Problematická diagnostika a závažné biliárne komplikácie echinokokózy pečene

Overview

Echinokokóza je nebezpečné parazitárne ochorenie prvotne napádajúce pečeň. Rozoznávame niekoľko druhov echinokokov, z ktorých práve Echinococcus multilocularis spôsobujúci alveolárnu formu je najnebezpečnejší. Medzi ďalšie významné druhy echinokokov patrí Echinococcus granulosus vyvolávajúci cystickú formu echinokokózy a Echinococcus vogeli a Echinococcus oligarthus zapríčiňujúce humánnu polycystickú echinokokózu. Pri inoperabilných alebo len čiastočne chirurgicky riešiteľných formách alveolárnej echinokokózy sa môžu vyskytnúť komplikácie spojené s tlakom na okolité štruktúry, event. s prerastaním parazitárnej masy do susediacich tkanív. Infiltrácia tkaniva a možná diseminácia je typický nález pri alveokokóze, čo môže byť pre lekára mätúce, pretože skôr pripomína malígne ochorenie. Biliárne komplikácie spolu s výskytom cholestatického typu ikteru sa uvádzajú asi u 1/3 prípadov. Určiť diagnózu alveolárnej echinokokózy nie je jednoduché. Pri jej stanovovaní sa používa kombinácia štyroch vyšetrení, a to zobrazovacích metód, sérológického vyšetrenia, zhodnotenia biopsie a nakoniec PCR (polymerázová reťazová reakcia) diagnostika. Veľmi nápomocné je aj odobratie epidemiologickej anamnézy a znalosť lekára o endemicite parazita v jednotlivých oblastiach. Slovenská republika najmä jej severné regióny sú práve považované za endemické oblasti výskytu. Autori prezentujú prípad pacientky, u ktorej po počiatočných rozporoch v konečnej diagnóze došlo s odstupom času ku komplikácií v zmysle útlaku biliárneho traktu reziduálnou parazitárnou hmotou.

Kľúčové slová:
alveolárna echinokokóza – Echinococcus multilocularis – diferenciálna diagnostika

Úvod

Echinokokóza je infekčné parazitárne ochorenie. Je prenosné zo zvieraťa na človeka a primárne napáda pečeň. Etiologickým agensom je taenia z rodu echinococcus. Druh echinococcus vykazuje určité charakteristiky, ktoré sú unikátne pre pásomnice. Echinokoky patria medzi veľmi malé druhy pásomníc dosahujúce dĺžku od 2,5 do 7 mm (zriedkavo nad 7 mm). Ich telo je obyčajne zložené nie z viac ako šiestich segmentov, čo je pre echinokokov typické, pretože klasické druhy pásomníc dosahujú dĺžku aj niekoľko metrov a ich telo je zložené z niekoľko stoviek segmentov [1]. V súčasnosti rozoznávame niekoľko typov echinokokových pásomníc, z ktorých práve Echinococcus granulosus (EG) a Echinococcus multilocularis (EM) patria medzi najvýznamnejšie a najviac nebezpečné pre človeka. Medzi ďalšie významné druhy náležia Echinococcus olighartus a Echinococcus vogeli, ktoré sa vyskytujú len v oblastiach Južnej a Strednej Ameriky a zapríčiňujú ľudskú polycystickú echinokokózu [2]. V roku 2005 bol identifikovaný ďalší typ – Echinococcus shiquicus vyskytujúci sa u malých cicavcov na Tibetskej náhornej plošine. Jeho infekčný potenciál pre človeka je zatiaľ neznámy [3]. V kazuistike autori prezentujú pacientku s čiastočne operabilnou formou echinokokózy pečene.

