Mentalizace

Mentalizace nebo teorie duševních stavů („theory of mind“) je v plně vyvinuté podobě pravděpodobně výlučně lidská schopnost pochopit, že druzí lidé nejsou roboty nebo věci. Patří do rejstříku základních sociálních dovedností umožňujících život s lidmi a mezi lidmi. Příkladem těžké poruchy mentalizace je vývojový autismus. Tato přehledová studie popisuje současný neuroanatomický model mentalizačních mechanismů.

Klíčová slova:
Mentalizace, teorie duševních stavů, neuroanatomický model.

Úvod

Plně rozvinutá mentalizace je pravděpodobně výlučně lidská schopnost patřící do rejstříku sociálních dovedností umožňujících život mezi lidmi a s lidmi (4, 12). Mentalizace se dá vyjádřit větou „já vím, že ty víš, že on ví…“.

Mentalizace umožňuje pochopit, že druzí lidé nejsou roboty, nebo věci. Co znamená těžká porucha mentalizace pochopí každý, kdo sledoval pacienta s vývojovým autismem (tab. 1). Mentalizace (orig. theory of mind, zkratka ToM, doslovně „teorie duševních stavů“, také „folková, naivní, lidová psychologie“) je

1. schopnost chápat, že pozorované osoby nebo věci, které nějakým způsobem jednají, nebo mají tuto schopnost (orig. „agents“) (tab. 2), jsou nositelé duševních stavů, které nelze pozorovat přímo, například přesvědčení, víry, touhy po něčem;
2.  zároveň schopnost vysvětlit a správně nebo mylně předpovídat chování „agentů“ v pojmech těchto duševních stavů.

Teorie mentalizace

V současnosti vysvětlují mentalizaci dvě teorie:

• teorie-teorie (TT),
• simulační teorie (ST) (4) a jejich integrace (6).

Teorie-teoriepředpokládá, že mentalizace je množina pojmů, tužeb, přesvědčení a pravidel, na jejichž základě jsou tyto pojmy v interakci.

Příklad: lidé jednají tak aby nasytili své potřeby vznikající na základě jejich představ.

Různí autoři vysvětlují tyto pojmy a pravidla velmi různě, od symbolů a pravidel operací se symboly až po domněnky, k nimž máme vědomý přístup. Všechna vysvětlení však sdílejí předpoklad, že uvedené pojmy a pravidla tvoří kauzální teorii, na jejímž základě vzniká chování a že tato teorie je nástroj vysvětlující a předpovídající duševní stavy a chování „agentů“.

Simulační teorie má za to, že TT dobře mentalizaci nevysvětluje. ST má za to, že jsme nositelé duševních stavů, které se podobají duševním stavům druhých lidí. Jestliže tedy uvažujeme o duševních stavech druhých lidí, pak v sobě jejich duševní stavy modelujeme, což je možné „off-line“. K vysvětlení a předpovědi chování druhých jedinců, obecně „agentů“, tedy není teorie nutná. Podobně jako v případě TT i teoretici ST se v popisu toho, co se vlastně simuluje, odlišují. Platnost obou teorií i modelu, jenž vznikl jejich sloučením, je předmětem rozsáhlé diskuse (3).

Mentalizace jako neuronální síť velkého rozsahu

Mentalizace aktivuje neuronální síť velkého rozsahu (1, 15, 5, 13) (obr. 1 A, 1 B, 2 A-C) tvořenou

• mediální prefrontální kůrou,
• kůrou přední části gyrus cinguli,
• precuneus,
• kůrou na hranicích temenního a spánkového laloku, některé studie chápou kůru zadní části sulcus temporalis superior a zevní části středního spánkového závitu jako její součást,
• póly spánkových laloků.

