Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice – multicentrická, prospektivní studie

Overview

Úvod:

Kolonická kapslová endoskopie (CCE – colon capsule endoscopy) má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním testem na okultní krvácení do stolice (FIT – fecal immunochemical test). Většina těchto osob nemá pokročilý adenom nebo karcinom na koloskopii (OC – optical colonoscopy), což znamená zatěžování pacientů zbytečným invazivním vyšetřením. Od roku 2016 probíhá v ČR multicentrická studie zaměřená na využití kapslové koloskopie u jedinců s pozitivním FIT. Cíl: Cílem studie je určit negativní prediktivní hodnotu druhé generace kolonické kapsle (CCE2) pro polypy ≥ 10 mm.

Materiál a metody:

Do této prospektivní studie jsou zařazeni jedinci ve třech endoskopických pracovištích v ČR. V plánu je vyšetřit 230 osob splňujících tato inkluzní kritéria: asymptomatičtí jedinci mezi 50–75. rokem, bez rodinné či osobní anamnézy kolorektální neoplazie, s pozitivním imunochemickým testem (cut-off 75 ng/ml). Hlavním sledovaným parametrem je negativní prediktivní hodnota CCE2 pro velké polypy (≥ 10 mm). Dalšími sledovanými parametry jsou detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm, adenomů ≥ 10 mm a karcinomů, stupeň střevní přípravy (hodnocena jako adekvátní nebo neadekvátní), tolerance vyšetření nemocnými (na základě dotazníků) a komplikace vyšetření kolonickou kapslí (hodnoceny jako závažné a nezávažné).

Výsledky:

Od dubna 2016 bylo ve studii vyšetřeno 111 osob, do dalšího zpracování dat bylo zařazeno 54 osob s kompletním vyšetřením CCE2 a OC. Polypy byly diagnostikovány během OC u 37 jedinců (69 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 22 (41 %), resp. u 12 (22 %) osob. Senzitivita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 82 % (95% – CI 60–95 %), resp. 75% (95% CI 43–95 %). Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 88 % (95% CI 71–96 %) a 93 % (95% CI 81–99 %). Byly diagnostikovány dva karcinomy, které byly zachyceny jak na CCE2, tak i konvenční koloskopií. Negativní prediktivní hodnota CCE2 pro polypy ≥ 10 mm dosáhla 93 % (95% CI 81–99 %). Sestry identifikovaly 17 polypů ≥ 6 mm z 22 (77 %) a 10 polypů ≥ 10 mm z 12 (83 %) nalezených na OC. Byla zaznamenána 1 stagnace kapsle ve stenozujícím tumoru colon ascendens, závažné komplikace obou metod nebyly zaznamenány. Kapslovou koloskopii jako primární screeningový test preferovalo 75 % vyšetřených.

Závěr:

CCE2 dosahuje vysoké negativní prediktivní hodnoty pro velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu, která má potenciál stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT.

Klíčová slova:

kolorektální karcinom – adenom – kolonická kapsle – optická koloskopie – fekální imunochemický test

Úvod

Kolorektální karcinom (KRK) patří mezi nejčastější onkologické diagnózy a ve všech vyspělých státech jeho incidence setrvale narůstá. ČR navíc patří mezi země s vysokou incidencí (76,4/100 000) a mortalitou (35,6/100 000) KRK [1]. Důležitou roli v boji s tímto typem nádoru hraje sekundární prevence. V ČR probíhá od roku 2000 Národní program screeningu KRK. Asymptomatickým osobám starším 50 let byl nabízen test na okultní krvácení do stolice (FIT – fecal immunochemical test). V případě jeho pozitivity následovalo koloskopické vyšetření. V roce 2009 došlo k úpravě designu zavedením primární screeningové koloskopie jako metody volby [2]. Účast cílové populace ve screeningovém programu stále není dostatečná, zejména ve srovnání s mezinárodními doporučeními [3].

Kapslová koloskopie (CCE – colon capsule endoscopy) je metoda minimálně invazivní a snadno proveditelná. Na rozdíl od koloskopie není nutná intubace ani insuflace střeva. CCE má potenciál stát se tzv. filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT. Většina těchto osob nemá pokročilý adenom nebo karcinom na koloskopii, což vede ke zbytečné zátěži invazivním vyšetřením. V ČR probíhá od roku 2016 multicentrická studie zaměřená na využití CCE u jedinců s pozitivním FIT.

