44. české a slovenské endoskopické dny a Olomouc live endoscopy 2023 21.–23. června 2023, Olomouc

ERCP po resekci žaludku podle Billrotha II

B. Kianička

II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Cíle práce: Cílem této retrospektivní studie je rozbor úspěšnosti diagnostické a terapeutické endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) v našem souboru pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II, kde pro výrazně změněné anatomické poměry se tento druh operace stal specifickým a mnohdy velice obtížným technickým problémem při ERCP. Materiál a metodika: Studium souboru trvalo 20 let (listopad 1994–prosinec 2014). V práci bylo retrospektivně hodnoceno 136 pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II, kdy indikací k provedení ERCP byla u 116 nemocných cholestáza, 12× akutní biliární pankreatitida, 6× akutní cholangoitida a 2× suspicium na biliární leak po laparoskopické cholecystektomii (LCE). Výsledky: U 136 pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II jsme při ERCP dosáhli 91,9% kanylační úspěšnosti (tedy u 125 pacientů ze 136). U 4 nemocných byl na ERCP normální nález. U zbývajících 121 pacientů byl na ERCP patologický nález (u 102 pacientů byla nalezena choledocholitiáza, u 14 maligní biliární stenóza, u 3 benigní biliární stenóza a u 2 biliární leak po LCE). U všech těchto 121 pacientů byla bezprostředně po diagnostické ERCP zahájena endoskopická léčba, jejímž úvodním krokem byla vždy endoskopická papilotomie některým ze speciálních papilotomů. Celkem byla terapeutická ERCP kompletně úspěšná u 106 pacientů ze 121 (87,6 % ze 121), u kterých byla původně endoskopická léčba zahájena. Lze uvést, že v našem souboru jsme dosáhli poměrně vysoké úspěšnosti diagnostické i terapeutické ERC, kdy naše výsledky jsou srovnatelné s předními endoskopickými pracovišti, která se touto náročnou problematikou zabývají. Závěry: ERCP po resekci žaludku podle Billrotha II je v důsledku odlišné pooperační anatomie oproti standardnímu výkonu podstatně náročnější. Úspěch ERCP je zde podmíněn zejména velkou osobní zkušeností a zručností endoskopisty. Adekvátně prováděná ERCP u pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II je vysoce efektivní a bezpečná metoda v diagnostice a zejména léčbě pankreatobiliárních onemocnění, kde se nám podařilo dosáhnout srovnatelné úspěšnosti jako za normální anatomické situace. Provedení ERCP u pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II stále zůstává jedním z nejnáročnějších endoskopických výkonů.

Endoskopická léčba akutní cholecystitis – zkušenosti z Fakultní nemocnice v Olomouci

A. Chudoba, P. Falt, O. Urban

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc

Úvod: Endosonograficky (EUS) navigovaná drenáž žlučníku s využitím lumen apozičního metalického stentu (LAMS) je miniinvazivní endoskopickou metodou, v dnešní době stále častěji využívanou jako alternativa k perkutánní cholecystostomii či chirurgické intervenci obzvláště u polymorbidních a letitých pacientů s akutním zánětem žlučníku. Metodika: Observačně-deskriptivní studie sledující EUS navigované drenáže žlučníku pomocí LAMS ve Fakultní nemocnici v Olomouci v období od ledna 2021 do počátku června 2023. Výsledky: Ve Fakultní nemocnici Olomouc proběhlo v období od ledna 2021 do počátku června 2023 celkově 24 endoskopicky asistovaných drenáží žlučníku (12 cholecystogastrostomií a 12 cholecystoduodenostomií). Tato kohorta pacientů čítala 13 mužů a 11 žen, průměrný věk pacientů byl 79,2 let a průměrná délka hospitalizace od provedení výkonu byla 11,8 dnů. Nejčastější indikací drenáže byla komplikovaná akutní kalkulózní cholecystitis s hydropsem žlučníku často i s incipientním septickým stavem u polymorbidních a převážně letitých pacientů. K drenáži bylo využito stentů Hot Axios, a to buď solitárně, nebo s koaxiálním plastovým double pigtail stentem cestou LAMS k posílení drenáže a snížení rizika komplikací spojených se zavedením LAMS. Souhrn: EUS navigovaná drenáž žlučníku je akceptabilně bezpečnou metodou s vysokou úspěšností v terapii komplikované akutní cholecystitidy u rizikových, polymorbidních pacientů nevhodných k chirurgické léčbě. V plánu je follow-up pacientů s časovým odstupem s cílem dokumentace rekonvalescence po výkonu, dlouhodobých postprocedurálních komplikací a hodnocení kvality života. Tato data mohou přinést komplexnější náhled na tuto relativně novou metodu, a přispět tak ke zlepšení přístupu ve sledování těchto pacientů.

