Aktuální výsledky screeningu kolorektálního karcinomu v České republice a potenciální význam kolonické kapslové endoskopie

Overview

Východiska: Česká republika patří v mezinárodním srovnání mezi zatíženější země v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu. Důležitou součástí prevence je screeningový program, který je v ČR již dlouhodobě zaveden. Pro zajištění vysoké kvality je nutný průběžný monitoring celého screeningového procesu. Cílem sdělení je vyhodnotit výkonnostní charakteristiky screeningu ve vztahu k možnému přínosu kolonické kapslové endoskopie.

Materiál a metody: K hodnocení byla využita data zdravotních pojišťoven a klinická data o provedených preventivních koloskopiích do roku 2018. Hodnoceny byly indikátory výkonnosti související s cíli sdělení (pozitivita testu na okultní krvácení do stolice (TOKS), pozitivní prediktivní hodnota TOKS a čekací doba na koloskopii po pozitivním testu).

Výsledky: Od roku 2014 došlo díky adresnému zvaní k výraznému navýšení počtu provedených preventivních koloskopií. Pozitivita TOKS dosahuje v posledních letech okolo 6–7 % a vzhledem k relativně nízké pozitivní prediktivní hodnotě TOKS pro adenomy (přibližně 40 %) byl zaznamenán nezanedbatelný podíl falešně pozitivních výsledků, což může indikovat nadbytečné koloskopie a nadměrně zatěžovat screeningová centra. Současně došlo ke zřetelnému nárůstu čekací doby na následnou koloskopii po pozitivním výsledku testu.

Závěr: Při hodnocení výkonnostních charakteristik provedených TOKS a následných koloskopií je patrný problém v relativně nízké pozitivní prediktivní hodnotě TOKS. Potenciální příspěvek ke snížení zátěže center může představovat kolonická kapslová endoskopie, která by se mohla uplatňovat jako „filtrový“ test u jedinců s pozitivním TOKS.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – plošný screening – indikátory výkonnosti – koloskopie – kolonická kapslová endoskopie

Úvod

Zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku (KRK – kolorektální karcinom) se řadí mezi vážná onkologická onemocnění a tuto skutečnost dokládají aktuálně dostupné statistiky Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC – International Agency for Research on Cancer), dle kterých je KRK světově jedna z nejčastěji diagnostikovaných malignit a současně jedna z nejčastějších příčin úmrtí mezi onkologickými onemocněními. ČR již není v mezinárodním srovnání na nejvyšších příčkách ve výskytu (incidenci) a úmrtnosti (mortalitě) KRK, ale přesto stále patří mezi zatíženější země tímto onemocněním [1]. Dle dostupných dat Národního onkologického registru ČR (NOR) byla sledována v roce 2017 incidence tohoto onemocnění 70,9 nových případů na 100 tisíc osob (okolo 8 tisíc nových případů ročně), téměř polovina počtu nemocných na tento zhoubný nádor (ZN) každoročně umírá (35,1 úmrtí na 100 tisíc osob – více než 3,5 tisíce úmrtí na dané onemocnění ročně) [2].

Klíčovou roli v prevenci KRK představuje screeningový program, který má za cíl detekovat prekancerózní léze a časná klinická stadia KRK, a v konečném důsledku tedy snižovat populační zátěž tohoto onemocnění [3,4]. Screening KRK patří mezi tři programy časného záchytu ZN, které jsou doporučeny Radou Evropské unie [5]. Tato doporučení byla akceptována v řadě evropských zemí, které zavádí Národní programy screeningu KKR. V roce 2015 byl ve 20 z 28 členských států Evropské unie zaveden populační screening a další tři země jej implementovaly v roce 2016 [6,7].

V ČR byl v roce 2000 oficiálně zahájen Národní program screeningu kolorektálního karcinomu pro osoby od 50 let věku. Těmto osobám je zpravidla nabízen test na okultní krvácení do stolice (TOKS) následovaný koloskopií v případě pozitivity testu a osoby od 55 let mají možnost volby, a to buď pokračovat ve vyšetřování TOKS, nebo si zvolit přímo screeningovou koloskopii [8]. Využívání TOKS je v souladu s běžnou praxí většiny zavedených screeningových programů v Evropě. Dle nejnovějších vědeckých důkazů je preferována kvantitativní imunochemická forma testů. Nespornou výhodou této formy testu oproti guajakovým TOKS je diagnostická přesnost [9,10], která má však dopad i na kapacitní zátěž (z důvodu zvýšeného podílu pozitivních výsledků) zapojených screeningových center, která provádí preventivní koloskopie. ČR disponuje komplexní sítí specializovaných pracovišť, která provádí preventivní koloskopie [11]. Předpokladem úspěšné organizace programu je vysoká úroveň zapojení občanů do screeningu [12]. Jedním z opatření ke zvýšení participace na screeningu bylo zavedení adresného zvaní osob ve věku 50–70 let formou dopisu počátkem roku 2014 [13,14].

