Kolonické dekomprese v běžné praxi

Overview

Úvod:
Mezi méně obvyklé indikace akutní koloskopie patří řešení některých případů střevní obstrukce, případně pseudoobstrukce. Cílem práce bylo zhodnotit četnost, indikace a výsledky kolonické dekomprese.

Metodika:
Retrospektivně jsme hodnotili všechny akutní koloskopie prováděné pro střevní obstrukci či pseudoobstrukci se zavedením desuflačního setu a derotace volvulu provedené v období srpen 2011 až prosinec 2016. Sledovali jsme věk, pohlaví a komorbidity pacienta, etiologii akutního stavu, indikace k dekompresi, do jaké střevní etáže byl zaveden endoskop při akutní koloskopii a jaký byl efekt dekomprese a další osud pacienta.

Výsledky:
Za sledované období bylo provedeno celkem 23 kolonických dekompresí s použitím desuflačního setu u 21 pacientů. Soubor tvoří 11 mužů a 10 žen průměrného věku 68 let, medián 73 let. Indikacemi k dekompresi byl Ogilvieho syndrom u 14 pacientů, volvulus sigmatu u 2 pacientů, toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě u 1 pacienta, paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce u 1 pacienta, ileus při benigní stenóze anastomózy rekta u 1 pacienta a mechanický ileus z adhezí původně považovaný za Ogilvieho syndrom u 2 pacientů. Vzhledem k tomu, že dekomprese byla nutná ve většině případu u letitých polymorbidních pacientů, byla 30denní mortalita 28,6 %.

Závěr:
Nejčastější indikací k dekompresi kolon v našem souboru byl Ogilvieho syndrom. Vzhledem k tomu, že šlo většinou o polymorbidní letité pacienty, byla mortalita do 30 dnů po výkonu vysoká. Endoskopicky lze úspěšně řešit i volvulus sigmatu. Efekt dekomprese je obecně vyšší se zavedením desuflačního setu.

Klíčová slova:
dekomprese – koloskopie – střevní pseudoobstrukce – volvulus – mortalita

Úvod

Koloskopie je ve většině případů plánovaný výkon, který se provádí u stabilního připraveného pacienta. Mezi méně obvyklé indikace akutní koloskopie patří řešení některých případů střevní obstrukce, případně pseudoobstrukce. Tito pacienti bývají tradičně hospitalizováni na chirurgických odděleních a endoskopický výkon s účinnou dekompresí, případně derotací v případě volvulu střeva, u nich může předejít akutní operaci s nutností kolostomie. V naprosté většině jde o výkony prováděné bez střevní přípravy v akutním stavu.

Následující práce se zabývá kolonickými dekompresemi – desuflací kolon a derotací volvulu se zavedením desuflačního setu. Cílem práce bylo zhodnotit četnost, indikace a výsledky kolonické dekomprese.

Metodika

Retrospektivně jsme hodnotili všechny akutní koloskopie prováděné pro střevní obstrukci či pseudoobstrukci se zavedením desuflačního setu a derotace volvulu provedené v období srpen 2011 až prosinec 2016. Pacienti s maligní obstrukcí, u kterých byl zaváděn kolonický stent, nebyli do souboru zařazeni. Sledovali jsme věk, pohlaví a komorbidity pacienta, etiologii akutního stavu, indikace k dekompresi, do jaké střevní etáže byl zaveden endoskop při akutní koloskopii a jaký byl efekt dekomprese a další osud pacienta. Data byla zhodnocena pomocí popisné statistiky.

K desuflaci byly použity sety Medi Globe a Cook. V současné době používáme zejména set Cook (obr. 1), který obsahuje 0,035inchový vodič, 6F zaváděcí katetr a 14F drenážní katetr. Na našem oddělení provádíme výkon bez jakékoli střevní přípravy (obr. 2), nejprve se za minimální insuflace zavede koloskop, následně je pracovním kanálem koloskopu zaveden vodič (obr. 3) a za trvalé desuflace je koloskop postupně vytahován (obr. 4). Po vodiči je zaveden zaváděcí katetr společně z drenážním. Je výhodné si na katetru odměřit a zaznačit v centimetrech délku, do jaké byl zaveden koloskop a kam bychom přibližně měli zavést katetr. Po zavedení katetru do požadované střevní etáže následuje vytažení vodiče společně se zaváděcím katetrem. Drenážní katetr se ve finále napojí na sběrný močový sáček a je výhodné ho perianálně připevnit ke kůži náplastí nebo stehem. Katetr většinou dle efektu ponecháváme 2–3 dny, pokud si ho pacient nevytáhne dříve.