Korová oblast rozkládající se od přední cingulární kůry a pólu čelního laloku, zvláště pak paracingulární kůra, zpracovává informace při sebereflexi, jáství, vnímání druhých osob a úsudků týkajících se myšlení druhých lidí. Uvažování o obsahu vědomí druhých lidí, odlišování sebe od druhých lidí a odhad toho, co si právě druhý člověk myslí a co ví, namáhá kůru na hranicích spojení spánkových a temenních laloků.

Mediální prefrontální kůra a přední cingulární kůra se rovněž podílejí na odlišování sebe od druhých lidí, monitorují chyby a odlišují významné podněty od podnětů nevýznamných. Do jaké míry jsou tyto funkce lateralizované, není zcela jasné. Výsledky studií jsou rozporné. V průběhu této zátěže byla zjištěna levostranná i pravostranná aktivace kůry spojení na hranicích spánkového a temenního laloku. Předpokládá se, že činnost kůry precuneu se podílí na sebeuvědomování a poznávání aktivně jednajících činitelů („agency“). Korové oblasti kolem sulcus temporalis superior obsahují zrcadlové neurony jejichž funkce je klíčová pro imitaci a poznávání záměrných pohybů (tab. 3).

Předpokládá se, že aktivita amygdal, orbitofrontální a insulární kůra přispívá k afektivnímu zabarvení doprovázejícímu vyhodnocování myšlenek a záměrů. Insulární kůru vysoce aktivuje poznání, že se druhá strana dopustila vůči nám podrazu.

Některé přehledy funkčních neuroanatomických prací zkoumajících mentalizaci vycházejí z jejích vývojových stupňů počínaje batolecím věkem. Poznávací rejstřík batolat týkající se duševních stavů druhých lidí je omezený. Je nutné odlišovat pouhou citlivost na podněty, jejichž zdrojem může být druhý člověk, která se může týkat i pohybů lidského těla, směru pohledu a emočních projevů, od složitějšího, mentalistického přisuzování vjemů, emocí, niterných prožitků druhé osobě.

Za klíčové znaky schopnosti mentalizovat se považují reference, přisuzované duševní stavy se týkají předmětů a situací, a koherence, výsledky přisuzování mentálních stavů jsou v systematických a kauzálních interakcích.

Klíčovým testem dosažené mentalizace je test mylného přesvědčení (tab. 4). Úspěch při řešení testu se vykládá dvěma způsoby:

• jednou možností je, že děti ve věku 3–4 let „vyzrají“, takže jsou schopny reprezentace pojmu „přesvědčení“ druhé osoby, jde tedy o nově získanou schopnost;
• druhou možností je, že malé děti nositeli tohoto pojmu již jsou, test však nezvládají proto, že jsou „nezralé“ další nutné funkce. Ve stejné době, kdy děti zvládnou test mylného přesvědčení, zvládají i kontrolu inhibice a některé aspekty syntaxe.

U dospělých lidí je tato problematika řešena funkčními zobrazovacími metodami. Úkolem vyšetřovaných zdravých lidí je pochopit motivaci, pocity a činy postav z příběhů, které vyslechli, nebo se lidé dívali na obrázky rozmanitých předmětů a otázka zněla, zda by jejich funkci rozuměl Kryštof Kolumbus.

Úvaha říká, že oblast, které by se dala přičítat mentalizace

• by měla zvyšovat aktivitu při všech podnětech, které znamenají přisuzování přesvědčení druhé osobě, bez ohledu na to, zda je pravdivé, nebo mylné,
• odpověď oblasti by měla být specifická,
• další otázka zní, zda se uvažovaná oblast odlišuje od oblastí, které reprezentují jiné duševní procesy, například emoce.

Behaviorální experimenty s kojenci a batolaty dokazují, že se v prvních dvou letech života začne projevovat činnost systému, jenž je schopen uvažovat o vnímání, emocích a cílech druhých lidí. Kolem čtvrtého roku věku se objevuje systém reprezentující přesvědčení druhých lidí (9, 10).