Kazuistika

U 48-ročnej pacientky bez výrazného predchorobia boli v roku 2010 v rámci predoperačného vyšetrenia pre diagnózu hallux valgus zistené laboratórne známky poškodenia pečene. Išlo len o miernu hepatopatiu, kde bolo interným lekárom navrhované doplnenie ultrasonografickeho (USG) vyšetrenia hepatobiliárneho traktu. Sonografické vyšetrenie pečene odhalilo viaceré hypoechogénne ložiská rôznej veľkosti v oboch lalokoch, preto bola pacientka indikovaná na CT vyšetrenie, ktoré potvrdilo existenciu homogénnej expanzie s veľkosťou 90 mm v pravom laloku, ďalšie okrúhle ložisko uložené vo ventrálnej časti heparu veľkosti 33 mm a viacero hypodenzných ložísk do veľkosti 24 mm (obr. 1 a 2). Ďalší útvar sa zobrazoval v paravertebrálnom svalstve vpravo. Radiológom bol nález uzavretý ako parazitárna infekcia s najväčšou pravdepodobnosťou cystická echinokokóza (CE) a pacientka bola odoslaná na kliniku infektológie a cestovnej medicíny. Pacientka pri vyšetrení neudávala žiadné subjektívne ťažkosti, v objektívnom náleze dominovala hepatomegália (+ 2 cm). Po cielenom doplnení epidemiologickej anamnézy, v ktorej pacientka udávala konzumáciu lesných plodov a časté návštevovanie lesných oblastí, bolo vykonané sérologické vyšetrenie s pozitívnym nálezom protilátok proti EG, sérológia na alveolárnu echinokokózu (AE) bola negatívna. Infektológ okamžite zahájil terapiu albendazolom a odoslal pacientku na chirurgické vyšetrenie. Chirurg u pacientky indikoval radikálnu resekciu pečeňových ložísk (obr. 3). Počas operácie pre rozsiahlý nález infiltratívne zasahujúci do oblastí veľkých ciev chirurg upustil od plánovanej radikálnej resekcie a vykonal len parciálnu resekciu s úmyslom redukovať čo najväčšie množstvo parazitárnej masy. Biopsia z resekátu zdanlivo potvrdila diagnózu CE pečene. Tkanivo však bolo infektológom odoslané aj na vyšetrenie polymerázovou reťazovou reakciou (PCR), kde bola jednoznačne izolovaná genetická informácia parazita EM. Stav bol zhodnotený ako AE pečene. Po operácii bola pacientka ponechaná na konzervatívnej antiparazitárnej liečbe a demitovaná do ambulantnej starostlivosti infektológa so zaradením do dispenzáru kliniky infektológie a cestovnej medicíny. V roku 2016 dochádza k náhlemu zhoršeniu klinického stavu v zmysle ikteru s hyperbilirubinémiou ťažkého stupňa (celkový bilirubín 264,6 µmol/l a konjugovaný bilirubín 105,2 µmol/l). Realizované MRCP vyšetrenie dokázalo obštrukciu junkcie hepatikov spolu s dilatáciou intrahepatálnych žlčovodov. Vzhľadom na rozsah stenózy konzultovaný gastroenterológ neodporúča ďalšie endoskopické riešenie (ERCP), pretože by s najväčšou pravdepodobnosťou nebolo účinné. Pacientka bola odoslaná na vyššie pracovisko, kde bol vykonaný paliatívny výkon, tzv. PAIR (punction, aspiration, injection, reaspiration), po ktorom došlo k regresii veľkosti cysty a k zníženiu tlaku na biliárny trakt s poklesom hladín bilirubínu (celkový bilirubín 62,4 µmol/l a konjugovaný bilirubín 25,2 µmol/l). V celkovo zlepšenom klinickom stave bola pacientka prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia

CE je spôsobená parazitom EG (syn. cysticus), pri ktorej dochádza k tvorbe unilokulárnych cýst, ktoré su väčšinou solitárne a dobre ohraničené od svojho okolia. Nie je výnimkou súčasná koexistencia niekoľkých unilokulárnych cýst u jedného pacienta [4]. Okrem EG sa na vyvolaní CE môžu podieľať aj ďalšie druhy, ako je Echinococcus ortleppi, Echinococcus canadensis a Echinococcus intermedius, a to v závislosti na ľudských behaviorálnych rizikových faktoroch, diverzity a ekológie zvieracích hostiteľov, genetickej diverzity samotných echinokokových pásomníc a ich zoonotickom a patogenickom potenciáli [5]. Medzi endemické krajiny výskytu CE patrí Afrika, Ázia a niektoré krajiny Južnej Ameriky, kde je hlásené zvýšené percento prípadov [6,7]. Parazitóza však nie je striktne viazaná len na krajiny tropického pásma, pretože oblasti južnej a východnej Európy sú tiež považované za endemické. V krajinách strednej Európy je výskyt CE skôr sporadický [8]. Na druhej strane AE je zapríčinená larvou EM, ktorá sa po prehltnutí vajíčka dospelého parazita uvoľní v gastrointestinálnom trakte a dostáva sa hematogénnou cestou do pečene. V pečeni dochádza k tvorbe charakteristických cýst multilokulárneho typu. Cystické ložiská sú prestúpené dutinkami vyplnenými rôsolovitým obsahom, ktoré sú zle ohraničené od svojho okolia, a preto na zobrazovacom vyšetrení pripomínajú skôr tumoróznu masu [9]. Táto forma echinokokózy je podľa dostupnej literatúry endemická v strednej Európe, a preto by mal lekár pri stanovení konečnej diagnózy brať na vedomie aj epidemiologické súvislosti spolu s distribúciou parazita v danej oblasti [10]. Stanovenie diagnózy AE je pomerne zložité. Príznaky ochorenia sú atypické, často neprítomné v počiatočných štádiách ochorenia, a z tohto dôvodu je diagnóza stanovená v drvivej väčšine prípadov neskoro. Vyhodnotenie diferenciálneho rozpočtu s hodnotami eozinofilov nemá pre určenie diagnózy skoro žiadnu výpovednú hodnotu [11]. Epidemiologická anamnéza je väčšinou pozitívna s udaním konzumácie lesných plodov a spojená s častými aktivitami vo voľnej prírode. U našej pacientky došlo k výrazným nezrovnalostiam medzi primárnou pracovnou a konečnou diagnózou. Podľa Kerna z roku 2010 je pri diagnostikovaní echinokokózy nutné splniť minimálne dve zo štyroch kritérií: klasický obraz echinokokózy pečene potvrdený zobrazovacím vyšetrením (USG, magnetická rezonancia, CT), protilátková pozitivita pri sérológii, bioptické vyšetrenie punktátu pečene s nálezom typickým pre AE a PCR diagnostika z perioperačného resekátu [12]. V našom prípade bola na základe zobrazovacieho vyšetrenia, pozitívnej sérológie a bioptického nálezu určená primárna diagnóza CE. Aj napriek splneniu troch kritérií bolo infektológom vyslovené podozrenie, že diagnóza je stanovená nesprávne.  Infektológ po zohľadnení epidemiologickej anamnézy, rozdielmi medzi sporadickým a endemickým výskytom CE a AE na území Slovenska a existenciou ložiska v paravertebrálnom svalstve poukazujúceho skôr na diseminovaný proces odporučil PCR diagnostiku z hepatálneho tkaniva. Odobratá vzorka bola vyšetrená v spolupráci s Parazitologickým ústavom Slovenskej akadémie vied, kde bola zistená diagnóza AE. Molekulárna PCR analýza NAD2 mitochondriálneho génu dokázala prítomnosť DNA EM vo vzorke tkaniva [13]. V tomto prípade bola teda potvrdená jednoznačná nadradenosť PCR diagnostiky nad zobrazovacím, sérologickým alebo bioptickým vyšetrením. Liečba AE pozostáva z kombinácie chirurgického výkonu a konzervatívnej terapie benzoimidazolovým preparátom (mebendazol alebo albendazol). Chirurgické riešenie je v rámci možnosti čo najradikálnejšie, aby sa predošlo relapsu ochorenia v budúcnosti. Konzervatívna liečba je komplementárna k resekčnému zákroku. V súčasnosti je liekom prvej voľby albendazol pre jeho lepšiu biologickú dostupnosť a efektivitu. Albendazol musí byť podávaný kontinuálne bez prerušenia pri každom prípade AE bez ohľadu na jej závažnosť. Akceptovaná dĺžka liečby je 2 roky po radikálnom chirurgickom zákroku, ale pri iných situáciách môže byť u pacienta aj doživotná [14]. Pri liečbe CE je chirurgické odstránenie cystického ložiska aj naďalej metódou prvej voľby, pretože má dobrý potenciál pre úplné vyliečenia pacienta. Medzi zásadné odporúčania chirurgickej liečby CE patrí predoperačná a pooperačná aplikácia benzoimidazolových preparátov, čím sa znižuje riziko diseminácie a rekurencie ochorenia. Predoperačná liečba sa začína najneskôr 4 dni pred operáciou a pokračuje 1 mesiac (pri albendazole v dávke 10–15 mg/kg) alebo 3 mesiace (pri mebendazole v dávke 40–50 mg/kg). Samozrejme v prípade, že nedôjde k radikálnemu odstráneniu ložiska, je tiež indikovaná doživotná terapia [15,16]. Kedže sa pri rozdielnej etiológii dávkovanie benzoimidazolov nelíši, vhodná je okamžitá terapia liekom prvej voľby v odporúčanom dávkovaní. U našej pacientky došlo postupom času ku komplikácii spojenej s kompresiou žlčových ciest reziduálnou parazitárnou masou. Za paliatívny prístup bola zvolená metodika PAIR, ktorá je skôr používaná v prípadoch CE. PAIR bola prvýkrát opísaná v roku 1986 a pozostáva z perkutánnej punkcie cysty pod USG kontrolou, aspirácii časti cystickej tekutiny, aplikácii parazitocídnej látky (napr. 20% chlorid sodný alebo 90% etanol s pôsobením cca 15 min) a nakoniec reaspirácii obsahu cysty. Táto metóda sa použila u stoviek prípadov CE najmä v endemických oblastiach. Názory na jej aplikáciu však nie sú jednotné. Metóda PAIR je jedna z možností pri inoperabilných stavoch alebo akýchkoľvek iných kontraindikáciách operácie, jej použitie je však v prípadoch AE limitované [17]. Transplantácia pečene je v niektorých prípadoch a pri život ohrozujúcich komplikáciách poslednou možnosťou pre pacienta. Na druhej strane je ale spojená s vysokým rizikom rekurencie dokonca až progresie ochorenia v extrahepatálnych lokalizáciách pri umelo navodenej imunosupresii. Z tohto dôvodu nie je odporúčaná u pacientov so sekundárnou AE a MTS v extrahepatálnej lokalizácii [17,18].

