Porovnání nákladové efektivity okamžitě zahájené léčby oproti odložené terapii chronické hepatitidy C v České republice

Overview

Východiska:
Přímo působící antivirotika (DAA – direct-acting antiviral agents) dramaticky zlepšila prognózu pacientů infikovaných virem hepatitidy C (HCV). Limitací jejich širokého použití jsou vysoké náklady. Cílem předložené analýzy je zhodnotit nákladovou efektivitu u dosud neléčených pacientů infikovaných HCV genotypem 1 (GT1), a to okamžitě bez ohledu na stav jaterní fibrózy nebo až při pokročilé jaterní fibróze.

Materiál a metody:
Byl adaptován farmakoekonomický model s typickou strukturou pro HCV infekci. Do modelu vstupuje kohorta 10 000 pacientů, která je léčena kombinací ledipasvir/sofosbuvir buď okamžitě (hodnocená kohorta), anebo až při progresi do pokročilé fibrózy/cirhózy (komparativní kohorta). Věk a METAVIR rozložení odpovídá situaci v České republice. V analýze byly uvažovány náklady zdravotní, alternativně i sociální. Data o účinnosti, pravděpodobnosti progrese a kvalitě života byly převzaty z literatury. Výsledky jsou prezentovány jako inkrementální náklady (ICER) na QALY (Quality adjusted life-years). Pro limitaci nejistoty byly provedeny analýzy senzitivity.

Výsledky:
V celoživotním časovém horizontu byla okamžitá léčba DAA dominantní (méně nákladná a účinnější) při srovnání s odloženou terapií. Dominance byla jak při úvaze zdravotních (ICER/QALY –4 414 Kč), tak i zdravotních a sociálních nákladů (ICER/QALY –214 948 Kč). Okamžitá léčba zabránila 619 příhodám, zejména hepatocelulárního karcinomu a předčasnému úmrtí. Provedené analýzy senzitivity potvrdily robustnost výsledků.

Závěr:
Analýza nákladové efektivity prokázala, že okamžitá léčba nově diagnostikovaných pacientů s HCV GT1 je dominantní v porovnání s odloženou terapií v podmínkách České republiky, a to jak z pohledu zdravotních, tak i zdravotních a sociálních nákladů.

Klíčová slova:
nákladová efektivita – infekce virem hepatitidy C – přímo působící antivirotika

Úvod

Léčba chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) se v posledních letech dostává do centra zájmu lékařů, pacientů a zdravotních pojišťoven. S dostupností přímo působících antivirotik (DAA – direct-acting antivirals) dramaticky vzrostl podíl vyléčených pacientů. Kritériem vyléčení je trvalá eliminace viru, která brání rozvoji jaterních i mimojaterních komplikací HCV infekce. Eliminací viru je myšleno dosažení setrvalé virologické odpovědi (SVR – sustained virologic response), která je definována negativitou sérové HCV RNA ve 12. týdnu po skončení protivirové léčby [1]. Pro hodnocení jednotlivých stadií jaterní fibrózy se používá systém METAVIR, který byl vyvinut pro histologické hodnocení v dobách, kdy byla jaterní biopsie jedinou metodou umožňující právě hodnocení stadia postižení [2]. V současné době je jaterní biopsie v této indikaci téměř úplně nahrazena neinvazivními metodami hodnocení jaterní fibrózy. I tyto moderní přístupy jsou korelovány se systémem METAVIR, a proto se tato klasifikace používá i nadále a my se jí budeme v následujícím textu držet.

Problém léčby kombinacemi DAA spočívá v tom, že narostly náklady na terapii. Obvyklá cena jednoho léčebného režimu trvajícího 3 měsíce je přibližně 1–1,5 mil. Kč. Aktuální evropské doporučené postupy uvádí, že všichni pacienti s jaterní cirhózou musí být léčeni okamžitě, bez odkladu [3]. Stejně tak je okamžitá terapie vhodná u nemocných se signifikantní fibrózou (METAVIR F ≥ 2), u pacientů s extrahepatální manifestací (např. se symptomatickou vaskulitidou na základě kryoglobulinemie, s nefropatií, non-hodgkinským lymfomem B buněk) a u infikovaných s rizikem rychlé progrese fibrózy (např. po transplantaci jater (LTx – liver transplantation). Byť evropská doporučení jednoznačně uvádí potřebu terapie i u nemocných bez fibrózy (METAVIR F0–F1), nespecifikují její načasování (okamžité či odložené, tj. až při progresi jaterního onemocnění).

Rovněž české doporučené postupy uvádějí prakticky identické indikace k okamžité terapii a přesně nedefinují časovou urgenci zahájení léčby u nemocných bez fibrózy [1].

Publikovaná zahraniční literatura se v poslední době zabývá efektivitou a nákladovou efektivitou okamžité vs. oddálené terapie HCV [4–6].