Pro zajištění odpovídající výkonnosti screeningového programu je nezbytný průběžný monitoring celého screeningového procesu prostřednictvím tzv. sady indikátorů výkonnosti definovaných v evropských doporučeních vydaných Evropskou komisí ve spolupráci s IARC [15]. Cílem sdělení je prezentovat aktuální výsledky Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR s ohledem na možný význam kolonické kapslové endoskopie a dále zejména diskutovat využití tohoto vyšetření jako „filtrového“ testu u osob s pozitivním TOKS.

Materiál a metody

V souladu s evropskými doporučeními je v ČR vybudován systém informační podpory, který má sbírat a uchovávat data a pravidelně monitorovat výkonnost onkologických screeningových programů prostřednictvím zmíněných indikátorů. Uvedený informační systém představuje zejména tři datové zdroje – data plátců zdravotní péče, Národní registr kolorektálního screeningu (klinická data provedených preventivních vyšetření ve screeningových centrech) a NOR. V souvislosti s cíli sdělení bude hodnocen vývoj pozitivity provedených TOKS (podíl pozitivních výsledků testu mezi všemi adekvátně testovanými osobami) z dat plátců zdravotní péče a následné koloskopie po pozitivním výsledku testu na podkladech klinických dat z registru (zejména počty vyšetření, detekční míra kolorektálních lézí u screeningové koloskopie a detekce lézí u koloskopie po pozitivním testu, resp. pozitivní prediktivní hodnota TOKS). Tyto údaje budou doplněny z klinických dat o indikátor monitorující průměrnou čekací dobu na navazující koloskopii po pozitivním testu. Zmíněné ukazatele byly hodnoceny do roku 2018 prostřednictvím metod deskriptivní statistiky a veškeré statistické výpočty byly provedeny v softwarovém nástroji IBM SPSS Statistics 25.

Výsledky

V ČR je v posledních letech prováděno u osob ve věku od 50 let okolo 650 tisíc screeningových TOKS ročně. Na grafu 1 je hodnocen vývoj pozitivity TOKS, která dosahovala v předchozím období více než 7 %. V posledních 2 letech došlo k jejímu poklesu.

V tab. 1 jsou uvedeny počty provedených preventivních koloskopií v jednotlivých letech dle indikace (screeningová a následná koloskopie po pozitivním testu – TOKS + koloskopie) spolu s podíly nalezených kolorektálních lézí (adenom, pokročilý adenom, karcinom). Od roku 2014 lze sledovat výrazné navýšení počtu provedených preventivních koloskopií. U TOKS + koloskopií došlo ovšem v posledních 2 letech ke znatelnému poklesu počtu provedených vyšetření. Podíl nalezených kolorektální lézí je přirozeně vyšší u TOKS + koloskopií – zastoupení adenomů, resp. pokročilých adenomů v čase roste a v posledních letech dosahuje okolo 45, resp. 21 %. V rámci screeningových koloskopií, které spíše reflektují přirozenou incidenci kolorektálních lézí v populaci, mírně roste zastoupení adenomů, podíl karcinomů zůstává v čase neměnný. V souhrnu bylo provedeno od roku 2006 více než 300 tisíc preventivních koloskopií (z většiny TOKS + koloskopie) a přibližně v 36 % byl nalezen během koloskopie alespoň jeden adenom, v 16 % pokročilý adenom a ve 3 % karcinom.

Z tab. 2 lze vidět průměrnou čekací dobu na koloskopii po pozitivním TOKS, která od roku 2006 mírně roste (výrazněji od roku 2014) a v posledních letech se stabilizovala a dosahuje okolo 1,6 měsíce.

