Epidemiologie, hospitalizační léčba a migrace IBD pacientů za specializovanou péčí v České republice

Cíl:
Analyzovat data z let 2007–2013, která jsou spravována Ústavem zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR) u pacientů s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) a ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), s ohledem na incidenci, prevalenci, počty hospitalizací, mortalitu a migraci pacientů za poskytováním specializované péče.

Soubor pacientů a metodika:
Byla provedena analýza dat celkem z 19 979 081 hospitalizačních záznamů, z databáze Národního onkologického registru, výkazu oboru gastroenterologie a z listů o prohlídce zemřelého, která jsou dlouhodobě spravována ÚZIS ČR a která byla zjištěna v letech 2007–2013.

Výsledky:
Celopopulační incidence CD a UC vykazovaly v průběhu 7letého intervalu výrazný a setrvalý vzestup a dosáhly hodnot 22,7, resp. 27,9/100 000. Celkový počet dispenzarizovaných pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD – inflammatory bowel disease) zahrnuje 46 608 unikátních rodných čísel. Zjištěná mortalita u CD je relativně nízká a pohybuje se ve sledovaném období kolem hodnoty 0,4 %. V případě UC je mortalita v porovnání s CD 6× vyšší (2,3 %), zvláště u operovaných pacientů. Překvapující je relativně nízký počet operovaných pacientů s UC, který nepřevyšuje 60 případů ročně. Podle očekávání jsou hlavními centry pro dispenzarizaci a hospitalizaci IBD pacientů velká města s fakultními a mimofakultními specializovanými pracovišti v Praze, Brně, Ostravě a Hradci Králové.

Závěr:
Práce analyzuje unikátní data poskytnutá ÚZIS ČR, která dokumentují významně vyšší incidenci a prevalenci IBD v ČR, než se původně očekávalo, a narůstající incidenci těchto nemocí v posledních letech. Mortalita u nemocných s UC byla 6× vyšší v porovnání s pacienty s CD.

Klíčová slova:
Crohnova nemoc – ulcerózní kolitida – epidemiologie

Úvod

Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory bowel disease), ulcerózní kolitida (UC – ulcerative colitis) a Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) jsou imunitně zprostředkovaná, chronická, zánětlivá onemocnění trávicí trubice, která řadíme do skupiny civilizačních chorob. Incidence a prevalence IBD v ekonomicky vyspělých zemích neustále stoupá a odhaduje se, že IBD postihují 0,5–1,5 % populace západní Evropy a Severní Ameriky [1,2]. Diagnostika CD je obvykle opožděná, doba od vzniku prvních příznaků nemoci do potvrzení diagnózy se pohybuje mezi 6 a 12 měsíci [3]. U pacientů s UC není nápadné zpoždění patrno, protože výrazná a alarmující symptomatologie (tenesmy a krvácení) a relativně snadná diagnostika (koloskopie), vedou v průměru za 6–8 týdnů od vzniku obtíží k objasnění diagnózy [4]. Epidemiologické studie prokázaly severojižní gradient s nejvyšší incidencí IBD ve skandinávských zemích a nejnižší v oblasti středomoří. V posledních letech byl potvrzen také západovýchodní gradient s nejvyšší incidencí IBD na atlantickém pobřeží Evropy a nejnižší v asijských oblastech. Data získaná z prospektivního šetření, které probíhalo v ČR v několika vybraných oblastech, ukázala, že incidence IBD dosahuje hodnoty kolem 12–15/100 000 a odpovídá střední hodnotě mezi západem a východem Evropy, a tak věrně odráží geografickou polohu ČR [5]. Je nutné podotknout, že ne všichni IBD pacienti jsou diagnostikováni, nicméně počet nediagnostikovaných pacientů v populaci bude významně nižší, než se předpokládá u celiakie. Celkový počet nemocných s IBD nebyl v našich domácích podmínkách nikdy podrobněji zkoumán. Nejčastěji zmiňovaným odhadem je, že počet IBD pacientů v ČR se pohybuje kolem 30 000, z nichž většina je dispenzarizována v gastroenterologických zařízeních [6]. Ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR byla provedena analýza dat z let 2007–2013 s ohledem na zjištění incidence, prevalence, počty hospitalizací, mortality a migraci pacientů za odbornou péčí na území ČR.