Výsledky

Za období srpen 2011 až prosinec 2016 bylo provedeno celkem 23 kolonických dekompresí s použitím desuflačního setu u 21 pacientů. Četnost výkonu tedy byla průměrně 4× za rok. Soubor tvoří 11 mužů a 10 žen průměrného věku 68 let, medián 73   (35–90) let. Indikace k zavedení desuflačního setu uvádí tab. 1.

U dvou pacientů se jednalo o endoskopickou derotaci volvulu sigmoidea popsaného na CT břicha (obr. 5). Derotace byla v obou případech úspěšná, u jedné pacientky pak bylo následně elektivně resekováno elongované colon sigmoideum k prevenci recidivy volvulu, další starší polymorbidní pacient 2. den po výkonu zemřel na kardiorespirační selhání.

K dalším indikacím patřily toxické megakolon při klostridiové enterokolitidě u polymorbidní pacientky s renálním selháním v hemodialyzačním programu (obr. 6) a paralytický ileus při ischemické kolitidě v rámci syndromu multiorgánové dysfunkce (MODS – multiple organ dysfunction syndrome).

U jedné pacientky byl indikací ileus při benigní stenóze anastomózy rekta, kdy byl po první pneumatické dilataci stenózy anastomózy akutně v ileózním stavu následně zaveden desuflační  set.

U 14 pacientů byl indikací k desuflaci Ogilvieho syndrom (tab. 2). U 12 pacientů měla desuflace efekt, u jednoho pacienta stav zrecidivoval po extrakci desuflačního setu a muselo být provedeno další zavedení, které již vedlo k úpravě stavu. Jedna pacientka zemřela druhý den po výkonu, efekt desuflace tedy nelze zhodnotit.

U dalších dvou pacientů, u kterých byla původně provedena desuflace s podezřením na Ogilvieho syndrom a nebyl u nich po desuflaci patrný klinický efekt, byla následně provedena operační adheziolýza v oblasti tenkých kliček, a šlo tedy o mechanický ileus.

Vzhledem k tomu, že dekomprese byla nutná ve většině případů u letitých polymorbidních pacientů, 30denní mortalita byla 28,6 % (tab. 3). Během sledovaného období zemřeli další tři pacienti – jeden 34 dní po výkonu na následky traumatu se subarachnoidálním krvácením, jeden za 5 měsíců na karcinom plic a další za 3 roky na kardiální selhání.

Diskuze

Nejčastější stav, u kterého se dekomprese kolon v praxi používá, je akutní střevní pseudoobstrukce neboli Ogilvieho syndrom. Syndrom, který poprvé popsal u dvou pacientů s retroperitoneální malignitou Sir Ogilvie v roce 1948, je charakterizován akutní dilatací střeva, zejména céka a pravého tračníku, bez přítomnosti mechanické obstrukce [1]. Většinou vzniká u hospitalizovaných pacientů v souvislosti se závažným stavem, medikací a rozvratem vnitřního prostředí [2]. Vyvolávajícím faktorem je nejčastěji trauma, císařský řez, pánevní, břišní a hrudní operace, ortopedické výkony, závažná onemocnění jako pneumonie, infarkt myokardu nebo srdeční selhání, neurologická onemocnění, chemoterapie a postižení v oblasti retroperitonea. Vzhledem k souvislosti s traumaty, léky a spinální anestezií se jako etiologický faktor předpokládá porucha parasympatické inervace vedoucí k atonii kolon [3]. V literatuře je častěji popisován u mužů [2], v našem souboru bylo zastoupeno 11 mužů a 10 žen. Obávanou komplikací je perforace střeva, ke které může dojít v 1–3 % případů, riziko perforace roste se stoupajícím průměrem céka nad 12 cm [2,4]. V našem souboru jsme se s perforací po koloskopické dekompresi nesetkali.

Základním léčebným opatřením je léčba základního onemocnění, úprava vnitřního prostředí, úprava medikace s omezením léků zpomalujících střevní motilitu. Pokud tato nemá efekt, dalším krokem je podání inhibitoru acetylcholinesterázy neostigminu. Jestliže je na neostigmin pouze částečná nebo žádná odpověď, přistupuje se k endoskopické dekompresi [5].

Endoskopická dekomprese kolon byla poprvé popsána v roce 1977 na šesti pacientech, u pěti z nich měla efekt [6]. Je to alternativa k chirurgickému řešení, mortalita u pacientů po endoskopické dekompresi je popisována výrazně nižší ve srovnání s chirurgickou cékostomií (1–5 vs. 12–20 %) [7]. Vzhledem k riziku aspirace se před koloskopií nedoporučuje střevní příprava a pro absenci propulzní peristaltiky nemá efekt ani podání nálevů [3]. Při koloskopii je do dosaženého střevního segmentu zaveden vodič a za současné desuflace je postupně vytahován endoskop. Následně se po vodiči zavede dekompresní katetr. Je prokázáno, že zatímco samotná desuflace má efekt pouze v 50 %, v kombinaci se zavedením desuflačího setu se efekt zvyšuje na 88 % [8].

