Vitamin D – substituce po malabsorpční operaci

Overview

Vitamin D patří mezi biologicky aktivní látky s významným vlivem na zdraví člověka. Již před více než 100 lety byl vitamin D podáván ve formě rybího tuku jako účinný prostředek prevence křivice u kojenců a malých dětí. Později bylo zjištěno, že tato jednoduchá léčba zabraňuje měknutí kostí i u dospělých. V 60. letech 20. století se poznatky o vlivu vitaminu D rozšířily a je již všeobecně známé, že vitamin D má v závislosti na typu cílové tkáně také účinky neuromuskulární, imunomodulační a kardiovaskulární, využíváno je i jeho antiproliferačního a antiangiogenního vlivu. Deficit vitaminu D je častý zejména u starších osob, ale také jde o jeden z nejčastějších deficitů u pacientů po bariatrických zákrocích. Vzhledem k tomu je nezbytné monitorovat hladiny vitaminu D již předoperačně a následně v pravidelných intervalech. Pacienti po malabsorpčních výkonech musí celoživotně užívat suplementaci vitaminem D.

Klíčová slova:

metabolická operace – biliopankreatická diverze – substituce vitaminem D

Úvod

Bariatrická chirurgie je účinným a mnohdy jediným adekvátním způsobem léčby vyšších stupňů obezity. Operační zákroky na gastrointestinálním ústrojí vedou ke změnám ve fyziologii trávení a vstřebávání živin, a vzniká tak riziko deficitů některých makro-i mikronutrientů. Operace je pouze částí dlouhodobé léčby, je značným pomocníkem ve snížení hmotnosti, zlepšení zdraví, prodloužení délky života a ve zlepšení kvality života. Vlastní výsledky však závisí na dlouhodobé dispenzarizaci pacientů a jejich celoživotním sledování, edukaci, kontrole režimových opatření i fyzické aktivitě vč. schopnosti pacienta dodržovat celkovou změnu životního stylu. U malabsorbčních a kombinovaných výkonů je nezbytná trvalá kontrola, substituce mikro-a makronutrientů.

Mezi tyto operace počítáme biliopankreatickou diverzi (BPD), duodenální switch, parciální jejunální diverzi a různé typy žaludečních bypassů.

Skupina vitaminů D zahrnuje řadu biologicky aktivních látek označovaných jako kalciferoly. Vzhledem k množství a povaze účinků je vitamin D řazen mezi hormonálně aktivní látky. Podle původu se rozlišují dvě základní formy vitaminu D – ergokalciferol (vitamin D2) obsažený v rostlinných potravinách (zejména některé houby) a cholekalciferol (vitamin D3) pocházející z živočišných potravin (především ryby a výrobky z ryb). Příjem vitaminu D potravou je nízký, činí pouze 10 %.

Hlavním zdrojem vitaminu D je pro člověka fotochemická syntéza z prekurzoru 7-dehydrocholesterolu. Kontaktem s UVB zářením o vlnové délce 290–215 nm se tento substrát mění na cholekalciferol. Množství vytvořeného cholekalciferolu tedy závisí na dostupnosti UVB záření o uvedené vlnové délce, schopnosti průniku záření atmosférou i skrz horní vrstvu epidermálních buněk a na množství prekurzoru 7-dehydrocholesterolu. Doporučené hodnoty příjmu vitaminu D představují pouze množství přijaté per os [1,2].

Provitamin navázaný na transportní bílkovinu VDBR (vitamin D binding protein) se dostává do jater, kde je hydroxylován za vzniku 25-hydroxykalciferolu (kalcidiol). Další metabolický krok probíhá v ledvinách, kde dochází k připojení další hydroxylové skupiny za vzniku 1,25-dihydroxykalciferolu (kalcitriol), který je biologicky nejaktivnějším metabolitem vitaminu D [3]. Hormonálně aktivní kalcitriol zprostředkovává svůj účinek vazbou na jaderný receptor (VDR). VDR patří do skupiny steroidních a tyreoidálních receptorů, přičemž funguje jako ligandem aktivovaný transkripční faktor zprostředkovávající genomické účinky hormonu. Udává se, že vitamin D interakcí s VDR přímo či nepřímo reguluje expresi až 500–2 000 genů z 20 tisíc genů lidského genomu [4].