V ČR bývá terapie u pacientů bez závažné fibrózy oddalována. Často se tak děje z ekonomických důvodů, což je dáno i fixními rozpočty pracovišť. Na základě limitovaných zdrojů jsou tak preferenčně léčeni nemocní s pokročilou jaterní chorobou (F3–F4).

Cíl studie

Cílem předložené studie je zhodnocení nákladové efektivity u pacientů infikovaných HCV genotypem 1 (HCV GT1), kteří dosud nebyli léčeni. Analýza je provedena s ohledem na okamžitou léčbu bez ohledu na METAVIR (F0–F4) vs. oddálenou terapii (F3 a F4), tedy při různém METAVIR skóre.

Materiál a metodika

Pro účely analýzy nákladové efektivity byl adaptován farmakoekonomický Markovův model přechodových stavů vytvořený společností MAPI. Model hodnotí náklady a přínosy léčených pacientů s HCV a fibrózou F0–F4 bez ohledu na pokročilost jaterní fibrózy a porovnává je s kohortou farmakologicky léčených pouze ve stadiu F3 a F4. Použitý model odpovídá svojí strukturou klasickému modelu podle Bennetta et al, který byl rovněž základem pro posuzování nákladové efektivity v ČR v rámci žádostí o stanovení ceny a úhrady (schéma 1) [7]. Do modelu vstupuje kohorta 10 000 pacientů s rozložením METAVIR skóre, které vychází z publikované literatury a přibližně odpovídá i rozložení v ČR (tab. 1) [4]. Kohorta je buď léčena okamžitě bez ohledu na METAVIR (hodnocená intervence), nebo je léčena až po progresi do F3/F4 (komparativní intervence). Pacienti s F0–F2, kteří po léčbě dosáhnou SVR, jsou považováni za vyléčené a jejich jaterní onemocnění již neprogreduje. U malé části nemocných s F3 a F4 je v souladu s literárními údaji uvažována progrese do pokročilejších stadií jaterního onemocnění např. dekompenzované cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (HCC – hepatocellular carcinoma) [8]. U většiny ale k progresi nedochází. U nemocných bez léčby (F0–F2) v kontrolním rameni choroba postupně přechází do stadia F3 nebo F4, kdy je již farmakologicky léčena. Po terapii je další vývoj identický jako výše uvedeno, tedy po dosažení SVR u většiny pacientů choroba neprogreduje. Pokud SVR není dosaženo, dochází k rozvoji dekompenzované cirhózy, HCC, případně k LTx. Pravděpodobnosti přechodu mezi jednotlivými stavy (tab. 2) vychází z literatury a byly akceptovány i autoritami v ČR [8–11]. V modelu není předpokládána rekurence HCV (pojem zahrnující pozdní relapsy a reinfekce při nové expozici HCV). V obou ramenech modelu jsou pacienti léčeni fixní kombinací DAA ledipasvir/sofosbuvir, která je v ČR hrazena z veřejných prostředků. Parametry účinnosti léčby (tedy dosažení SVR) vycházejí z literatury, konkrétně ze studií fáze III, které hodnotily účinnost a bezpečnost fixní kombinace ledipasvir/sofosbuvir u dosud neléčených pacientů s HCV GT1 (tab. 1) [12,13]. Délka léčby je 8 týdnů (F0–F1), resp. 12 týdnů (F2–F4). Efekt terapie je vždy vztažen k délce léčby a k METAVIR skóre podle výsledků klinických studií [14].

Do modelu vstupují pacienti s chronickou HCV infekcí vyvolanou GT1 průměrného věku 32 let, což odpovídá průměrnému věku diagnózy a primoléčby v ČR [15]. S ohledem na charakter onemocnění je modelován celoživotní časový horizont (60 let). Stav nemocných je hodnocen každé 2 týdny (uvažovaná délka cyklu v modelu), tzn. že pacient každé 2 týdny buď setrvává v původním stavu zdraví, nebo přechází do jiného zdravotního stavu. Kohorta léčených osob v čase stárne a mortalita odpovídá pravděpodobnosti úmrtí podle věku na základě údajů Českého statistického úřadu [16]. Pro komplikace (dekompenzace cirhózy, rozvoj HCC) a stav po LTx byla zahrnuta specifická mortalita.

