Výběr z mezinárodních časopisů

Risk of cirrhosis-related complications in patients with advanced fibrosis following hepatitis C virus eradication

van der Meer AJ, Feld JJ, Hofer H et al.

J Hepatol 2017; 66 (3): 485–493. doi: 10.1016/j.jhep.2016.10.017.

Riziko komplikací spojených s cirhózou u pacientů s pokročilou fibrózou po eradikaci viru hepatitidy C

Cílem této studie bylo posoudit riziko komplikací spojených s cirhózou u pacientů s pokročilou fibrózou jater indukovanou virem hepatitidy C (HCV), kteří dosáhli setrvalé virologické odpovědi (SVR). Primárním cílem byl výskyt hepatocelulárního karcinomu (HCC), sekundárním cílem progrese jaterního onemocnění definovaná jako jaterní selhání, HCC nebo úmrtí. Studie zahrnula 1 000 pacientů (68 % mužů, medián věku 52,7 let) s chronickou HCV infekcí se SVR, se septální fibrózou (15 % pacientů) nebo cirhózou (85 % pacientů), medián sledování byl 5,7 let. U 51 pacientů došlo k rozvoji HCC, u 101 pacientů k progresi jaterního onemocnění. Kumulativní osmiletá incidence HCC byla 1,8 % u pacientů se septální fibrózou a 8,7 % u pacientů s cirhózou (p = 0,058). U pacientů s cirhózou byla osmiletá incidence HCC 2,6 % u pacientů < 45 let; 9,7 % u pacientů 45–60 let a 12,2 % u pacientů > 60 let (p = 0,006). V multivariantní Coxově analýze byl s rozvojem HCC spojen vyšší věk, nízký počet trombocytů a diabetes mellitus. Po 8 letech došlo u 4,2 % pacientů se septální fibrózou a u 15,8 % pacientů s cirhózou k progresi jaterního onemocnění (p = 0,007). Pacienti s HCV cirhózou a SVR měli jednoleté riziko HCC přibližně 1 % a riziko progrese jaterního onemocnění 2 %. Pro prevenci HCC by chronická HCV infekce měla být léčena před rozvojem cirhózy.

Effect of ileal bile acid transporter inhibitor GSK2330672 on pruritus in primary biliary cholangitis: a double-blind, randomised, placebo-controlled, crossover, phase 2a study

Hegade VS, Kendrick SF, Dobbins RL et al.

Lancet 2017; 389 (10074): 1114–1123. doi: 10.1016/S0140-6736 (17) 30319-7.

Účinnost inhibitoru transportéru žlučových kyselin v ileu GSK2330672 na pruritus u primární biliární cholangitidy – dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná, crossover studie fáze 2a

Až 70 % pacientů s primární biliární cholangitidou (PBC) má pruritus, jehož léčba může být svízelná. Cílem této dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované, crossover studie fáze 2a bylo posoudit účinnost a bezpečnost GSK2330672, selektivního inhibitoru lidského transportéru žlučových kyselin v ileu u pacientů s PBC s pruritem. Pacienti byli randomizováni (1: 1) k léčbě GSK2330672 nebo placebem 2× denně po dobu dvou následujících 14denních období v crossover sekvenci, následované 14denní jednoduše zaslepenou pokračovací fází placebem. Primárním cílem byla bezpečnost a tolerance GSK2330672. Mezi sekundární cíle patřily změny v pruritu a sérové hladině žlučových kyselin. Do studie bylo zahrnuto 22 pacientů, 11 bylo léčeno GSK2330672 a poté placebem, 11 pacientů nejdříve placebem a potom GSK2330672. Dvoutýdenní léčba GSK2330672 byla bezpečná, bez vážných nežádoucích příhod. Nejčastějším vedlejším účinkem GSK2330672 byl průjem (7× u GSK2330672, 1× u placeba) a bolesti hlavy (7× u placeba, 6× u GSK2330672). Po léčbě GSK2330672 došlo k poklesu pruritu v různých skórovacích systémech o 57, 31 a 35 %, což bylo významně více než u placeba. Po léčbě GSK2330672 došlo k poklesu sérové hladiny žlučových kyselin o 50 % (p < 0,0001). U pacientů s PBC a pruritem byla 14denní léčba inhibitorem transportéru žlučových kyselin v ileu GSK2330672 dobře tolerována bez vážných nežádoucích příhod s účinností na zmírnění pruritu. Nejčastějším nežádoucím účinkem byl průjem, který by mohl limitovat jeho dlouhodobé užívání.

The difference in association between aspirin use and other thrombocyte aggregation inhibitors and survival in patients with colorectal cancer

Frouws MA, Rademaker E, Bastiaannet E et al.

Eur J Cancer 2017; 77: 24–30. doi: 10.1016/j.ejca.2017.02.025.