Receptory pro vitamin D se nacházejí v převážné většině buněk lidského organizmu a jejich přítomnost v mnoha různých tkáních vysvětluje četné fyziologické funkce vitaminu D [5]. Kalcitriol tedy zdaleka nesehrává jen úlohu v homeostáze vápníku a fosfátů, ale jeho působnost je mnohem širší. Ve tkáních s receptorem pro VDR reguluje proliferaci, diferenciaci a funkci buněk. V závislosti na typu cílové tkáně má také účinky neuromuskulární, imunomodulační a kardiovaskulární, využívány jsou i jeho účinky antiproliferační a antiangiogenní [6]. Potenciální zdravotní následky vyplývající z nedostatečného příjmu vitaminu D uvádí tab. 1 [7].

Obezita a vitamin D

Řada studií ukazuje negativní korelaci mezi koncentrací vitaminu D a obezitou [8,9]. Prevalence deficience vitaminu D u obézních pacientů je v literatuře udávána v širokém rozpětí od 33 do 80 % [10]. Existuje rovněž závislost mezi stupněm obezity a hladinami vitaminu D.

Vitamin D je lipofilní látka a ukládá se v tukové tkáni. Jedinci trpící vyššími stupni obezity mají zmnoženou tukovou tkáň, která tak představuje velký distribuční prostor pro vitamin D [11]. Tuková tkáň může vychytávat vitamin D z cirkulace a ukládat jej do zásob. Za běžných podmínek se uloží více než 50 % cholekalciferolu, a tuková tkáň se tak stává významnou zásobárnou vitaminu D. I přes významné zásoby vitaminu v tukové tkáni mohou být sérové hladiny nízké a potřeba vitaminu D naopak vyšší [12].

Možných vysvětlení, proč mají obézní lidé nižší hladiny sérového vitaminu D, je několik. Vztah mezi obezitou a nedostatkem vitaminu D je možné připsat méně častým venkovním pohybovým aktivitám u obézních lidí, což v konečném důsledku vede ke snížení množství přijatého slunečního světla, a tedy k nízké hladině vitaminu D [13].

Mezi možná vysvětlení deficitu vitaminu D u obézních jedinců patří snížená biologická dostupnost vitaminu D3. Dalším faktorem výrazně ovlivňujícím hladinu vitaminu D je věk. Již od 40. roku se významně snižuje možnost přeměny vitaminu D na aktivní metabolity v kůži, značnou úlohu může sehrávat i používání krémů s UV filtry, nanášení make-upu a oblékání dlouhých kalhot a rukávů [14]. Jedna dávka slunečního záření do zarudnutí se rovná 10 000–25 000 IU vitaminu D. Ozáření 6 % těla (obličeje) erytémovou dávkou slunečního záření se rovná 600–1 000 IU vitaminu D per os. Použití krému s UV faktorem 8 redukuje produkci vitaminu D v kůži až o 97 % [15].

Bariatrická chirurgie pomáhá u indikovaných pacientů řešit dlouhodobě obezitu a přidružené komorbidity. Po výkonech, zejména s delším časovým odstupem, se můžeme setkat se snížením kostní denzity v souvislosti s neadekvátní suplementací vitaminů a minerálních látek. Deficit se projevuje osteopenií, osteoporózou až osteomalacií. Při proteinové malnutrici z důvodu nízkého příjmu bílkovin se setkáváme s nízkou svalovou silou a s resorpcí bílkovin ze svalové rezervy. Vitamin D je důležitým faktorem pro zdravé svaly a kosti. Nízká svalová síla pak vede k nízké fyzické výkonosti, a tím i dále potencuje osteopenické změny. Deficit vitaminu D je často asymptomatický. Optimální hladinou se zdravotními benefity je sérová hladina ≥ 75–80 nmol/l. Bohužel neexistují specifické guidelines, jak tohoto cíle dosáhnout u pacientů po bariatrických výkonech [16].