Neskoré metastázy renocelulárného karcinómu do pankreasu – úloha endosonografie a FNB

J. Strachan

Interná klinika, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Úvod: Karcinóm obličky tvorí asi 4 % zo všetkých zhubných nádorov. Najčastejším histologickým typom je svetlobunkovový karcinóm (RCC). RCC často metastázuje do pľúc (45,2 %), skeletu (29,5 %), lymfatických uzlín (20,8 %), pečene (20,3 %), nadobličiek (8,9 %), mozgu (8,1 %). Metastázy do pankreasu sú zriedkavé a väčšinou nájdené u asymptomatckých pacientov. Metóda: Kazuistiky 3 pacientov s renocelulárnym karcinómom, u ktorých boli potvrdené neskoré metastázy do pankreasu. Výsledky: Prvá, 59-ročná pacientka, po pravostrannej laparoskopickej nefrektómii pre RCC v r. 2016 k nám bola odoslaná v r. 2022 pre CT nález ložiskovej lézie tela pankreasu veľkosti do 16 mm. Realizovali sme endosonografické vyšetrenie a FNB. Histologicky bola potvrdená metastáza RCC. Pacientka podstúpila laparoskopickú distálnu pankreatektómiu. Definitívna histológia bola v zhode s výsledkom z FNB. Druhý, 70-ročný pacient, po pravostrannej nefrektomii pre RCC v r. 2007 k nám bol odoslaný v r. 2022 pre CT nález ložiskovej lézie v hlave/krčku pankreasu veľkosti 16 mm. Realizovali sme EUS a FNB, histologický nález neistý (diff. dg neuroendokrinný tumor). Opätovné EUS a FNB potvrdili metastázu RCC. Pacient podstúpil centrálnu pankreatektómiu. Tretí, 74-ročný pacient, v minulosti po liečbe pre RCC, s dlhým bezpríznakovým obdobím, bol odoslaný pre ložiskovú léziu v chvoste pankreasu, EUS a FNB potvrdili metastázu RCC. Záver: Pacienti s renocelulárnym karcinómom vyžadujú dlhodobé onkologické sledovanie a v prípade podozrenia na ložiskovú léziu pankreasu aj u asymptomatických pacientov je na zváženie endosonografické vyšetrenie so zrealizovaním FNB.

Administration of maximum dose of mucolytic solution before upper endoscopy – a double-blind, randomized trial

M. Stepan1^–3, P. Fojtík1,2, R. Psar4,5, M. Hanousek1, M. Sabol1, J. Zapletalova6, P. Falt7

1 Digestive Diseases Center, Vítkovice Hospital, Ostrava

2 Faculty of Medicine, University of Ostrava

3 Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc

4 Department of Radiology, Vítkovice Hospital, Ostrava

5 Department of Radiology, University Hospital and Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University, Olomouc

6 Institute of Medical Biophysics, Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc

7 2^nd Department of Internal Medicine, University Hospital and Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc

The aim of the study was to demonstrate that an administration of mucolytic solution with a maximum dose of simethicone and N-acetylcystein before upper endoscopy improves mucosal visibility compared to a group without administration of mucolytic solution or water. Methods: This study was a double-blind, randomized controlled trial. Patients were randomized into four groups, with the administration of 100 ml of water + 600 mg N-acetylcysteine + 400 mg simethicone, 100 ml of water + 400 mg N-acetylcysteine + 20 mg simethicone, 100 ml of water, and without any water or mucolytic solution. During the examination, a total of 10 images were taken in the defined areas. The overall visibility score was given by the sum of the 0–5 scores of the five areas and was assessed by the endoscopist performing the procedure and the by blinded endoscopists using static images. Results: A total of 129 patients were randomized. Group of patients did not differ in age, gender distribution and indications significantly. The overall visibility score as assessed by the endoscopist performing the procedure was significantly higher in the group with the maximum dose of mucolytic solution compared to the group without solution or water (18.9 ± 2.9 vs. 16.6 ± 3.3, p = 0.023). This difference was not evident by blinded evaluation of static photographs. Conclusion: Administration of mucolytic solution with a maximum dose of N-acetylcysteine and simethicone before upper endoscopy improved mucosal visibility in the upper gastrointestinal tract compared with the group without any preparation while evaluated by performing endoscopist.

Vliv mikrobiologického vyšetření aspirátu na management antibiotické terapie u pacientů po drenáži walled-off nekrózy

