Cytomegalovirová infekce a játra

Cytomegalovirus (CMV) je DNA virus patřící do čeledi Herpesviridae a podčeledi Betaherpesviridae. Stejně jako další herpesviry má po primoinfekci schopnost v organizmu perzistovat v latentní formě. Séroprevalence CMV u dospělých se celosvětově významně liší, negativně koreluje se socioekonomickým stavem a pohybuje se od 40 % v zemích západní Evropy až po více než 90 % v rozvojových zemích. Séroprevalence se zvyšuje s věkem. CMV se přenáší tělesnými tekutinami, pohlavním stykem nebo transplantovaným orgánem. CMV je schopen replikace v řadě buněk vč. hepatocytů, v myeloidních buňkách kostní dřeně se pak udržuje latentní infekce schopná reaktivace při imunosupresi. CMV primoinfekce u imunokompetentních osob má většinou asymptomatický průběh, ale u imunokompromitovaných jedinců může primoinfekce i reaktivace probíhat jako život ohrožující CMV nemoc. Klinická manifestace CMV infekce kolísá od asymptomatické viremie (CMV infekce v užším slova smyslu) přes CMV nemoc typu nespecifického virového syndromu až po CMV nemoc s orgánovým postižením, kterým může být CMV hepatitida, kolitida, pneumonie apod. CMV infekce, resp. nemoc představuje závažnou a život ohrožující komplikaci zejména u pacientů po orgánových transplantacích a u pacientů s HIV infekcí. Incidence CMV hepatitidy v 1. roce po transplantaci jater dosahuje až 20 %. Profylaxe i protivirová léčba CMV infekce jsou vysoce důležitým bodem v péči o imunosuprimované pacienty. Naopak u imunokompetentních pacientů představuje CMV hepatitida jen asi 1 % příčin zvýšení jaterních enzymů. Roční incidence CMV hepatitidy je odhadována na 4 případy na 100 000 obyvatel, postihuje osoby středního věku a má obvykle mírný průběh a nevyžaduje protivirovou léčbu, fulminantní průběh je raritní. CMV infekce nepatří mezi příčiny chronických hepatitid. Vyšetření protilátek proti CMV či CMV DNA nepatří do 1. linie diferenciální diagnostiky zvýšení jaterních enzymů. Na CMV hepatitidu je nutno pomýšlet při neobjasněném zvýšení jaterních enzymů provázeném virovým syndromem zejména u osob středního věku.

Klíčová slova:
cytomegalovirus – hepatitida – séroprevalence – incidence – léčba – riziko – imunosuprese

Úvod

Cytomegalovirus (CMV) je DNA virus patřící do čeledi Herpesviridae a podčeledi Betaherpesviridae. Stejně jako ostatní herpesviry (např. Herpes simplex virus – HSV-1, HSV-2, virus Epstein-Barrové – EBV) má po primoinfekci schopnost perzistovat v latentní formě. Séroprevalence CMV u dospělých se celosvětově významně liší, negativně koreluje se socioekonomickým statusem a pohybuje se od 40 % v zemích západní Evropy až po více než 90 % v Africe, Asii a Jižní Americe (tab. 1) [1]. Séroprevalence se zvyšuje s věkem a onemocnění je o něco častější u žen. Rozdíl je patrný také v jednotlivých rasách, u Afroameričanů a Asiatů je séroprevalence o 20–30 % vyšší [2]. K přenosu onemocnění dochází pomocí přímého kontaktu s tělními tekutinami, jako jsou sliny, moč nebo mateřské mléko, dále krevní cestou, pohlavním stykem nebo transplantovaným orgánem [3]. CMV infikuje a je schopen replikace v širokém spektru buněk, jako jsou fibroblasty, makrofágy, dendritické buňky, hepatocyty, buňky cévního endotelu nebo buňky slizničního epitelu, což umožňuje snadný přenos infekce [4]. V mononukleárních leukocytech a myeloidních buňkách kostní dřeně potom vede k latentní infekci, která je schopna reaktivace i u zdravých jedinců, ale je obvykle rychle potlačena robustní imunitní odpovědí zprostředkovanou zejména CMV specifickými CD8⁺ lymfocyty [5,6]. Primoinfekce CMV u imunokompetentních osob má obvykle asymptomatický průběh, ale u specifických skupin pacientů, jako jsou novorozenci nebo imunokompromitovaní jedinci, může představovat život ohrožující onemocnění.