Pacienti s Ogilvieho syndromem tvořili 2/3 našeho souboru. Vyvolávající příčiny pseudoobstrukce u našich pacientů odpovídají popisovaným údajům z literatury.

Otaznou a velmi výjimečnou indikací k endoskopické dekompresi je toxické megakolon, což je komplikace těžkého střevního zánětu, nejčastěji ulcerózní kolitidy nebo pseudomembranózní kolitidy způsobené infekcí Clostridium difficile. Kromě příznaků z distenze střeva jsou přítomné i příznaky systémové toxicity. Základem léčby je intenzivní terapie základního onemocnění, úprava vnitřního prostřední, event. chirurgické řešení. U toxického megakolon je endoskopické vyšetření zatíženo vysokým rizikem perforace. Endoskopická desuflace není standardní součástí léčby a provádí se pouze ve velmi výjimečných případech [9,10].

V našem souboru byl jeden pacient s toxickým megakolon při klostridiové enterokolitidě. Přestože byl výkon technicky úspěšný, efekt dekomprese na klinický stav nemocného jsme nezaznamenali, protože nemocný zemřel do 24 hod na projevy MODS.

Volvulus sigmoidea je forma střevní neprůchodnosti, kdy se vzduchem naplněné elongované sigma otočí kolem mezenteria, což má za následek obstrukci střevního lumen i cévního průtoku. Při pozdní diagnóze hrozí nekróza postiženého segmentu [11]. Ve vyspělém světě je vzácnou příčinou střevní obstrukce, představuje < 7 % všech střevních obstrukcí, častější je v rozvojových zemích [12]. Objevuje se zejména u starších hospitalizovaných pacientů s anamnézou chronické zácpy, s neurologickým či psychiatrickým postižením, predispozicí je i nadměrná délka sigmoidea a porucha motility. Diagnostickým standardem onemocnění je provedení CT břicha, kde je patrné dilatované sigma rotované okolo mezokolon a cév a přívodné i odvodné cévy mají vzhled ptačího zobáku [13,14].

Pokud nejsou známky gangrény střeva, sepse a perforace, je preferována endoskopická derotace volvulu, která je úspěšná v 75–95 % případů [15]. Výhodou endoskopie je také možnost posouzení viability sliznice. Většina autorů doporučuje následně definitivní chirurgické řešení, protože riziko rekurence se pohybuje kolem 60 % [15]. Mortalita onemocnění je i v současnosti vysoká, závisí na stavu onemocnění, časnosti diagnostiky a funkčním stavu pacienta. V retrospektivní studii s 23 pacienty byla mortalita ve skupině s akutní manifestací 44 % a zahrnovala pacienty s gangrénou střeva a peritonitidou a ve skupině se subakutní manifestací 35 %, v této skupině byla rizikovým faktorem pozdní diagnóza [16,17].

U obou našich pacientů měla endoskopická derotace volvulu sigmatu okamžitý efekt, ovšem jeden pacient zemřel 2. den po výkonu na kardiorespirační selhání. Šlo o letitého polymorbidního imobilního pacienta, který byl v době výkonu již ve velmi vážném stavu.

Další skupinou pacientů, u kterých je prováděna koloskopie pro akutní obstrukci s dilatací střeva, jsou nemocní s maligní obstrukcí kolon. V terapii těchto nemocných byly úspěšně zaváděny kolonické stenty [18]. V současné době je indikace zavedení kolonických stentů omezena na nemocné s generalizovaným kolorektálním karcinomem, kteří nebudou léčeni antiangiogenními preparáty. Vzhledem k odlišné povaze onemocnění i jinému způsobu terapie (nezavádí se dekompresní set) jsme tyto nemocné do našeho souboru nezařadili.

Závěr

S akutní dekompresí kolon jsme se za sledované období setkali průměrně 4× za rok. Nejčastější indikací v našem souboru byl Ogilvieho syndrom. Vzhledem k tomu, že šlo většinou o polymorbidní letité pacienty, byla mortalita do 30 dnů po výkonu vysoká.

Endoskopicky lze úspěšně řešit i volvulus sigmatu. Efekt desuflace je obecně vyšší se zavedením desuflačního setu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 18. 4. 2017

Přijato: 11. 5. 2017

MUDr. Ivana Mikoviny Kajzrlíková, Ph.D.

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Elišky Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

kajzrlikova@kolonoskopie.cz