Sekundární prevence kolorektálního karcinomu v České republice

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

tímto číslem časopisu Gastroenterologie a hepatologie začíná nový formát editorialů. Budou uvedeny vždy dva – jeden klasický, shrnující obsah aktuálního čísla, a druhý, zaměřený na vybrané medicínské téma.

Tentokráte je tímto tématem sekundární prevence kolorektálního karcinomu (KRK) v ČR. V posledním vydání celosvětové epidemiologické databáze GLOBOCAN z podzimu loňského roku byl potvrzen pozitivní trend poklesu výskytu a úmrtí na toto zhoubné onemocnění. Z nelichotivých předních pozic se ČR významně posunula – v incidenci na 15. místo v Evropě a 23. místo ve světě a v mortalitě na 20., resp. 26. pozici [1]. Od roku 2000 (zahájení organizovaného screeningu) do roku 2017 (poslední dostupná data) došlo při přepočtu na evropský průměr ASR (E) na 100 tisíc obyvatel ke snížení incidence o 21 % a mortality o 40 % [2].

Důvodem je velmi pravděpodobně dlouhotrvající Národní program screeningu KRK, ale i vysoká dostupnost koloskopie a s tím spojené terapeutické výkony. Program prochází kontinuálním vývojem reagujícím na nové celosvětové trendy. V roce 2006 byla vytvořena on-line databáze (Registr preventivních kolonoskopií), díky které jsou k dispozici kvalitní data, na jejichž podkladě lze program hodnotit a řídit. Do roku 2018 byly do této databáze zadány informace o 300 tisících preventivních koloskopií (testy na okultní krvácení do stolice (TOKS) – pozitivní a screeningové), které byly provázeny vysokým počtem odstraněných adenomů (112 923; 36,4 %; ve 42,8 % šlo o pokročilé adenomy) i nalezených karcinomů (9 673; 3,1 %; 44 % z nich ve stadiu I).

V roce 2010 byly doposud využívané guajakové TOKS (gTOKS) doplněny o testy imunochemické (FIT – fecal immunochemical tests) a screeningovou koloskopii. V roce 2014 FIT zcela nahradily gTOKS a bylo zahájeno adresné zvaní osob, které se screeningu neúčastní, a tím došlo k přechodu programu z oportunního na populační.

V letošním roce jsou poprvé k dispozici data z nového Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS), který je spravován Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Díky tomu lze na problematiku KRK nahlížet z širšího pohledu a podrobněji vysvětlit pokles epidemiologických ukazatelů. Je jasné, že na výše zmíněné statistické trendy nemají vliv pouze screeningová vyšetření, ale i kolonoskopie prováděné z jiných indikací, při kterých jsou odstraněny adenomové polypy. Z první analýzy NRHZS vyplývá, že za poslední 3 hodnocené roky (2016–2018) dosáhlo pokrytí cílové populace (přibližně 4,1 milionu osob starších 50 let) přes 50 %. Nejčastějším testem (40,5 %) byl FIT prováděný v ambulanci praktických lékařů (dominantně) a gynekologů, dále FIT vyhodnocený v laboratořích (2,1 %) a screeningová koloskopie (0,9 %). Významnou roli ale hrála i tzv. diagnostická koloskopie, kterou absolvovalo přes 270 tisíc osob (6,6 %), kdy u čtvrtiny z nich byla provedena endoskopická polypektomie.

Uvedená data ukazují, že sekundární prevence KRK je v ČR na vysoké úrovni. Nicméně i nadále je nutné podnikat kroky k jejímu vylepšení ve shodě s aktuálními trendy. Velmi diskutovaným a studovaným tématem je nárůst výskytu KRK u jedinců mladších 50 let, který je označován v anglosaské literatuře jako „early onset colorectal cancer“, v češtině jako „věkově předčasný kolorektální karcinom“. Důvodů pro tento jev je několik – narůstající obezita, výskyt metabolického syndromu, zánětů a alergií u mladších osob, nadužívání antibiotické léčby v dětství, industrializace v potravinovém řetězci a ostatní regionální vlivy zevního prostředí. Některá mezinárodní doporučení pro screening KRK na tento vývoj již reagují, např. v USA jedna z odborných společností (American Cancer Society) doporučuje provádění screeningu již od 45 let [3]. Výhodou tohoto organizačního posunu je vyšší pravděpodobnost časného záchytu prekurzorů KRK a tím ovlivnění incidence a mortality ve vyšších věkových kategoriích. Dále lze předpokládat nižší míru komplikací při koloskopii u mladších osob. Nevýhodou je, že efektivita takovýchto změn je zatím založena pouze na počítačových modelech a nebyla potvrzena populačními studiemi. Podobné trendy jsou patrné i v Evropě, např. v Německu, kde studie u téměř 85 tisíc osob ve věku 50–54 let prokázala relativně vysoký výskyt pokročilé kolorektální neoplazie (6,8 %) [4].

Podobná situace je i v ČR, kde se KRK ve věku 40–49 let vyskytuje u 1 408 pacientů a alarmující je zejména podíl pokročilých stadií – stadium III u 402 osob (28,5 %) a stadium IV u 319 osob (22,6 %). Z výše zmíněných důvodů je plánována úprava českého screeningového programu. Prvním krokem je posun dolní věkové hranice pro screeningovou koloskopii z 55 na 50 let. Tato změna je zahrnuta v návrhu nového Věstníku Ministerstva zdravotnictví, jehož schválení je již ve finální fázi.

Vzhledem k narůstajícím požadavkům na kvalitu poskytované péče obsahuje návrh Věstníku také úpravu hladiny pozitivity (cut-off) pro FIT na nové, celosvětově používané jednotky s hodnotou 15 µg/g stolice. Dále je stanovena kontrola kvality jak pro FIT (zapojení do systému externí kontroly kvality), tak i pro koloskopie. Každé centrum pro screeningovou koloskopii bude muset splňovat následující indikátory kvality: provedení min. 100 preventivních koloskopií za 1 kalendářní rok a jejich zadání do Registru preventivních kolonoskopií; adekvátní střevní očista dle Bostonské škály BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) u ≥ 90 % preventivních koloskopií; podíl totálních koloskopií (dosažení céka potvrzené foto nebo videodokumentací) u ≥ 95 % preventivních koloskopií; záchyt adenomových polypů při preventivních koloskopiích (ADR – adenoma detection rate) u obou pohlaví celkem ≥ 25 % (u mužů ≥ 30 %, u žen ≥ 20 %), a dále sledovaní a vykazování závažných komplikací (krvácení, perforace).

Souhrnně lze tedy konstatovat, že prevence KRK má v ČR vybudovanou dlouhodobou tradici a je nutné poděkovat všem zúčastněným za jejich úsilí, které se již pozitivně projevuje na populačních datech. Zvláštní poděkování pak zaslouží nedávno zesnulému prof. Meinhardu Classenovi, který byl jedním z hlavních zahraničních podporovatelů české gastroenterologie a stál u zrodu Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v ČR. Čest jeho památce.

MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.

koeditor sekce gastrointestinální onkologie

stepan.suchanek@uvn.cz