Přirozený průběh

Primoinfekce, definovaná jako replikace viru nebo pozitivita CMV IgM protilátek u doposud IgG séronegativních pacientů, nastává okolo 33. roku života, tj. později než primoinfekce způsobená EBV. K rozvoji symptomů dochází obvykle mezi 9. a 60. dnem po přenosu viru. Kromě příznaků podobných mononukleóze, jako je tonzilitida, myelosuprese, febrilie, dochází u téměř 70 % symptomatických pacientů k elevaci aminotransferáz [7], podle jiných studií u 30–90 % [8,9]. Postižení jiných orgánů je méně časté a může zahrnovat onemocnění gastrointestinálního traktu, nejčastěji CMV kolitidu u pacientů s idiopatickým střevním zánětem léčeným imunosupresivy, dále pneumonii, retinitidu u HIV pozitivních osob nebo encefalitidu u pacientů po transplantaci krvetvorných kmenových buněk a u dětí. Přítomnost latentní infekce, tj. pozitivita anti-CMV IgG, není nikdy spojena s chronickým onemocněním jater ani jiného orgánu, ale představuje substrát pro možnou reaktivaci infekce. K reaktivaci latentní infekce dochází u jedinců s přítomnými IgG protilátkami, a to i u jinak zdravých osob, obvykle v období interkurentních infekcí či u kriticky nemocných [10], nejčastěji však u pacientů po orgánových transplantacích, transplantacích kostní dřeně nebo u osob se syndromem získané imunodeficience (AIDS) [11]. U pacientů s přítomnými IgG protilátkami není možné běžnými diagnostickými metodami odlišit reaktivaci onemocnění od reinfekce jiným virovým kmenem. Podle klinických projevů odlišujeme CMV infekci, tzn. záchyt viremie (CMV DNA v krvi) bez klinických projevů, a CMV nemoc, tj. průkaz viremie doprovázený nespecifickými příznaky, jako jsou febrilie, myelosuprese, bolesti svalů a kloubů (virový syndrom) nebo CMV nemoc s orgánovým postižením. Viremie v případě orgánového postižení nemusí být vždy prokazatelná. Obě klinické varianty, tj. CMV infekce i CMV nemoc, budou pro jednoduchost v dalším textu označované jako epizoda CMV infekce.

CMV infekce u imunokompetentních jedinců

U imunokompetentních jedinců je CMV primoinfekce většinou asymptomatická nebo se projevuje jako virový syndrom nebo syndrom podobný mononukleóze způsobené EBV. Dle recentní islandské studie [7], která prokázala symptomatickou CMV infekci u 118 osob ze spádové oblasti Reykjavíku z let 2006–2015, mělo 81 (69 %) symptomatických pacientů zároveň CMV hepatitidu. Mezi 81 pacienty s CMV hepatitidou bylo 14 pacientů užívajících imunosupresiva a 5 gravidních žen. Ikterus byl zaznamenán u 7 z 81 pacientů, 1 z pacientů užívajících imunosupresiva zemřel. Průměrná roční incidence CMV hepatitidy během zmíněných 10 let sledování činila 4 případy na 100 000 obyvatel, průměrná incidence EBV hepatitidy byla ve stejném období dvojnásobná. V jiné skandinávské studii bylo ovšem zjištěno, že CMV hepatitida byla příčinou elevace jen u méně než 1 % z celkového počtu 155 jedinců vyšetřovaných pro elevaci aminotransferáz [12]. CMV primoinfekce obvykle vede jen k mírnému zvýšení aktivity alaninaminotransferázy a aspartátaminotransferázy, ikterus má méně než 10 % nemocných [7,9]. Fulminantní průběh primoinfekce CMV je raritní, nicméně bylo publikováno několik případů urgentní transplantace jater pro akutní jaterní selhání při CMV nemoci u jinak zdravých osob [13,14]. Zvýšení sérové aktivity aminotransferáz může přetrvávat až 6 týdnů, protivirová léčba obvykle není nutná. CMV primoinfekce nepřechází do chronicity, nezpůsobuje chronickou hepatitidu a jaterní enzymy se zcela normalizují, není-li přítomno jiné jaterní onemocnění. Antivirotika byla ve výše zmíněné studii podána u 15 % CMV infekcí se závažnějším průběhem a alterací syntetické funkce jater. Jednotné doporučení pro zahájení protivirové léčby u imunokompetentních osob však není stanoveno. Ojedinělou, ale závažnou komplikací CMV hepatitidy může být trombóza portální žíly, která je vysvětlována alterací povrchu endoteliálních buněk se zvýšenou expresí adhezivních molekul [15], stimulací leukocytární a destičkové adheze [16] a zároveň navozením prokoagulačního stavu [17,18]. Na CMV hepatitidu je nutno pomýšlet i v diferenciální diagnostice granulomatózních hepatitid [19].