Při výkladu experimentů s dospělými lidmi, které užívají funkční zobrazovací metody a jsou cílené na pochopení mentalizace, jinak řečeno při studiu funkční anatomie mentalizace, je nutné odlišit systémy, které reprezentují vlastní duševní stavy od systémů, které reprezentují duševní stavy druhých osob.

Na reprezentaci vlastních duševních stavů se podílejí zejména pravostranná zadní temenní oblast, zejména lobulus parietalis inferior (některé práce užívají pro označení této oblasti pojmy parietální operculum a temporo-parietální junkce).

Reprezentace mentálních stavů druhých jedinců aktivuje kůru sulcus temporalis superior, a to jak u non-humánních primátů, tak u lidí. U non-humánních primátů tato korové oblast výběrově odpovídá na zvuky druhých jedinců, dále na pohyby jejich rukou a tváří. Na pohyby neživých předmětů neodpovídá, rovněž neodpovídá na vlastní zvuky a pohyby.

Zadní část kůry sulcus temporalis superior, podobně jako přilehlou kůru horního spánkového závitu, aktivuje vnímání směru pohledu očí a pohyby úst druhého jedince, u non-humánních primátů stejně jako u lidí. Kůru sulcus temporalis superior výběrově aktivuje pozorování cílených akcí, například sledování záměrných pohybů, jakými jsou sahání po nějakém předmětu, uchopení předmětu, jeho držení nebo trhání. Na pohyby, z nichž záměr neplyne, zmíněná korové oblast neodpovídá.

Vyšetření 12 pacientůs ložiskovým  poškozením mozku testováním cíleným na mylné přesvědčení prokázalo, že se dopouštějí chyb. U čtyřech pacientů byly chyby vyloženy poškozením řídících funkcí v důsledku poškození prefrontálních systémů. U tří nemocných byly chyby vyloženy poškozením levostranné kůry lobulus parietalis inferior (2).

Některé oblasti mozku reprezentují jak vlastní duševní stavy, tak duševní stavy druhých jedinců. Patří mezi ně inferolaterální čelní kůra, ventrální a dorzální mediální prefrontální kůra, kůry přední části gyrus cinguli, orbitofrontální kůra a amygdala.

Tyto systémy tvoří dvě skupiny, přičemž oblasti za sulcus centralis Rolandi jsou obousměrně propojeny s oblastmi, které jsou před ním.

1. skupina: limbický a paralimbický systém odpovídá obvodu amygdala – orbitofrontální kůra – ventrální mediální prefrontální kůra a kůry přední části gyrus cinguli. Poškození amygdaly funkci systému poškodí. Oboustranné odstranění amygdaly vede u opic k těžkému poškození sociálního chování a efektivity. U lidí odpovídá amygdala na směr pohledu a emoční expresi. Lidé s oboustranně poškozenou amygdalou nerozlišují důvěryhodné a nedůvěryhodné tváře. Pacienti s Aspergerovým syndromem neaktivují amygdalu, jestliže mají soudit z výrazu očí druhé osoby. Rané poškození levé amygdaly, zvláště jejích bazálních jader, poškozuje reprezentaci mentální stavů.

Přední části cingulární kůry se podílejí na mechanismu orientované pozornosti, na zpracovávání emocí, aktivují je úkoly týkající se jáství – sebeprožívání. Mentalizace tyto korové oblasti aktivuje a naopak, pacienti s onemocnění z okruhu autismu mají v této korové oblasti poškozený metabolický obrat.

2. skupina: dorzální mediální prefrontální kůra a inferolaterální prefrontální kůra.Pravostranná orbitofrontální kůra se aktivuje při poznávání mentálních stavů druhých lidí. Pacienti s oboustranně poškozenou orbitofrontální kůrou nechápou prohřešky proti společenskému chování. Poškození ventromediální prefrontální kůry oboustranně poškozuje schopnost zjistit, že jsme podváděni, poškození pravé strany je významnější než poškození levostranné.