Soubor pacientů a metodika

Analýza se opírá o data spravovaná ÚZIS ČR, která jsou sbírána v rámci Národního zdravotnického informačního systému (NZIS) a národních zdravotních registrů. Pro orientační celopopulační analýzu jsou využita data výkazu A (MZ) 1-01: gastroenterologie (A005), k dispozici jsou data do roku 2013 sumarizující počty pacientů s vybranými diagnózami. Pro detailní analýzu hospitalizačních dat byly využity:

1. Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP), který je celoplošným populačním registrem, kde jsou evidovány osoby, které byly hospitalizovány na lůžkových odděleních a jejichž hospitalizace byla ve sledovaném období ukončena. V období let 2007–2015 jsou v ČR k dispozici záznamy 19 979 081 hospitalizačních případů (lůžka akutní i následné péče).
2. Národní onkologický registr (NOR) – jde o celoplošný populační registr, jehož účelem je registrace onkologických onemocnění a periodické sledování jejich dalšího vývoje. NOR poskytuje souhrnné údaje pro statistické přehledy na národní i mezinárodní úrovni, dále pro epidemiologické studie a zdravotnický výzkum. Údaje NOR slouží také k podpoře včasné diagnostiky a léčby novotvarů a přednádorových stavů, ke sledování trendů jejich výskytu, příčinných faktorů a společenských důsledků. Pro analýzu jsou k dispozici uzavřená data do roku 2014 a předběžná data do roku 2015.
3. List o prohlídce zemřelého (LPZ), jenž je základním zdrojem informací o každém úmrtí. Bezodkladně po prohlídce zemřelého jej vyplňuje prohlížející lékař, který kromě základních sociodemografických charakteristik zaznamenává také posloupnost příčin vedoucích ke smrti (kódováno pomocí MKN-10), data jsou k dispozici do roku 2015. Pro popis dat bylo využito standardní popisné statistiky, absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální a průměr doplněný směrodatnou odchylkou, medián, kvartily a 5.–95. percentil pro data spojitá. Pro popis epidemiologických dat bylo použito přepočtu na 100 000 obyvatel nebo 10 000 hospitalizací. K aproximaci epidemiologických dat v letech bez dostupných populačních údajů bylo využito lineárního modelu. Přežití pacientů ve vybraných časech bylo sumarizováno pomocí Kaplan-Meierova odhadu a doplněno 95% intervalem spolehlivosti. Analýza byla provedena v software SPSS 24.0.0.1 (IBM Corporation 2016).

Výsledky

Incidence a prevalence

Obecné epidemiologické charakteristiky IBD v populaci ČR jsou sumarizovány v tab. 1. Z dostupných dat je patrný nárůst celkového počtu dispenzarizovaných pacientů. U CD došlo ke zvýšení ze 14 000 v roce 2007 na 20 000 v roce 2013; v případě UC se počet dispenzarizovaných pacientů zvýšil z cca 20 000 v roce 2007 na 24 000 v roce 2013. Rovněž došlo ve sledovaném období k nárůstu počtu nově diagnostikovaných případů. U CD z hodnoty 1 300 v roce 2007 na 2 200 v roce 2013 a v případě diagnózy UC z počtu 1 700 na 2 500. Počty zemřelých s hlavní diagnózou CD se ve sledovaném období (2007–2013) pohybovaly od 11 do 30 případů ročně a pro hlavní diagnózou UC od 26 do 50 případů během každého roku.