CMV infekce u těhotných žen a novorozenců

CMV je nejčastější příčina kongenitálních infekcí s prevalencí 0,8–1,3 %, k přenosu infekce dochází transplacentárně nebo peripartálně. Její průběh bývá asymptomatický, ale může způsobit i život ohrožující neurologické poškození novorozence. V obou případech však mají novorozenci zvýšené riziko ztráty sluchu v kojeneckém věku, CMV infekce je častou příčinou poruchy neurologického vývoje jedince [20,21]. Na CMV infekci by se u těhotných žen mělo pomýšlet v případě podezření na infekční mononukleózu nebo je-li na ultrazvuku patrná anomálie plodu typická pro CMV infekci. Diagnostika je založena výhradně na sérologickém vyšetření matky a pro primoinfekci svědčí záchyt sérokonverze IgG nebo pozitivita IgM protilátek a IgG s nízkou aviditou.  Samotná detekce IgM protilátek je nespecifická, neboť může vzniknout i při reaktivaci, reinfekci, popřípadě zkříženě při infekci EBV. Užitečným markerem k určení rizika transplacentárního přenosu je avidita anti-CMV IgG. Pokud je avidita vysoká, je pravděpodobné, že k infekci došlo před více než 6 měsíci a riziko transplacentární infekce je relativně malé. Je-li naopak avidita nízká, je nutno usuzovat na recentní primoinfekci s vyšším rizikem přenosu infekce na plod [22].

U těhotných žen je v případě podezření na CMV infekci nutno odlišit primární a non-primární CMV infekci [23]. Asi 25 % CMV infekcí v těhotenství je primoinfekcí, z tohoto počtu jen asi u 3 % hrozí závažné neurologické poškození plodu [24]. Některé studie prokazují významně nižší riziko přenosu u žen, které měly dokumentovanou anti-CMV IgG pozitivitu již před těhotenstvím, tj. při reaktivaci [25–27]. Léčba CMV infekce u imunokompetentních těhotných žen je většinou pouze symptomatická. Protivirová léčba je indikována jen v závažných případech orgánového postižení, je možné užít gancyklovir či foscarnet, které vedou k časnějšímu uzdravení matky, ale nesníží riziko transplacentárního přenosu na plod. Nejčastější klinickou manifestací CMV infekce novorozence je nízká porodní váha, mikrocefalie, ventrikulomegalie, ikterus, hepatosplenomegalie, petechie. Poporodní mortalita těchto dětí je asi 5 %, příčinou je diseminovaná intravaskulární koagulace, jaterní selhání nebo bakteriální superinfekce [28]. Dalších 50–60 % nakažených dětí má trvalý neurologický deficit, nejčastěji ztrátu sluchu či zraku, méně často opožděný neurologický vývoj [29]. CMV je příčinou až 40 % cholestatických hepatitid v novorozeneckém věku při vyloučení biliární atrezie, častěji se vyskytuje u chlapců. Léčba infekce u dětí není doporučována, v závažných případech je možné užít gancyklovir intravenózně [30].