Rozsáhlejší poškození ventromediální prefrontální kůry je příčinou pseudopsychopatického chování. Tito pacienti mají narušené rozhodování týkající se sociálních vztahů a zvyklostí, chovají se asociálně bez ohledu na nepříznivé důsledky pro jejich osobu, nedopovídají na trest ani na odměnu, ztrácí pocit úzkosti (obr. 1).

Experimenty testující mentalizaci v průběhu interakce s roboty

Mladí muži a ženy hráli ekonomické hry Konec smlouvání (Ultimatum game) a Vězňovo dilema (Prisoner’s dilema), a to jak s lidmi, tak s počítačem (14, 15).

V průběhu jednokolové hry Konec smlouvání jsou dva hráči požádáni, aby si rozdělili finanční částku. Jeden hráč navrhne výši podílu, která připadne každému z nich, druhý hráč nabídku přijme, nebo odmítne. Jestliže druhý hráč nabídku přijme, dostane každý hráč navržený podíl. Jestliže odmítne, nedostane nikdo nic. Předpověď říká, že by racionální hráč měl přijmout jakkoli nízkou nabídku. Testování předpovědi ve velkém počtu různých kulturních okruhů ukázalo: jakmile se nabídka začne blížit k 25 % celkové částky roste pravděpodobnost odmítnutí.

Opakované Vězňovo dilema (tab. 5) je ekonomická hra pro dva hráče. Oba mají dvě možnosti: s protihráčem spolupracovat, nebo ho podrazit. Individuální zisk je podmíněn podrazem, při spolupráci získávají oba hráči.

Experimentu, jenž užil obě hry, se účastnilo 11 žen a 8 mužů, kteří byli nejprve seznámeni s pravidly hry. Při hře Vězňovo dilema vznikají čtyři možnosti: oba hráči, A i B spolupracují (CC), A spolupracuje, B podráží (CD), A podráží, B spolupracuje (DC), oba hráči podráží (DD). Výplata byla uspořádána tak aby DC byla větší než CC, ta byla větší než DD a ta byla větší než CD. Kromě toho byla výplata při CC větší než (CD + DC)/2.

Protihráčem byl jednak člověk, jednak počítačový program.

Lidští partneři u hráčů aktivovali v průběhu obou her oblasti, které aktivuje mentalizace a sebeuvědomování a to:

• pravostrannou střední a zadní část sulcus temporalis superior s přilehlými korovými oblastmi (BA 21, BA 39),
• pravostranný gyrus frontalis superior (BA 8),
• dorzomediální prefrontální kůru a přední část kůry g. cinguli (BA 9, BA 32),
• precuneus a okolní kůru (BA 7, 31),
• kromě toho hypothalamus, thalamus, střední mozek, levý hipokampus a levé putamen.

V případě vězňova dilematu nezáleželo na tom, zda partner spolupracuje, nebo podráží. Míra aktivace jednotlivých oblastí byla v průběhu obou her odlišná.

Jestliže byl partnerem počítačový program, aktivovaly se v mozcích lidských hráčů na pravé straně lobulus parietalis inferior (BA 40), střední čelní závit (BA 10, BA 8), precentrální závit (BA 4), postcentrální závit (BA 2), kromě toho levý lobulus parietalis inferior (BA 40). Odpověď na lidského partnera byla v oblastech, které rovněž odpovídaly na počítačový program, vydatnější.

V dalším experimentu (11) hrálo 20 lidí Vězňovo dilema s počítačem, funkčním robotem, s antropomorfním robotem a s člověkem.

Počítač byl notebook, bez lidské podoby, jeho klávesnice byla v průběhu hry němá.

Funkční robot také neměl lidský tvar, ale bylo vidět klávesnici, na které pracovaly mechanické ruce.

Antropomorfní robot měl lidský tvar, klávesnici mačkaly ruce podobné rukám lidským.

Lidský partner byl člověk.