Záver

Záverom autori zdôrazňujú význam PCR vyšetrenia pri určení konečnej diagnózy. Ide o priamu diagnostickú metódu, ktorá zistí prítomnosť DNA cudzieho organizmu vo vzorke vyšetrovaného materiálu, a preto je jej výsledok nezvratným dôkazom prítomnosti parazita. Sérológia je na druhej strane nepriama metóda, ktorá sleduje odpoveď imunitného systému makroorganizmu často s falošne pozitívnym, resp. falošne negatívnym výsledkom. Pri zobrazovacom a bioptickom vyšetrení zohráva veľkú úlohu ľudský faktor, a sú teda do veľkej miery zaťažené subjektívnou chybou.

U nášej pacientky bola komplikácia spojená s útlakom žlčových ciest dočasne vyriešená vyššie spomínanou metodikou. Vedľajší nález paravertebrálneho ložiska pri CT zobrazení v tomto prípade je limitujúcim faktorom pre zaradení pacientky do transplantačného programu.

Zoznam skratiek

AE – alveolárna echinokokóza

CE – cystická echinokokóza

CT – počítačová tomografia

DNA – deoxyribonukleová kyselina

EG – Echinococcus granulosus

EM – Echinococcus multilocularis

ERCP – endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia

MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography

MTS – metastázy

PCR – polymerázová reťazová reakcia

PAIR – punction, aspiration, injection, reaspiration

USG – ultrasonografia

Táto práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe Zmluvy č. APVV-15-0114.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 5. 2. 2017

Přijato: 31. 3. 2017

MUDr. Robert Rosoľanka

Klinika infektológie a cestovnej medicíny

JLF UK a UN Martin

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

robert.rosolanka@centrum.sk