Rozdíl v asociaci s celkovým přežíváním pacientů s kolorektálním karcinomem mezi užíváním Aspirinu a jiných inhibitorů agregace krevních destiček

Některé studie naznačují, že pravidelné užívání Aspirinu u pacientů s kolorektálním karcinomem (CRC – colorectal cancer) zlepšuje jejich celkové přežívání, resp. snižuje mortalitu. Tento efekt není zcela vysvětlen, ale předpokládá se, že velkou roli hraje inhibice agregace krevních destiček. Skupina autorů z Nizozemska provedla observační studii, ve které sledovala pacienty s CRC a jejich celkové přežívání v závislosti na typu antiagregačního preparátu (Aspirin vs. jiná antiagregancia vs. kombinace Aspirinu a jiného antiagregancia). V této retrospektivní studii bylo identifikováno 9 196 pacientů s CRC, z toho 1 766 pacientů užívalo nějaký typ antiagregancia po stanovení diagnózy. Nejčastějším antiagregačním preparátem byl mimo Aspirinu klopidogrel a dipyridamol. Pomocí regresivní analýzy bylo zjištěno, že užívání Aspirinu je spojeno se signifikantně vyšším celkovým přežíváním pacientů v porovnání s jinými antiagregačními preparáty. Dokonce ani jedinci užívající kombinaci Aspirinu a jiného antiagregačního preparátu neměli signifikantně lepší přežívání v porovnání se samotným užíváním Aspirinu. Autoři poukazují na to, že jiné antiagregační látky (např. klopidogrel) nemají takový efekt na snížení mortality CRC, jaký je pozorován u Aspirinu. To je v rozporu s teorií inhibice agregace krevních destiček jako hlavního faktoru redukce mortality u pacientů s CRC.

A trial of calcium and vitamin D for the prevention of colorectal adenomas

Baron JA, Barry EL, Mott LA et al.

N Engl J Med 2015; 373 (16): 1519–1530. doi: 10.1056/NEJMoa1500409.

Studie efektu vápníku a vitaminu D v prevenci kolorektálních adenomů

Pravidelný příjem vitaminu D a vápníku je dle epidemiologických studií účinnou prevencí kolorektální neoplazie. Skupina amerických autorů zkoumala efekt chemoprofylaxe vitaminem D a vápníkem na výskyt recidivy kolorektálního adenomu po jeho endoskopickém odstranění. Jednalo se o randomizovanou, prospektivní, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii, které se účastnili pacienti s recentně diagnostikovaným a endoskopicky resekovaným adenomem jakéhokoli typu. Do studie bylo zahrnuto 2 259 jedinců, kteří byli randomizováni do skupin užívajících denně vitamin D a vápník, pouze vitamin D, pouze vápník anebo placebo. Denní dávka vitaminu D činila 1 000 IU a vápníku 1 200 mg. Dispenzární koloskopie byla provedena v rozmezí 3–5 let, podle nálezu při indexové koloskopii. Celkem 43 % účastníků studie mělo diagnostikovaný adenom při dispenzární koloskopii. Výsledek studie byl překvapivý. Nebyl prokázán rozdíl ve výskytu adenomů mezi jednotlivými skupinami. Jinými slovy, denní užívání vitaminu D (1 000 IU) a/nebo vápníku (1 200 mg) nevedlo k redukci výskytu adenomů během 3–5letého sledování.

Safety and effectivness of a long, partially covered metal stent for endoscopic ultrasound guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction

Nakai Y, Isayama H, Yamamoto N et al.

Endoscopy 2016; 48 (12): 1125–1128.

Bezpečnost a efektivita dlouhého parciálně potaženého metalického stentu při EUS navigované hepatikogastrostomii u pacientů s maligní biliární obstrukcí

Endoskopicky navigovaná biliární drenáž je jedna z alternativ perkutánní transhepatické biliární drenáže. Potenciálně může být tento zákrok komplikován zejména migrací stentu, která je nebezpečná hlavně z důvodu perforace, a biliárním leakem. Cílem této studie bylo vyhodnotit bezpečnost a efektivitu dlouhého (> 10 cm), parciálně potaženého metalického stentu (LPCMS – long partially covered metal stent) při EUS navigované hepatikogastrostomii (EUS-HGS) u pacientů s maligní biliární obstrukcí. Tento stent je vyroben z nitinolového vodicího drátu a skládá se z 1 cm dlouhé nepotažené proximální části, a dále distální částí s rozšířeným koncem a silikonovou membránou. Má 10 mm v průměru a je 10 nebo 12 cm dlouhý. Nepotažená část stentu se implantuje z intrahepatálních žlučových cest do žaludku a chrání před migrací stentu.