Hospitalizace

Průměrný roční počet hospitalizací s vykázanou diagnózou CD byl 6 258 a s diagnózou UC 3 965. Pro další analýzu byly uvažovány pouze hospitalizace s hlavní diagnózou CD (3 652 ročně) nebo UC (1 858 ročně) (schéma 1). Počet hospitalizací z důvodu CD vykazuje v období 2007–2014 nárůst zhruba o 1/3 případů na více než 4 000 hospitalizací ročně. Obdobně narostl v letech 2007–2014 i počet unikátních pacientů z 2 000 na 2 500 ročně. V případě UC počty dlouhodobě stagnují okolo 1 850 hospitalizací a 1 400 pacientů ročně (graf 1). Nejčastějšími příčinami hospitalizací v české populaci jsou choroby oběhové soustavy a nádorová onemocnění. Z pohledu věku mají CD a UC nejvyšší podíl na hospitalizacích ve věkových skupinách od 10 do 24 let. V případě UC ve věkové kategorii 15–19 let bylo 90 případů na 10 000 hospitalizací (0,09 %). U CD bylo ve věkových kategoriích 10–14 let a 15–19 let zaznamenáno 25 případů (0,025 %), resp. 26 případů (0,026 %) na 10 000 hospitalizací (graf 2). Poměr hospitalizovaných mužů a žen je u obou diagnóz téměř shodný, pacienti s CD byli významně mladší (průměrný věk 33 let) oproti pacientům s UC (průměrný věk 45 let). Medián délky pobytu na lůžku akutní péče byl 5 dnů u CD a 6 dnů v případě UC. V IBD centrech, která byla definována jako zařízení s možností podávat biologickou léčbu a poskytovat komplexní péči vč. chirurgických výkonů, bylo hospitalizováno 74 % pacientů s CD a 56 % nemocných s UC. Podíl nemocných hospitalizovaných v IBD centrech se zvyšoval při druhé a další hospitalizaci (tab. 2).

Hospitalizační mortalita a rehospitalizace

Drtivá většina hospitalizací s diagnózou CD (95 % pacientů v letech 2007 až 2009, resp. 96 % nemocných v letech 2012–2015) byla ukončena propuštěním pacienta do domácího ošetření. Hospitalizační mortalita u CD mírně poklesla z hodnoty 0,7 % v letech 2007–2009 na 0,4 % v letech 2012–2015. Obdobně je tomu také u hospitalizací, ve kterých byla provedena operace, z nichž většina končí propuštěním pacienta (94,1 %). V případě UC výsledky ukázaly, že situace je značně odlišná. Podíl hospitalizací ukončených úmrtím pacienta byl zjištěn u 1,4 % případů. U nemocných s UC, u kterých byla v průběhu hospitalizace provedena operace, dosáhla hospitalizační mortalita 2,3 %. U nemocných s UC bylo 55 % pacientů hospitalizováno pouze 1×, 19 % UC pacientů bylo hospitalizováno 2× a 26 % ≥ 3×. U CD bylo 70 % pacientů hospitalizováno pouze 1×. Větší počet hospitalizací byl u obou chorob asociován s nižším věkem při první hospitalizaci. Medián věku u CD vyžadující pouze jednu hospitalizaci byl 36 let v porovnání s mediánem věku 24 let u opakovaných hospitalizací. U pacientů s UC byl medián věku pouze jedné hospitalizace 55 let v porovnání s věkem 28 let při opakovaných hospitalizacích. Do 3 měsíců od ukončení první hospitalizace bylo 18,2 % pacientů s CD rehospitalizováno a 5,5 % pacientů muselo podstoupit do 3 měsíců od první operace další reoperaci. U pacientů s UC bylo do 3 měsíců rehospitalizováno 10,3 % a reoperaci podstoupilo 8,9 % pacientů. Přežití pacientů po první hospitalizaci pro CD a UC bylo hodnoceno na spojených datech NRHOSP a LPZ pomocí Kaplan-Meierovy metody. Jednoleté přežití u CD dosáhlo 97 %, 2leté přežití 96 % a 3leté přežití 95 %. U UC dosáhlo 1leté přežití 93 %, 2leté přežití 90 % a 3leté přežití 87 %   (tab. 3 a 4).