Materiál a metody

Na předkládané studii spolupracovala tři endoskopická pracoviště s bohatou zkušeností s kolonickou kapslí (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha, II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové a Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha).

Do studie byli zahrnuti jedinci splňující následující inkluzní kritéria: asymptomatické osoby ve věku 50–75 let s pozitivním semikvantitativním imunochemickým testem (cut-off 75 ng/ml); podepsaný informovaný souhlas se studií, CCE a optickou koloskopií.

Naopak vyřazeni byli: nemocní vysoko-rizikových skupin kolorektálního karcinom u (KRK) (příbuzní 1. stupně nemocných s KRK ve věku < 60 roků; probandi z rodin s familiární adenomatózní polypózou, hereditárním nepolypózním KRK – pozitivní osobní anamnéza kolorektální neoplazie); těžká forma akutně probíhajícího zánětlivého onemocnění střeva; porucha střevní pasáže aktuálně i v anamnéze; těžká polymorbidita.

Vyšetřovaní absolvovali střevní přípravu roztokem polyetylenglykolu (PEG) rozděleného do 2 dávek (3 l přípravku Fortrans večer před vyšetřením a 1 l ráno v den vyšetření). Po detekci tenkého střeva byly podávány roztoky fosfátových solí v nízkých dávkách 20–30 ml (tab. 1) [4–5].

Kolonická kapsle PillCam Colon® (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) je podobná tenkostřevní kapsli od stejné firmy, používané již 20 let. Jedná se o oválné zařízení z biokompatibilního materiálu o velikosti 31 × 11 mm, které má dvě kamery (obr. 1a). Celý diagnostický systém zahrnuje endoskopickou kapsli, systém senzorů, datarekordér a pracovní stanici. Po polknutí je kapsle pomocí peristaltiky pasivně posouvána gastrointestinálním traktem. Její baterie umožňuje nahrávání až 10 hod záznamu. Pomocí elektrod umístěných na břiše pacienta kapsle komunikuje s nahrávacím zařízením, tzv. datarekordérem, který má vyšetřovaný zavěšený u pasu (obr. 1b). Přímo na displeji datarekordéru lze pozorovat obraz v reálném čase. Po ukončení vyšetření jsou data elektronicky přenesena do pracovní stanice. Obrázky jsou převedeny do filmové sekvence, kterou lze prohlížet díky speciálnímu softwaru.

Optická koloskopie (OC) byla provedena ihned po vyloučení kapsle konečníkem nebo s odstupem 10 hod od polknutí kapsle.

Záznamy z kapsle byly hodnoceny centrálně lékaři se zkušeností s vyšetřením kolonickou kapslí. Paralelně s lékaři hodnotily záznam dvě endoskopické sestry, které absolvovaly školení ve výukovém centru, nicméně neměly předchozí zkušenost s vyšetřením u pacientů. Velikost patologických lézí byla měřena pomocí softwaru v případě CCE2 a otevřenými bioptickými kleštěmi během koloskopie (obr. 2).

Primárním sledovaným parametrem byla negativní prediktivní hodnota CCE2 pro velké polypy (≥ 10 mm). Dalším sledovaným parametrem byla detekce polypů velikosti ≥ 6 mm, ≥ 10 mm a karcinomů. Komplikace byly hodnoceny jako závažné (krvácení, perforace) a nezávažné. Akceptovatelnost obou metod byla posuzována na základě dotazníku, který pacienti vyplnili po absolvování obou vyšetření.

V rámci statistického vyhodnocení přesnosti kapslové endoskopie byli jako skutečně pozitivní uvažováni jedinci, u kterých byl při OC nalezen polyp velikosti alespoň 6 mm (resp. 10 mm). Pro hodnocení senzitivity a specificity CCE2 byly uvažovány závěry u jednotlivých osob (per-patient analysis), v případě nálezu více polypů byla pro analýzu uvažována maximální velikost nalezeného polypu. Pokud byly polypy nalezeny u daného pacienta při OC i CCE2, velikostně odpovídající závěr byl uvažován také u pacientů, kde byla maximální velikost polypu nalezeného CCE2 uvnitř +/– 50 % intervalu okolo maximální velikosti polypu nalezeného při OC.