Diskuze

V ČR sledujeme z dat NOR díky preventivním opatřením v poslední době podstatné zlepšení vývoje populační zátěže KRK. Tento pozitivní vývoj byl také potvrzen v nezávislé mezinárodní studii OECD, kde byl v ČR sledován nejvyšší pokles mortality KRK v rámci všech evropských zemí [16]. Přesto je stále pozorovatelný vysoký podíl pokročilých nádorů (okolo 50 % pacientů v klinickém stadiu III a vyšším) [17]. Je tedy nezbytné stále zvyšovat informovanost a zájem cílové populace k účasti ve screeningovém programu [12]. Velmi podstatný je průběžný monitoring celého screeningového procesu prostřednictvím výše zmíněných indikátorů výkonnosti pro odhalení případných dílčích rezerv programu, a to nejen na straně primární péče a testování TOKS, ale rovněž z pohledu preventivních koloskopií, které zaujímají ve screeningovém procesu klíčovou roli nástroje pro definitivní stanovení diagnózy a případnou terapii kolorektální neoplazie.

Vzhledem k cílům příspěvku byly hodnoceny rezervy zejména v diagnostické přesnosti používaných TOKS v ČR ve vztahu k provedeným preventivním koloskopiím. Počty screeningových vyšetření obecně výrazně vzrostly od roku 2014 díky adresnému zvaní osob ke screeningu a v kombinaci s relativně vysokou pozitivitou TOKS bylo provedeno mnohem větší množství preventivních koloskopií. Navíc relativně nízká detekce adenomových polypů u TOKS + koloskopií svědčí (vedle potenciálních rezerv v senzitivitě koloskopických vyšetření) o nezanedbatelném podílu falešně pozitivních výsledků TOKS, které mohou mít za následek nadbytečné koloskopie a v důsledku toho nadměrně zatěžují screeningová centra a snižují jejich kapacitu pro vyšší pokrytí populace koloskopickým screeningem. V souvislosti se zvýšenými objemy vyšetření došlo od roku 2014 k výraznému nárůstu průměrné čekací doby na koloskopii po pozitivním TOKS. V posledních 2 letech lze ovšem sledovat snížení pozitivity TOKS, potenciálně v důsledku zavádění kvantitativních imunochemických forem testu s vyšší specificitou, což má za následek znatelné snížení počtu provedených TOKS + koloskopií (a lepší detekci adenomů) a do jisté míry i dopad na snížení a stabilizaci průměrné čekací doby. Přesto ale zůstává vysoký podíl vyšetřených osob s falešně pozitivním výsledkem TOKS, a tedy i prodloužená čekací doba na koloskopii.

Je tedy velmi žádoucí nacházet a také implementovat efektivní cesty pro nastavení optimální screeningové strategie [18]. Potenciální strategií pro optimalizaci zátěže screeningových center je provedení kolonické kapslové endoskopie po pozitivním výsledku testu pro předvýběr osob vhodných k návštěvě na navazující koloskopii. Dostupné studie ukazují, že se jedná o screeningovou metodu se slibnými diagnostickými charakteristikami [19–21]. V ČR již probíhá od roku 2016 prospektivní multicentrická studie, která hodnotí diagnostické ukazatele provedených kolonických kapslových endoskopií u osob po pozitivním imunochemickém testu. Tato studie také prokazuje velmi dobré výsledky v detekci kolorektálních lézí a zejména vysokou negativní prediktivní hodnotu (88 % pro polypy ≥ 6 mm a 93 % pro polypy ≥ 10 mm), a prokazuje tak potenciál kolonické kapsle stát se možným „filtrovým“ testem u osob s pozitivním fekálním imunochemickým testem a zamezit zbytečnému provádění následných koloskopií v případě falešně pozitivního výsledku TOKS. V rámci české studie je navíc srovnáno čtení lékaře a sestry a dle předběžných výsledků jsou zaškolené endoskopické sestry schopny adekvátně vyhodnotit provedené vyšetření [22].

Závěr

Dlouhodobě zavedená opatření pro sekundární prevenci KRK se příznivě projevují na populační úrovni. Přesto lze ve screeningovém procesu a jeho výsledcích identifikovat rezervy. Při hodnocení provedených TOKS a následných koloskopií je patrným problémem relativně nízká prediktivní hodnota TOKS (detekce adenomů u TOKS + koloskopie), která s sebou nese řadu falešně pozitivních výsledků, které v konečném důsledku zatěžují screeningová centra a způsobují prodlužující se čekací dobu na koloskopii po pozitivním výsledku testu. Řešením snížení zátěže center může být kolonická kapslová endoskopie, která je dobře akceptovatelnou metodou a má potenciál v uplatnění jako „filtrový“ test u jedinců s pozitivním TOKS.

Doručeno/Submitted: 7. 10. 2019

Přijato/Accepted: 14. 10. 2019

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz LF MU

Kamenice 126/3 625 00 Brno

majek@iba.muni.cz