Migrace pacientů do specializovaných center

Nejčastějšími místy migrace IBD pacientů za hospitalizací byly Praha, Brno, Ostrava a Hradec Králové. U CD první a opakované hospitalizace byly jen ve 42,5 % případů realizovány v IBD centru v kraji bydliště a 57,5 % hospitalizací se uskutečnilo v jiných IBD centrech mimo kraj bydliště. V případě CD se jednalo v průměru o 850 prvních a 1 228 opakovaných hospitalizací každoročně, které byly z okolních krajů převedeny do velkých center v Praze, Brně, Ostravě nebo Hradci Králové. U nemocných s UC byla situace podobná, většina (55,3 %) prvních hospitalizací byla provedena v IBD centrech mimo kraj bydliště, což představovalo v průměru 590 prvních a 450 opakovaných hospitalizací každoročně. Hlavní směry migrace jsou znázorněny na obr. 1.

Diskuze

Zjištěná data o incidenci a prevalenci IBD jsou do značné míry překvapující a předčila očekávání. Nárůst incidence IBD z 12,8 na 22,7 mezi roky 2007 a 2015 s využitím aproximovaného lineárního modelu pro výpočet v roce 2014 a 2015 ukázal, že nárůst v tomto relativně krátkém časovém období byl téměř dvojnásobný. V porovnání s rokem 2007 jde o nárůst incidence CD v roce 2015 o 80 %. Celkový počet nově diagnostikovaných pacientů s CD v roce 2015 přesáhnul 2 300 případů. Nárůst počtu nemocných s UC v uvedených letech má podobný trend, i když nedosahuje takových rozměrů. V roce 2015 je nárůst nově diagnostikovaných případů o 70 % vyšší v porovnání s rokem 2007. Prevalence obou nemocí v celé české populaci se téměř již vyrovnala (205,9/100 000 u CD vs. 236,1/100 000 u UC). Zjištěné výsledky incidence IBD v ČR významně převyšují závěry potvrzené v rámci epidemiologického projektu organizovaného společností ECCO, který zjistil incidenci IBD ve třech regionech ČR 12,0/100 000. Významně vyšší incidence IBD v prezentované analýze je podmíněna způsobem sběru dat, která nebyla validována a mají jen orientační charakter. Nicméně zachycují nezpochybnitelný trend postupně narůstajícího výskytu těchto chorob v našich zemích. V posledních letech se diskutovalo, že celkový počet IBD nemocných v ČR se může pohybovat mezi 30 a 40 000 [6]. Zjištěná data předčila tyto předpoklady a ukázala, že podíl IBD pacientů, kteří jsou dispenzarizováni a vedeni v databázi ÚZIS, dosahuje více než 46 600 originálních rodných čísel. Tento nález je plně v kontextu s údaji ze zahraničního písemnictví, ve kterých se udává prevalence IBD od 0,3 do 1,5 % z celkové populace [1]. Vzhledem k rychlému narůstání počtu pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou a specializovanou péči, je zřejmé, že tento segment zdravotní péče bude vyžadovat ještě větší pozornost ze strany státních orgánů a plátců zdravotní péče, ale také odborných a profesních společností. Vedle vyšších finančních prostředků, které bude nutné investovat do diagnostiky a léčby těchto pacientů, bude potřebné změnit přístup k těmto pacientům rovněž ze strany poskytovatelů zdravotní péče. Zdá se, že standardní sledování nemocných, které spočívá v pravidelných návštěvách v určitých časových intervalech tak, aby bylo zajištěno těsné monitorování aktivity obou nemocí, bude stále obtížnější. Počet specializovaných center je limitován, vč. omezující kapacity gastroenterologů, specializovaných chirurgů a specialistů z jiných odborností. Řešením této situace bude daleko větší účast speciálně vyškoleného středního zdravotního personálu („IBD sestry“) při dlouhodobém sledování a v léčbě pacientů s CD a UC. Další možností je využití telemedicínského monitoringu dlouhodobě stabilizovaných pacientů s aplikací validovaných dotazníků a použitím fekálního kalprotektinu jako objektivního markeru aktivity nemoci. Tento model sledování by umožnil šetření času pacientů, minimalizoval by počet jejich návštěv v ordinacích a vytvořil větší časový prostor odborníkům věnovat se nestabilním a komplikovaným nemocným. První zkušenosti ze zahraničních pracovišť potvrzují vysokou nákladovou i medicínskou efektivitu tohoto typu monitoringu u IBD pacientů, který dociluje rovněž těsnějšího monitorování nemocných [4,7,8].