Výsledky

Do současnosti bylo vyšetřeno celkem 111 osob, u 54 z nich (34 mužů, (63 %); 20 žen, (37 %); průměrný věk 61 let, rozpětí 50–75 let) byla obě vyšetření (CCE2 i OC) kompletní a byla provedena analýza efektivity detekce kolorektální neoplazie. Sedmatřicet osob (33 %) nemělo kompletní záznam z CCE2 nebo OC. Z dalších 19 jedinců (17 %) vyřazených z analýzy byl u 9 pacientů důvodem technický problém, zejména interference signálu. Pomalá pasáž kapsle byla přítomna u 3 pacientů, kdy během 10 hod po polknutí nedošlo k její exkreci a většinou se i vybila baterie. Průměrný čas průchodu kapsle tračníkem byl 2 hod 42 min (bez pacientů, u nichž došlo k pomalé pasáži). Z důvodu neúplné koloskopie byl z analýzy vyřazen 1 pacient.

Přehled výsledků je uveden v tab. 2–4. Polypy byly diagnostikovány při OC u 37 osob (69 %), polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm u 22 (41 %), resp. u 12 (22 %) osob. U 23 jedinců (42 %) byl nalezen adenom, u 8 (15 %) byl velikosti ≥ 10 mm. Senzitivita (podíl pacientů s nálezem na CCE2 mezi těmi s nálezem při OC) pro detekci všech polypů dosáhla 97 %, v případě polypů ≥ 6 mm a ≥ 10 mm činila 82 %, resp. 75 %. Specificita pro polypy ≥ 6 mm a ≥ 10 mm dosáhla 88 a 93 %. Negativní prediktivní hodnota CCE2 byla 88 % pro polypy ≥ 6 mm a 93 % pro polypy  ≥ 10 mm.

Všechny polypy byly hodnoceny pomocí Pařížské klasifikace [6], převažoval typ 0-Is u 27 pacientů v případě CCE2 a 25 pacientů v případě CCE2. Typ 0-IIa byl diagnostikován u 4 (CCE2), respektive 8 (OC) osob, typ 0-Ip u 7 (CCE2), resp. 4 (OC) osob. Byly diagnostikovány 2 karcinomy, které byly zachyceny jak na CCE2, tak i OC.

Sestry identifikovaly 17 polypů ≥ 6 mm z 22 (77 %) a 10 polypů ≥ 10 mm z 12 (83 %) nalezených na OC. Délka hodnocení záznamů CCE2 se u lékařů v průběhu studie významněji neměnila, dosahovala v průměru 30–40 min. U sester byla v úvodu délka hodnocení záznamů CCE2 80 min, v průběhu studie se snížila na 60 min.

Byla zaznamenána jedna stagnace kapsle ve stenozujícím tumoru v colon ascendens, pacient následně podstoupil časnou pravostrannou hemikolektomii. U žádného vyšetřovaného nebyly prokázány závažné komplikace ve smyslu krvácení nebo perforace.

Na základě dotazníku, který pacienti vyplňovali po absolvování obou metod, si kapslovou koloskopii jako primární screeningový test vybralo 40 vyšetřených (75 %).

Diskuze

Koloskopie je považována za zlatý standard v diagnostice KRK [7]. Její výhodou je schopnost vizualizace sliznice tlustého střeva v reálném čase a možnost přímého odstranění kolorektální neoplazie. Hlavní nevýhodou je invazivita vyšetření spojená s dyskomfortem pacientů, která může vést k nízké adherenci populace ke screeningu. Kapslová koloskopie patří mezi nové metody vyšetření tlustého střeva, první publikace pocházejí z let 2006 a 2009 [8,9]. Tyto studie s první generací kolonické kapsle (CCE1) prokázaly, že kapsle je schopna vyšetřit tlusté střevo v celé jeho délce a současně identifikovat patologické léze tračníku. Zklamáním byla nízká senzitivita v identifikaci polypů.

Výsledky těchto studií vedly ke konstrukci druhé generace kolonické kapsle (CCE2). Zorný úhel obou kamer se zvýšil. Nyní je možné obsáhnout téměř 360° zorného pole. S cílem ušetřit energii byl vyvinut tzv. adaptivní způsob snímání, kdy se rychlost snímání obrázků mění v závislosti na pohybu kapsle (35 obrázků/s v případě pohybu a 4 obrázky/s, pokud je kapsle v klidu). Současně se tím zvyšuje pravděpodobnost, že kapsle vyšetří celé tlusté střevo. Snímací zařízení (datarekordér) dokáže s kapslí komunikovat obousměrně. Umožňuje tak posouzení pozice kapsle v reálném čase. Zároveň automaticky detekuje obrázky sliznice tenkého střeva, kdy zvukovým signálem a vibracemi upozorní vyšetřovanou  osobu.