Analýza je typu cost-utility (tedy užitečnosti nákladů). Jedná se o preferovanou analýzu ve farmakoekonomice, ve které jsou parametrem přínosu tzv. QALY (Quality adjusted life-years), což představuje roky života v plné kvalitě zdraví. Parametr QALY je přínosem volby jak v ČR, tak i v dalších zemích Evropy. Kvalita života je různá u jednotlivých stadií fibrózy (METAVIR), u komplikací a po dosažení SVR. V ekonomických modelech má tedy pacient v jednotlivých cyklech modelu určitou kvalitu života (utilitu) v závislosti na stavu zdraví, ve kterém se právě nachází. Utility v jednotlivých cyklech jsou potom v horizontu analýzy sečteny a výsledkem jsou QALY (tedy roky života v plné kvalitě) pro hodnocenou a komparativní intervenci. K hodnocení kvality života je upřednostňován generický dotazník EQ-5D, který lze použít prakticky pro jakékoli onemocnění [17]. Hodnoty utilit pro jednotlivé stavy v modelu byly odvozeny z publikované literatury (tab. 3) [18].

Náklady v modelu jsou v základním scénáři přímé (zdravotní), v alternativním scénáři potom přímé i nepřímé (sociální). Pro stanovení cen a úhrad jsou v ČR akceptovány pouze zdravotní náklady, nicméně HCV infekce postihuje mladou populaci v produktivním věku. Při pracovní neschopnosti nebo trvalé invaliditě je tak sociální systém zatížen náklady, které nejsou zanedbatelné. Zdravotní náklady zahrnují medikaci, monitoring během terapie a náklady komplikací (dekompenzaci cirhózy, HCC) i transplantace. Nepřímé náklady vychází z průměrné mzdy v ČR ve druhém čtvrtletí 2017 [20]. Sumarizace nákladů je zobrazena v tab. 4.

Náklady a výstupy (QALY) jsou diskontovány 3 % ročně, což odpovídá metodice Státního ústavu pro kontrolu léčiv [21].

Výsledek analýzy je prezentován ve formě ICER (inkrementální poměr nákladů a přínosů), který uvádí, o kolik více finančních prostředků je třeba hodnocenou intervencí vynaložit na dosažení 1 QALY navíc oproti současnému stavu. Vzorec pro výpočet ICER je uveden zde:

Pro limitaci nejistoty v modelu byla provedena jednocestná (DSA – deterministic sensitivity analysis) i pravděpodobnostní (PSA – probabilistic sensitivity analysis) analýza senzitivity. V DSA byl vždy měněn jeden vstupní parametr v určitém rozmezí (věk pacientů, účinnost léčby a náklady s variací ± 20 %, pravděpodobnosti přechodů mezi stavy a utility v rozmezí konfidenčních intervalů). V PSA potom náhodně více parametrů v uvedeném rozmezí současně, s obvyklou statistickou distribucí (náklady s distribucí gamma, ostatní parametry s distribucí beta). Výsledek DSA odhaduje parametr s největším vlivem na výsledek modelace, výsledkem PSA je CEAC (cost-effectiveness acceptability curve), která uvádí podíl nákladově efektivních modelací při různých hodnotách hranice ochoty platit.

Výsledek

V kohortě hodnocené intervence bylo reálně léčeno více pacientů než v kohortě komparativní (10 000 vs. 9 505), což bylo dáno skutečností, že ne všichni infikovaní progredovali až do stadia F3/F4. Navzdory této skutečnosti byly průměrné náklady na pacienta při okamžité léčbě nižší a efektivita (daná ziskem QALY) vyšší. Výsledný ICER je záporný ve výši –4 414 Kč/QALY a hodnocená intervence je tzv. dominantní (nižší náklady a vyšší účinnost). Výsledky jsou uvedeny v tab. 5. Náklady medikace jsou při okamžité léčbě o 150 066 Kč vyšší, mírně vyšší jsou i náklady na monitoring (17 502 Kč); naopak okamžitá léčba šetří náklady v segmentu zdravotních stavů, tedy zejména komplikací choroby (rozdíl –157 208 Kč). Z pohledu účinnosti je významné, že pacienti s okamžitou léčbou získávají 1,7 roku života v plné kvalitě oproti nemocným s oddálenou terapií. V kohortě hodnocené intervence je na 10 000 pacientů zabráněno 619 příhodám, zejména HCC a úmrtí (tab. 5). Náklady na jednoho vyléčeného nemocného jsou u okamžité terapie mírně vyšší, a to o 144 530 Kč.

Největší vliv na výsledek v DSA má míra diskontace nákladů (mezní hodnoty 0 a 5 % ročně) a náklady během léčby. Nejvyšší dosažený ICER/QALY je 192 000 Kč, takže hluboko pod hranicí ochoty platit v českém systému na úrovni 1,2 mil. Kč. Na grafu 1 jsou uvedeny výsledky prvních 10 parametrů s největším vlivem na výsledek analýzy.