CMV infekce u pacientů po orgánových transplantacích a po transplantaci kostní dřeně

CMV hepatitida je časté orgánové postižení u pacientů po transplantaci jater, její incidence se pohybuje okolo 15–20 % [31,32]. Infekce jaterního štěpu může být jediným projevem, zatímco u ostatních orgánových transplantací bývá CMV hepatitida doprovázena virovým syndromem. K primoinfekci po transplantacích dochází nejčastěji u séronegativních pacientů (R), kteří dostali štěp od séropozitivního dárce (D). Oproti imunokompetentním jedincům má primoinfekce závažnější průběh a klinicky se projeví až v 60 % případů [33,34]. K reaktivaci dochází u séropozitivních příjemců při podání imunosupresivní léčby. U transplantovaných jedinců je peak incidence onemocnění kolem 2.–3. měsíce po transplantaci, v případě, že je podávána CMV profylaxe, může dojít k rozvoji CMV infekce s pozdním nástupem až po jejím ukončení. Rizikovými faktory pro vznik onemocnění je typ a dávka imunosuprese, epizoda akutní celulární rejekce, koinfekce jinými viry (např. lidský herpes virus – HHV-6 a HHV-7), bakteriální nebo kvasinkové infekce [35–37]. Nejrizikovější je sérostatus D+/R–, kdy potransplantačně onemocní 44–65 % jedinců, zatímco u séropozitivních příjemců (R+) je to jen 8–19 %. Nejméně riziková je skupina D–/R– s incidencí 1–2 % [38]. Ke snížení rizika rozvoje CMV infekce existují dva přístupy. Prvním je preemptivní strategie, kdy se u transplantovaného pacienta monitoruje pravidelně každé 1–2 týdny CMV viremie a protivirová profylaxe se podává pouze pacientům se záchytem viremie s cílem zabránit rozvoji CMV nemoci [39]. Druhou možností je univerzální profylaxe, která se podává ihned po transplantaci po dobu 3–6 měsíců všem pacientům. Tato strategie je častěji spojována s pozdním nástupem CMV nemoci po ukončení profylaxe, ale významně snižuje incidenci CMV nemoci v časném potransplantačním období, zejména u nejrizikovější skupiny D+/R– [40]. V prevenci CMV nemoci lze v současnosti užít několik preparátů. U méně rizikových skupin se užívá acyklovir nebo valacyklovir, zatímco u rizikové skupiny séronegativních příjemců se obvykle užívá gancyklovir nebo valgancyklovir [41]. K průkazu replikace viru se používá vyšetření CMV DNA metodou polymerázové řetězové reakce (PCR – polymerase chain reaction) z plazmy nebo plné krve, které nahradilo průkaz časného antigenu CMV (pp65). Detekce protilátek není v případě transplantovaných pacientů dostačující diagnostickou metodou.

CMV infekce u pacientů s AIDS

U pacientů s AIDS, zejména u těch, kteří mají celkový počet CD4 lymfocytů < 50/μl, je CMV infekce běžnou příčinou závažných oportunních infekcí, která výrazně zvyšuje morbiditu a mortalitu. Před zavedením antiretrovirové léčby (ART) postihovala asi 30–40 % pacientů s AIDS [42], incidence CMV infekce se po zavedení ART snížila z 23 na 8 případů na 10 000 nemocných [43] a incidence CMV retinitidy se v USA snížila o 90 % [44]. Nejčastěji postiženým orgánem je, na rozdíl od jiných skupin pacientů, retina. CMV hepatitida je raritní komplikací a jsou popisované jen jednotlivé případy. Hepatitida, podobně jako ostatní formy CMV infekce, nebývá doprovázena vzestupem teploty, je ale obvykle příznakem diseminované infekce. Laboratorně je patrna mírná elevace aminotransferáz, jen výjimečně dochází ke zvýšení bilirubinu [45]. Intravenózní protivirová léčba je v úvodu nezbytná, perorální léčba má trvat nejméně 6 měsíců nebo do vzestupu celkových CD4 lymfocytů nad 100/μl. U pacientů s počtem CD4 < 200/μl a negativními IgG CMV protilátkami se doporučuje pravidelný každoroční screening infekce. Metodou volby diagnostiky je kromě biopsie kvantitativní stanovení viremie metodou PCR, která je přesnější než průkaz pp65.