M. Mareš1, K. Rešová2, P. Vaněk1

1 II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická LF UP a FN Olomouc 2 Ústav mikrobiologie, FN Olomouc

Úvod: Endoskopická drenáž walled-off nekrózy (WON) je v současné době standardem v léčbě lokálních komplikací zánětů pankreatu. V rámci této práce jsme zkoumali vliv aspirátu k mikrobiologické kultivaci na změnu antibiotické (ATB) terapie a následný vztah k morbiditě a mortalitě pacientů. Aspirát byl získáván v rámci standardní endoskopické drenáže WON. Cíle: Retrospektivní analýza dat nemocných k ověření efektivity empirické antibiotické terapie (ATB) a vliv aspirace s následným mikrobiologickým rozborem ke stanovení cílené antibiotické terapie. Metodika: Retrospektivní analýza dat nemocných za období 2/2019–2/2022 na II. interní klinice FNOL, u kterých byla provedena endoskopická drenáž WON pomocí LAMS. Nemocní byli rozděleni do dvou skupin podle primární indikace drenáže – septické projevy WON a mechanický útlak gastrointestinálního traktu. Každé z této skupin jsme hodnotili předchozí empirickou antibiotickou léčbu, provedení aspirace, záchyt patogenů a následné nasazení cílené antibiotické léčby. Sledovanými parametry byly rozdíly mezi těmito skupinami, výskyt selhání terapie (definováno jako vynucenou endoskopickou intervenci dříve než za 3 týdny po zavedení LAMS) a mortalita. V kohortě pacientů se septickými projevy WON jsme v analytické fázi následně vyřadili 3 pacienty ze spádových pracovišť. Tito pacienti podstoupili drenážní výkon na našem pracovišti, avšak z mikrobiologických vyšetření z dalšího průběhu jejich léčby ve spádových nemocnicích jsme neměli kompletní data. Výsledky: Do souboru bylo dle výše uvedených kritérií zařazeno celkem 60 pacientů, u kterých byla provedena aspirace. Technický úspěch jsme zaznamenali u 58 pacientů (96,6 %). V kohortě se septickými projevy WON (20 pacientů) byl z aspirátu zachycen patogen v 17 případech (85 %), v kohortě s mechanickým útlakem WON (41 pacientů) byl patogen z aspirátu zachycen ve 30 případech (73,2 %). Ve skupině septických pacientů vedl záchyt patogenních mikroorganismů ke změně na cílenou ATB terapii u 14 pacientů (82,4 %). Ve skupině s mechanickým útlakem (30 pacientů) vedl průkaz patogenu k eskalaci či úpravě na cílenou ATB terapii u 9 pacientů (30 %), u těchto pacientů nedošlo k žádnému případu selhání terapie. Celková mortalita v souboru byla 6 pacientů (8,7 %), z toho 5 pacientů se sepsí (7,25 %) a 1 pacient ve skupině mechanického útlaku. Závěr: Endoskopická drenáž WON je metodou volby při terapii lokálních komplikací akutní pankreatitidy. Aspirace materiálu vede ve vysokém procentu k úpravě ATB terapie. Zároveň se ukazuje, že i zdánlivě sterilní WON bez klinických známek zánětu u pacientů s pouhými projevy mechanického útlaku gastrointestinálního traktu jsou z větší části již kolonizované patogenními bakteriemi. K průkazu vlivu cílené ATB terapie na morbiditu, mortalitu a na přínos empirické ATB léčby i u pacientů bez známek sepse jen s projevy mechanického útlaku je třeba dalšího výzkumu na statisticky větším souboru.

Využití LAMS v terapii extrapankreatických kolekcí a komplikací

F. Shon

Centrum digestivní endoskopie, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Úvod: Tzv. lumen apoziční metalické stenty se zabudovanou elektrokauterizační jednotnou (ECE-LAMS) mají dominantní pozici při endosonograficky (EUS) navigovaných drenážních výkonech. Jedná se především o transgastrickou, transduodenální, event. transezofageální a transrektální drenáž peripankreatických kolekcí, postchirurgických kolekcí, abscesů, drenáž žlučových cest, žlučníku a vytvoření anastomóz trávicí trubice. LAMS díky svému činkovitému tvaru a celopotaženému povrchu umožňují pevnou apozici drenovaných struktur a brání úniku tekutiny a plynu mimo lumen GIT a drenované struktury. Nejčastěji drenovanými patologickými kolekcemi jsou peripankreatické kolekce, zde existuje i nejvíce publikací, hodnotících výsledky těchto procedur. Existují však publikace prezentující výsledky drenáže postchirurgických kolekcí nebo zánětlivých kolekcí spontánně vzniklých přístupem horním, nebo dolním. EUS navigovaná drenáž je zde alternativou perkutánní nebo chirurgické drenáže. Jedná se především o kolekce vzniklé po operacích pankreatu, nebo po operacích kolorekta. Metodika: Prezentován je souhrn dostupných publikací na dané téma a série tří pacientů formou kazuistik. Během roku 2022 jsme provedli tři EUS navigované drenáže patologických kolekcí. Jednalo se o subhepatální absces biliární etiologie, absces v levém subfreniu po totální pankreatektomii a absces v oblasti pahýlu slinivky po laterální pankreatektomii. Výsledky: Technická a klinická úspěšnost v našem souboru byla 100 %. Komplikace se nevyskytly. Průměrná doba zavedení LAMS byla 13 dní, průměrná velikost abscesu byla 7 cm. Závěr: Dle publikovaných prací s limitovaným počtem pacientů je EUS navigovaná drenáž postchirurgických a dalších zánětlivých tekutinových kolekcí pomocí LAMS bezpečnou a efektivní metodou, která je alternativou perkutánní nebo chirurgické drenáže.