Výsledek 1 000 iterací v PSA je konzistentní s průměrnými výsledky v deterministickém scénáři. Jednotlivé body (výsledky iterací) oscilují kolem nulové hodnoty na vertikální ose znázorňující náklady. Na horizontální ose je zobrazen rozdíl v zisku QALY, který je 2,14 ve prospěch hodnocené kombinace, tedy okamžité léčby (graf 2). Z výsledku této analýzy senzitivity vyplývá, že 40 % všech iterací je dominantní pro hodnocenou intervenci (méně nákladné a účinnější), 60 % v pásmu vysoce nákladově efektivní intervence. CEAC potom ukazuje, že 90 % intervencí je nákladově efektivních, a to při hranici ochoty platit 225 000 Kč (graf 3). Tato hranice je hluboko pod oficiální hranicí ochoty platit v ČR (1,2 mil. Kč).

Při zkrácení časového horizontu modelace na 30 let (tedy do věku 60 let léčených) je okamžitá intervence nadále účinnější, s poněkud vyššími náklady v porovnání s celoživotním časovým horizontem, a ICER je 44 980 Kč/QALY. Tato hodnota je stále hluboce pod hranicí ochoty platit, která je v ČR implicitně stanovena na 1,2 mil. Kč/QALY.

Při započtení jak zdravotních, tak i sociálních nákladů je dominance okamžité intervence potvrzena. I v tomto scénáři je okamžitá léčba méně nákladná a účinnější, ICER je –214 948 Kč/QALY.

Diskuze

Nové DAA režimy přinášejí vyšší účinnost, lepší snášenlivost a zkrácení délky léčby. Jsou nicméně nákladnější, což vede k jejich používání zejména u stavů s pokročilou jaterní fibrózou [1,3].

Tato analýza prokázala, že okamžitá léčba všech HCV pacientů bez ohledu na METAVIR skóre šetří náklady oproti oddálené terapii, tj. stavu, kdy je protivirová léčba zahajována pouze u pacientů s pokročilými stadii fibrózy F3/F4. Tato skutečnost platí při zohlednění zdravotních nákladů, ale i při kombinaci nákladů zdravotního a sociálního systému. Z pohledu pacientů je podstatný zisk 1,7 roku života v plné kvalitě, pokud je léčba zahájena co nejdříve, a přibližně poloviční riziko vzniku HCC.

Silnou stránku provedené analýzy spatřujeme ve vstupních datech, která vychází buď z randomizovaných kontrolovaných studií (účinnost) nebo z publikovaných hodnocení zdravotnických technologií (kvalita života, přechodové pravděpodobnosti mezi jednotlivými stavy). Naopak limitací je nezahrnutí rekurence HCV a současně i nezohlednění nižšího rizika přenosu infekce při dosažení SVR u hodnocené kohorty.

V posledních letech se objevují nové publikace týkající se okamžité vs. oddálené léčby HCV. Leidner et al hodnotili nákladovou efektivitu u pacientů s F2 okamžitě léčených vs. oddálení terapie do METAVIR F3 ve Spojených státech [22]. Léčba byla nákladově efektivní, ICER byl na úrovni 37 700 $/QALY. Chidi et al porovnávali nákladovou efektivitu léčby DAA u pacientů s HCV GT1 bez ohledu na stav jaterní fibrózy vs. oddálenou léčbu při progresi do F3 [23]. DAA režimy užívané bez ohledu na jaterní fibrózu byly dominantní, tedy méně nákladné a účinnější. Younossi et al porovnávali nákladovou efektivitu interferonových a DAA terapií podle stadia fibrózy a u všech pacientů s HCV [24]. Výsledky ukazují, že léčba DAA u všech infikovaných je dominantní oproti režimům s pegylovanými interferony.

Adaptace farmakoekonomického modelu v českém prostředí prokázala podobné výsledky jako zahraniční publikace. DAA je dominantní nejen z pohledu zdravotního, ale i při započtení zdravotních a sociálních nákladů. V modelu byla uvažována léčba kombinací ledipasvir/sofosbuvir. Výsledky lze však považovat za přenositelné i na další DAA vzhledem k jejich blízké účinnosti, bezpečnosti a porovnatelné ceně léčby. Tuto skutečnost potvrzuje i publikovaná literatura používající obdobné farmakoekonomické modely [25].

Závěr

Analýza nákladové efektivity prokázala, že okamžitá léčba pacientů s HCV GT1 režimy bez interferonu je v celoživotním horizontu méně nákladná a účinnější než stejná léčba odložená do stadia pokročilé jaterní fibrózy (F3/F4) v podmínkách ČR. Výsledky jsou konzistentní při započtení přímých (zdravotních) i nepřímých (sociálních) nákladů.

Práce byla podpořena společností Gilead Sciences, s. r. o. Sponzor se nepodílel na validaci modelu, jeho adaptaci na české podmínky anebo na návrhu manuskriptu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 16. 11. 2017

Přijato: 20. 12. 2017

MUDr. Jana Skoupá

Czechta Institute, o. p. s.

Kateřinská 1660/32

120 00 Praha 2

E-shop: jana.skoupa@iol.cz