Diagnostika

V současnosti existuje několik metod detekce CMV infekce. Mezi diagnostické modality patří sérologické vyšetření, kvantitativní a kvalitativní PCR, stanovení pp65 antigenemie, kultivační a histopatologický nález.

Sérologie poskytuje nepřímý průkaz akutní nebo dříve prodělané infekce, detekují se anti-CMV protilátky v třídách IgM a IgG. K dispozici je celá škála metod, v klinických laboratořích se nejčastěji užívá enzymová imunoassay, nepřímá a antikomplementární imunofluorescenční assay. Méně dostupné jsou metody komplement fixační reakce, nepřímá hemaglutinace, imunitní adherentní hemaglutinace a neutralizační testy. CMV specifické IgM protilátky jsou detekovatelné do 2 týdnů od vzniku příznaků a mohou přetrvávat několik měsíců. IgG protilátky nastupují asi 3 týdny od počátku infekce a jejich pozitivita přetrvává doživotně [46].

Kvantitativní stanovení viremie metodou PCR je postupem volby u pacientů imunokompromitovaných. Výhodou je možnost časné detekce infekce a zároveň monitorování úspěšnosti její léčby. Kvalitativní stanovení přítomnosti CMV DNA pomocí PCR je vysoce senzitivní metoda, avšak bez možnosti odlišení vysoké a nízké viremie, což je nezbytné např. při preemptivní strategii sledování imunokompromitovaných pacientů (viz výše). Stanovení DNA se provádí z plazmy nebo z plné krve. Druhý způsob je přesnější, neboť je možno detekovat intra-i extracelulární virové partikule [47].

Stanovení pp65 proteinu představuje rychlý a přímý průkaz CMV antigenemie. Jedná se o fluorescenčně značené monoklonální protilátky specifické pro pp65 protein CMV na periferních monocytech. Semikvantitativně se hodnotí množství obarvených buněk z celkového počtu. Výsledek je dostupný do 24 hod a je dobře hodnotitelný i u HIV pozitivních jedinců a pacientů po orgánových transplantacích, limitací je snížená validita u jedinců s leukopenií [48,49].

Při podezření na CMV orgánové postižení je metodou volby biopsie. Histologický nález je založen na průkazu virových bazofilních intranukleárních inkluzí, podezření na CMV nemoc může být verifikováno imunohistochemickým barvením (obr. 1) [50].

Kultivace na lidských fibroblastech má spíše marginální využití v případě nutnosti vyšetření bronchoalveolární laváže, mozkomíšního moku nebo moči.

Některé laboratoře umožňují genotypizaci viru na testování rezistencí, assaye jsou komerčně vyráběné.

Prevence a léčba

Preventivní podávání antivirotik je indikováno u pacientů po orgánových transplantacích nebo u pacientů po transplantaci kostní dřeně, léčba je potom nutná u osob s AIDS, u kriticky nemocných a u dětských pacientů se závažným průběhem CMV infekce. Dobrá dostupnost efektivní léčby přispěla významně ke snížení morbidity a mortality [51]. Léčba pacientů představuje významnou ekonomickou zátěž, proto se doporučuje u vybraných skupin podávání CMV profylaxe. V 1. linii je dostupný intravenózně podávaný gancyklovir, který může být podáván profylakticky i léčebně. Jeho nevýhodou je prodloužení hospitalizace v případě intravenózního podávání, v perorální formě má nízkou biologickou dostupnost, což může vést k nedostatečnému potlačení virové replikace a zároveň k rozvoji rezistentních forem viru [52,53]. Valgancyklovir je valinový ester gancykloviru, je podáván perorálně a má výbornou biologickou dostupnost, v profylaktické indikaci se užívá jen 1× denně. Nevýhodou je riziko leukopenie a vysoká cena preparátu. V USA je schválen jen ve vybraných indikacích (tab. 2). Acyklovir ve vysokých dávkách je dobře tolerovaný lék, který však nemá dostatečný léčebný efekt a nenašel běžné využití ani v preventivním podávání [54,55]. Valacyklovir je L-valinový ester acykloviru, má dostatečnou biologickou dostupnost a ve vysokých dávkách je efektivní v CMV profylaxi [56,57]. Foscarnet je v současnosti využíván v 2. linii léčby a je vyhrazen pro rezistentní formy viru. Jeho nevýhodou je závažná nefrotoxicita a hyperkalcemie. Cidofovir se užívá v léčbě CMV retinitidy u HIV pozitivních pacientů.