Malabsorpční zákroky a lékařské kontroly

BPD a BPD s duodenální výhybkou (BPD–DS) vedou k největším hmotnostním změnám. Redukováno bývá 73–77 % nadbytečné hmotnosti, udržitelné dlouhodobě i po dobu 20 a více let od operace. Z hlediska nutričních deficitů jsou však uvedené zákroky nejrizikovější v porovnání s ostatními současně prováděnými bariatrickými metodami. Pacienty je proto třeba zkontrolovat po 1 měsíci od operace, dále pak každé 3 měsíce během 1. roku. Během 2. roku alespoň 2× ročně a dále min. 1× ročně. Kromě klinického vyšetření, sledování vývoje hmotnosti a nutričních zvyklostí je třeba laboratorního vyšetření krve a moči po 1, 4 a 12 měsících a dále každoročně. Vyšetřuje se krevní obraz, kyselina listová, jaterní testy, vitamin B12, kalcitriol, parathormon, kostní alkalická fosfatáza, feritin, kalcemie, albumin, transferin, kreatinin a international normalization ratio. Po 3 měsících od operace již pacient není nijak limitován ve výběru stravy. Ve stravě musí být zastoupeny všechny potravinové skupiny, s preferencí potravin obsahujících bílkoviny, jejichž minimální denní příjem by měl činit 90–120 g.

Substituce vitaminem D po bariatrických výkonech

Po malabsorpčních výkonech je doporučována celoživotní denní profylaktická perorální suplementace vitaminů a mikronutrientů ve formě multiminerálových/multivitaminových doplňků stravy, kde jsou alespoň 3/4 všech mikronutrientů. Suplementovaná dávka by měla tvořit 200 % doporučované denní dávky pro zdravé osoby, ve vyšší dávce je nutné suplementovat specificky vápník, přednostně ve formě kalcium citrátu. Dlouhodobě se také podávají inhibitory protonové pumpy / blokátory H2 receptoru [17].

Doporučená denní dávka substituce po BPD je 1 000–2 000 mg vápníku a vitaminu D v dávce 800–3 000 IU s postupným zvyšováním až na 300 000 IU/týden, podle koncentrace 25-OH vitaminu D v séru. Navzdory dodržování doporučených dávek však dochází k jeho trvalému poklesu v závislosti na době od operace. Po 2 letech od provedení BPD je popisován deficit vitaminu D u více než 70 % pacientů a u 50 % je přítomen sekundární hyperparatyreoidizmus. Výsledky monitorování našich pacientů po BPD poukazují na podobné závěry. Navzdory rostoucí substituci vitaminu D často nedosahujeme jeho dostatečných hladin v séru. Nezaznamenáváme však pokles hladin vápníku. Vzestup parathormonu je často pouze dočasný. Důležitým faktorem je zajištění odpovídajícího příjmu vápníku.

U pacientů, kteří podstupují laparoskopický žaludeční bypass Roux-en-Y (LRYGB), je též riziko deficitu některých mikronutrientů. Nejčastějším předoperačním deficitem bývá nedostatek vitaminu D. Anémie a nedostatek železa a vitaminu B12 jsou běžné před operací a po operaci. Výrazně méně časté jsou v pooperačním období deficity vápníku, hořčíku, folátů a vitaminů A, B1 a B6 [18].

Závěr

Malabsorpční a kombinované výkony musíme volit velmi uvážlivě a dle guidelines. Před operací i po operaci důsledně edukujeme, podáváme doporučenou substituci. Tyto pacienty je vhodné zvát na kontroly i aktivně, krevní odběry provádíme v doporučených intervalech. Opakované psychologické vyšetření před operací nám pomůže odhalit potenciálně nespolupracující pacienty. Současně se jeví jako nutné považovat obézní pacienty za rizikové z hlediska deficience vitaminu D [19].

Doručeno 9. 10. 2019

Přijato/: 9. 12. 2019

MUDr. Petra Šrámková

OB klinika a. s.

Pod Krejcárkem 975

130 00 Praha-Žižkov

dr.petra.sramkova@seznam.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení.

Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.