Údaje o hospitalizacích jsou zajímavé a potvrzují, že CD je z celkového pohledu těžší nemocí než UC, čemuž odpovídá dvojnásobný počet hospitalizací pacientů s CD v porovnání s nemocnými trpícími UC. Na vyšším počtu hospitalizací u pacientů s CD se promítá nutnost opakovaných chirurgických výkonů, které postihují nejméně 70 % pacientů s touto diagnózou [1]. U nemocných s UC je nápadný vyšší průměrný věk hospitalizovaných, který nepřímo ukazuje, že intenzivní hospitalizační péči vyžadují nemocní s přidruženými komorbiditami a pacienti s delším průběhem nemoci s chronicky aktivním a na medikamentózní terapii refrakterním průběhem choroby. Většina pacientů s CD a UC je hospitalizována do 2 týdnů. Delší hospitalizace jsou způsobeny komplikacemi CD a UC, které si vynutily operační řešení a komplexní intenzivní péči. Většina hospitalizovaných pacientů s CD je mladší 40 let, což koreluje s výskytem těžších forem této choroby v mladších věkových skupinách s převažujícím perforujícím a stenozujícím typem. Zjištěné výsledky ukázaly, že v průběhu 8 let došlo k nárůstu počtu hospitalizací u CD o 35 % a u nemocných s UC asi o 17 %. Důvody pro navýšení počtu hospitalizací je nutno spatřovat nejen v absolutním zvýšení počtu nemocných s IBD, ale také ve změnách v terapii spočívajících v opakovaných a krátkodobých hospitalizacích pro perianální nemoc u CD, časnější indikací k resekcím střeva v souvislosti s rozšiřující se dostupností miniinvazivní chirurgie, rozšířeným podáváním biologické léčby a poskytováním enterální výživy. Hospitalizační mortalita u CD u neoperovaných i operovaných osob je nízká a pohybuje se kolem 0,4 %. V porovnání s tím je hospitalizační mortalita u UC několikanásobně vyšší a pohybuje se kolem 1,4 % u neoperovaných a dosahuje hodnoty 2,3 % u osob, které se podrobily chirurgickému výkonu. Šestinásobně vyšší hospitalizační mortalita u nemocných s UC je vysvětlitelná několika příčinami. Vyšší průměrný věk těchto nemocných v porovnání s pacienty CD s sebou nese riziko dalších koincidujících chorob a delšího průběhu střevní choroby i s možným nežádoucím vlivem podávané terapie (kortikosteroidy, imunosupresiva/biologická léčba). Nejčastěji prováděný chirurgický výkon u UC spočívá v kolektomii nebo proktokolektomii, který je pro pacienta nesrovnatelně náročnější v porovnání s ileokolickou resekcí, která je nejčastějším výkonem u CD. Z uvedených dat však není možné určit, zda se jednalo o úmrtí, která byla v souvislosti s elektivními, akutními nebo urgentními chirurgickými výkony. Celková mortalita hospitalizovaných IBD pacientů je relativně nízká a pohybuje se mezi 30 a 40 úmrtími během každého analyzovaného roku, aniž by byl zaznamenán větší výkyv v tomto sledovaném období. Časový interval 8 let je zřejmě velmi krátký k tomu, aby se postupně zlepšující úroveň péče a dostupnost inovativních diagnostických metod (magnetická rezonance) a terapeutických možností (biologická léčba, miniinvazivní chirurgické přístupy) mohly odrazit na počtu hospitalizací a mortalitě. Jiné hlavní diagnózy, které vedly k hospitalizacím IBD pacientů, odrážejí výskyt koincidujících chorob, komplikace IBD nebo nežádoucí účinky podávané léčby. Nemoci oběhové soustavy jsou na prvním místě u obou diagnóz, a zvláště dominují u UC. Vzhledem k vyššímu průměrnému věku těchto nemocných a relativně často se vyskytujícím tromboembolickým komplikacím u UC je zvýšený počet hospitalizací z této indikace dobře vysvětlitelný. Infekční choroby jsou další vedoucí diagnózou u hospitalizovaných nemocných, které mohou být vyvolány podávanou imunosupresivní a biologickou léčbou. Nepřekvapuje, že novotvary, které se mohou objevovat jako komplikace dlouhodobého průběhu IBD nebo jako koincidující choroby, jsou druhou nejčastější příčinou hospitalizací u IBD pacientů [9].