Míra antropomorfní podoby tedy rostla. Hra lidi těšila tím více a lidé byli tím víc soutěživí, čím víc se jejich protihráč měnil od notebooku k člověku. Úměrně tomu se lidem zvyšovala činnost těch oblastí mozkové kůry, které se namáhají v průběhu mentalizace: kůra vnitřní plochy čelních laloků a kůra na hranici spánkového a temenního laloku vpravo. Míra jejich aktivace rostla rovněž úměrně míře antropomorfizace, od pouhého počítače k člověku.

Spolupráce a podraz aktivují odlišné části mentalizační sítě

Specializaci jednotlivých částí metalizační sítě zkoumal experiment, jenž řešil otázku, zda pochopení duševních stavů druhého člověka týkající se spolupráce nebo podrazu zamýšlených třetí stranou, aktivuje vymezené oblasti mentalizační neuronální sítě (12).

Zdraví lidé se proto dívali na obrázky znázorňující scénáře spolupráce, podrazu nebo obojího. Úkolem pozorovatelů bylo určit záměry a přesvědčení protagonistů příběhu na obrázcích, jinak řečeno mentalizovat. Příběhy ukazovaly

• a) situaci, v níž jeden člověk na druhém požadoval spolupráci, který vyústila do oboustranné výhody, příběh zdůrazňoval reciprocitu a poctivost;
• b) situaci, v níž jeden člověk druhého podvedl, příběh zvýrazňoval podraz.

Pozorovatelé tedy vyústění příběhu znali, jejich úkolem bylo určit správné nebo mylné přesvědčení postav příběhu. V průběhu rozhodování byla činnost jejich mozku snímána fMR. Jak podraz, tak spolupráce aktivovaly kůru na hranicích spánkových a temenních laloků oboustranně, dále byla zřejmá aktivace cingulární a parietální kůry. Podraz nadto aktivoval mediální prefrontální a orbitofrontální korové oblasti. Z toho plyne, že prefrontální kůra zpracovává rozdíl mezi záměrem pozorované postavy a očekáváním, které ve vztahu k tomuto záměru má další jedinec, což je pro složité sociální situace klíčové.

Děti a dospělí, verbální a neverbální mentalizace

Existuje zřejmá „obecná síť“ mentalizace, tvořená mediální prefrontální kůrou, kůrou přední části gyrus cinguli, kůrou precuneu, kůrou na hranicích temenního a spánkového laloku a póly spánkových laloků. Jednotlivé části této sítě se aktivují úměrně druhu mentalizační zátěže. Kromě toho v její funkci existují rozdíly mezi dětmi a dospělými lidmi, což prokázal experiment s 16 dospělými ve věku 18–40 let a 12 dětmi ve věku 8–12 let.

Obě skupiny byly zatíženy slovními a neslovními mentalizačními úlohami. Neslovní úlohy byly kreslené příběhy. Rozdíly mezi zátěží slovní a neslovní mentalizací se projevovaly rozdílem v činnosti kůry na hranicích spánkového a temenního laloku oboustranně a kůry lobulus parietalis inferior vpravo jak u dětí, tak u dospělých lidí. Rozdíl mezi dětmi a dospělými v obou typech úloh byl zřejmý v aktivitě levého dolního čelního závitu a levostranné kůry na hranicích spánkového a temenního laloku (7).

Kulturní rozdíly

Významný experiment porovnával vliv kultury a jazyka na mentalizaci u monolingválních amerických dětí a bilingválních dětí japonských. V průběhu mentalizace odlišovala skupiny aktivita dolního čelního závitu a kůry na hranicích spánkového a temenního laloku. Jinak řečeno: kulturní a jazykové rozdíly ovlivňují zpracovávání informací v průběhu mentalizace (8).

MUDr. František Koukolík, DrSc.

Oddělení patologie

a molekulární medicíny

Národní referenční laboratoř prionových chorob

Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 Krč

E-mail: frantisek.koukolik@ftn.cz