Závěr a doporučení pro praxi

Přestože se séroprevalence anti-CMV IgG pohybuje mezi 40 a 100 %, zůstává CMV infekce u zdravých jedinců spíše marginální problematikou. Symptomatická primoinfekce nastává obvykle po 30. roce věku a k symptomatické reaktivaci dochází jen v ojedinělých případech, jako jsou kriticky nemocní jedinci. Symptomatologie CMV infekce se podobá infekci EBV, ale incidence je nižší. Škála příznaků CMV infekce je rozsáhlá, nejčastěji se manifestuje nespecifickými příznaky nebo syndromem podobným mononukleóze, méně často dochází k orgánovému postižení. Elevace jaterních enzymů je přítomna asi u 70 % symptomatických osob, stejně jako EBV nezpůsobuje CMV chronickou hepatitidu. Oproti hepatitidě při EBV má CMV hepatitida méně cholestatický charakter, dominuje zvýšení aktivity ALT, 3–9 % nemocných má ikterus [7]. Podle recentních doporučení pro vyšetřování elevace jaterních testů (American College of Gastroenterology) není doporučeno stanovovat anti-CMV IgG či IgM u zdravých pacientů s mírnou elevací aminotransferáz. Protilátky je vhodné vyšetřit až při středně závažném (hodnota aminotranferáz je 5–15× nad horní hranicí normy (ULN – upper limit of normal)) nebo těžkém jaterním poškození (> 15× ULN), neboť byla popsána masivní nekróza jater s nutností transplantace na podkladě CMV hepatitidy [58]. Mnoho oligosymptomatických pacientů však unikne diagnostice. U naprosté většiny pacientů se jedná o nezávažně probíhající a spontánně regredující onemocnění s dobrou prognózou a není zapotřebí žádná léčba. Jednotná doporučení pro zahájení protivirové léčby u imunokompetentních jedinců nebyla vytvořena, ta je však indikována pouze u kriticky nemocných nebo u závažnější dysfunkce jater. Vhodná je léčba intravenózním gancyklovirem nebo perorálním valgancyklovirem. CMV infekce nemá žádný význam v etiologii chronických hepatitid a v žádném případě nelze přítomností anti-CMV IgG protilátek vysvětlovat dlouhodobou elevaci jaterních enzymů.

Naproti tomu u imunokompromitovaných nemocných, jako jsou pacienti s AIDS či užívající imunosupresiva, může mít primoinfekce i reaktivace CMV závažný až život ohrožující průběh. Z tohoto důvodu je nutno pacientům před plánovaným zahájením imunosupresivní léčby vyšetřit sérostatus anti-CMV IgG i IgM a dle platných doporučení podávat profylaxi. Na možný rozvoj infekce s pozdním nástupem je nutno pomýšlet i po ukončení profylaxe. Při prokázaném rozvoji infekce je nezbytné zahájit protivirovou léčbu gancyklovirem nebo valgancyklovirem.

Děkujeme MUDr. Evě Sticové, Ph.D., za poskytnutí fotografií.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 18. 9. 2017

Přijato: 26. 9. 2017

MUDr. Klára Chmelová

Klinika hepatogastroenterologie

Transplantcentrum, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

chmk@ikem.cz