Po uvedení CCE2 a zavedení standardizovaného režimu střevní přípravy došlo ke zvýšení účinnosti v detekci polypů. Senzitivitu ukázaly čtyři prospektivní studie mezi 79–89 % a specificitu mezi 64–94 % pro detekci signifikantních lézí (polyp ≥ 6 mm) [10–13]. V těchto studiích CCE2 také diagnostikovaly všechny karcinomy objevené OC. Relativně nízká specificita byla způsobena zejména diskrepancí ve velikosti polypů mezi oběma modalitami. Žádná z uvedených studií nezkoumala účinnost CCE2 u osob s pozitivním FIT.

Česká studie prokázala efektivitu druhé generace kolonické kapsle v detekci kolorektální neoplazie u FIT pozitivních jedinců. Vysoká negativní prediktivní hodnota CCE2 (88 % pro polypy ≥ 6 mm a 93 % pro polypy ≥ 10 mm) ukazuje, že by se mohla stát tzv. filtrovým testem u osob s pozitivním FIT, a snížit tak nutnost provedení následné koloskopie. I když celková prevalence polypů ve studii byla vysoká (69 % jedinců), signifikantní nálezy (polypy ≥ 6 mm) byly identifikovány u 41 % osob. Adenomové polypy ≥ 10 mm byly přítomny pouze u 8 osob (15 %). Značná část screeningové populace, zejména starší polymorbidní pacienti a osoby na trvalé antikoagulaci, je vystavena zbytečnému riziku invazivního vyšetření. Použití filtrového testu by mohlo snížit výskyt nežádoucích účinků ve screeningovém programu. Mladší jedinci ve věku 50–59 let a ženy mají nižší riziko kolorektální neoplazie a mohli by podstoupit nejdříve CCE2, než být v případě pozitivity FIT odesláni rovnou na koloskopii.

Výhodou české studie je centrální hodnocení záznamů z CCE2. Současně byly dosud poprvé hodnoceny záznamy paralelně endoskopickými sestrami bez předchozí zkušenosti s vyšetřením. Sestry identifikovaly srovnatelný počet signifikantních nálezů (17 polypů ≥ 6 mm z 22 a 10 polypů ≥ 10 mm z 12 nalezených na OC) v porovnání s lékaři (18 polypů ≥ 6 mm, resp. 9 polypů ≥ 10 mm). V úvodu studie byla délka hodnocení záznamů CCE2 u sester dvojnásobná ve srovnání s lékaři (80 vs. 40 min), nicméně v průběhu studie se snížila na 60 min. Hodnocení záznamů z CCE je časově náročné. Naše studie ukazuje, že zaškolené endoskopické sestry by mohly přispět ke snížení zátěže lékařů. Současně by se tím snížily náklady na  vyšetření.

V české studii byla zaznamenána stagnace kolonické kapsle v tračníku. Následně provedená koloskopie prokázala stenozující tumor colon ascendens neprostupný pro endoskop, kapsli tudíž nebylo možné extrahovat endoskopicky. Nemocný podstoupil časnou pravostrannou hemikolektomii.

Preference byly hodnoceny na základě dotazníku, který pacienti vyplňovali po absolvování obou metod. Kapslovou koloskopii si jako primární screeningový test vybralo 40 vyšetřených (75 %). Ukazuje to na pozitivní přístup k této metodě a její možné zařazení do programu screeningu KRK.

Závěr

Druhá generace CCE dosahuje vysoké negativní prediktivní hodnoty pro velké polypy. Jedná se o dobře akceptovanou metodu, která má potenciál stát se filtrovým testem u jedinců s pozitivním FIT. Zaškolené endoskopické sestry jsou schopny provést celé vyšetření CCE vč. jeho vyhodnocení.

Autoři děkují všem spolupracovníkům, kteří se podíleli na studii, ať už formou organizace nebo prováděním vyšetření kolonickou kapslí nebo optickou koloskopií: Aneta Volfová; Simona Birtová; MUDr. Tomáš Douda, Ph.D.; doc. MUDr. Pavel Drastich, Ph.D.; prof. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D.; Jaroslava Huschinová.

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-29614A.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů. 

Doručeno: 21. 6. 2018

Přijato: 13. 8. 2018

MUDr. Michal Voška

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6

michal.voska@uvn.cz