Migrace IBD pacientů v ČR demonstruje dostupnost specializované péče. Podle očekávání je Praha se třemi fakultními nemocnicemi a řadou specializovaných IBD pracovišť nejvýznačnějším centrem, které poskytuje specializovanou péči, vč. dlouhodobé dispenzarizace a hospitalizací pacientům nejen z Prahy, ale také ze Středočeského, Jihočeského, Plzeňského, Ústeckého a Libereckého kraje. V těchto oblastech jsou 1/2–2/3 nemocných ošetřovány a léčeny mimo území těchto krajů, a to nejčastěji v Praze. Jinak je tomu v Královéhradeckém, Jihomoravském, Moravskoslezském, Vysočině, Zlínském a Pardubickém kraji, ze kterých je péče soustředěna především do třech velkých měst s fakultními nemocnicemi v Hradci Králové, Brně a Ostravě. Četnost provedených chirurgických výkonů v průběhu 1 roku u pacientů s UC (29 případů proktokolektomií a ileopouch-anální anastomóz, 23 případů kolektomií a ileorektálních anastomóz) ukazuje určitý konzervatizmus v chirurgické léčbě, stále preferující ve světě již opouštěný typ výkonu (kolektomie a ileorektální anastomóza). Tyto údaje mohou také svědčit pro omezenou dostupnost moderních miniinvazivních chirurgických metod v ČR. Z jiného pohledu je možné hodnotit, že cca k 60 operacím pro UC s použitím moderních miniinvazivních technik by měla stačit dvě, maximálně tři specializovaná chirurgická zařízení. U pacientů s CD je podle očekávání dominujícím typem výkonu ileokolická  resekce.

Zásadním limitem této studie je, že získaná data o diagnózách nebyla validována a jejich relevantnost je odvislá od pečlivosti a zodpovědnosti data zadávajících zdravotnických pracovníků. Kromě omezení časového období je další limitací takto získaných dat nedostupnost jiných údajů než počtů pacientů a u celopopulačních epidemiologických dat omezení na poskytovatele oboru gastroenterologie. Proto je potřeba brát v úvahu, že se jedná o zprávu, která poskytuje pouze určitý signál o epidemiologické situaci a některých ukazatelích léčby IBD v ČR, ale rozhodně se nejedná o informace, které by odpovídaly podrobnému epidemiologickému šetření.

Vznik publikace byl podpořen z projektů ESF: Rozvoj technologické platformy NZIS (CZ.03.4.74/0.0/0.0/15_019/0002748) a Národní koordinační centrum programů časného záchytu onemocnění (CZ.03.2.63/ /0.0/0.0/15_039/0006904).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 24. 7. 2017

Přijato: 23. 11. 2017

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz LF MU

Kamenice 126/3

625 00 Brno

jarkovsky@iba.muni.cz