšetření pak tuto představu doložila. Stále tedy platí ona výzva našich starých učitelů: „Naslouchej pacientovi, říká ti svoji diagnózu“.

Závěr

Celkové chátrání, imunodeficit, nepřítomnost jiného vysvětlení potíží a rizikové chování by měly vést lékaře k včasnému pomyšlení na možnost HIV infekce. Je-li pak u takového nemocného ještě navíc přítomen dlouhodobý kašel s narůstající dušností a s horečkou, tak už se diagnóza pneumocystové pneumonie přímo nabízí.

MUDr. Zdeňka Jerhotová

Infekční oddělení

Nemocnice České Budějovice a.s. 

B. Němcové 54

370 87 České Budějovice

E-mail: jerzd@centrum.cz