Studie zahrnovala celkem 33 pacientů, kteří podstoupili EUS-HGS mezi dubnem 2012 a květnem 2015. Obstrukce gastrického „outletu“ se vyskytla u 76 % pacientů. Průměrná doba přežití byla 8,7 měsíců. Technická a klinická úspěšnost byla 100 %. Průměrná délka intragastrického stentu byla 54 mm. Nežádoucí účinky se vyskytly u tří (6 %) pacientů, a to krvácení, absces a cholangitida. Nebyla pozorována žádná migrace intragastrického stentu. Došlo k rozvoji rekurence biliární obstrukce u osmi pacientů (24 %), a to v průměru po 4,5 měsících. Důvodem bylo prorůstání nepotažené části stentu u šesti pacientů a sludge u dvou pacientů.

Závěrem lze říci, že EUS-HGS s užitím LPCMS u maligních biliárních obstrukcí je bezpečná a efektivní. Přesto nesmíme zapomínat, že hlavní limitací této studie byl malý počet pacientů a chybějící kontrolní skupina.

Comparison of different biopsy forceps models for tissue sampling in eosinophilic esophagitis

Bussmann C, Schoepfer AM, Safroneeva E et al.

Endoscopy 2016; 48 (12): 1069–1075.

Srovnání různých typů klešťových biopsií při tkáňové diagnóze eozinofilní ezofagitidy

Eozinofilní ezofagitida je kombinované onemocnění spojující zánětlivé a fibrostenotické změny. Standardní odebírání vzorku biopsie při zánětlivých změnách není pravidlem u subepiteliální fibrózy jícnu. Cílem této studie bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost odebírání vzorku z jícnu čtyřmi různými typy bioptických kleští.

Při zkoumání odebíral vzorky 30 dospělým pacientům jeden endoskopista a byly srovnávány biopsie provedené použitím statických čelistí a odebráním vzorku z distálního jícnu (Olympus, FB-11K-1), dále statické čelisti s odebráním vzorku z proximálního jícnu (Olympus, FB-45Q-1), čelisti aligator (Olympus, FB-210K) a velkokapacitní kleště (Boston Scientific, radiální čelisti 4).

Následně byly vzorky prohlíženy patologem, který zkoumal plochu epitelialních a subepiteliálních vrstev v barvení hematoxylin-eozinem.

Subepiteliální tkáň byla získána v 97 % (statické čelist FB-11K-1), v 93 % (statické čelisti FB-45Q-1), v 80 % (čelisti aligátor) a v 55 % (velkokapacitní) vzorků.

Interkvartilní medián poměrů povrchů epitelových na subepiteliální tkáně byl 1,07 (0,65– 4,465) – statické čelisti FB-45Q-1; 1,184 (0,608–2,545) – statické čelisti FB-11K-1; 2,353 (1,312– 4,465) – čelisti aligátor a 2,71 (1,611– 4,858) velkokapacitní. Statické modely čelisti získaly větší plochu subepiteliální tkáně ve srovnání s krokodýlími čelistmi (p < 0,001 a p = 0,037 pro FB-11K-1 a FB-45Q-1, v tomto pořadí) a velkokapacitními kleštěmi (p < 0,001 pro oba statické modely čelisti).

Ani jednou nedošlo k jícnové perforaci. Kleštím se statickými čelistmi se podařilo ve > 90 % odebraných vzorků odebrat i subepiteliální tkáně, a zdají se být tedy lepší než kleště aligátor či velkokapacitní kleště.

Efficacy of sterile fecal filtrate transfer for treating patients with Clostridium difficile infection

Ott SJ, Waetzig GH, Rehman A et al.

Gastroenterology 2017; 152 (4): 799–811. doi: 10.1053/j.gastro.2016.11.010.

Účinnost přenosu sterilního fekálního filtrátu v léčbě klostridiové infekce

Fekální transplantace je velmi efektivní metodou terapie rekurentní klostridiové infekce s mírou úspěšnosti okolo 90 % již po první aplikaci. Předpokládaným principem účinku je úprava narušené rovnováhy bakteriálního mikroprostředí přenosem životaschopné a druhově bohaté střevní mikroflóry dárce. Skutečná terapeutická složka odpovědná za účinnost fekální transplantace však ve skutečnosti známa není a rizikem procesu je potenciální přenos nezachycených patogenních organizmů, zatím neznámých funkčních charakteristik predisponujících k metabolickým či autoimunitním poruchám, případně reakce u imunokompromitovaných pacientů. Skupinu z německého Kielu zajímalo, zda přenos pouhého fekálního filtrátu, který neobsahuje živé bakterie, nýbrž pouze jejich složky, antimikrobiální látky, produkty metabolizmu či nukleové kyseliny, bude mít stejnou efektivitu v léčbě obtíží spojených s klostridiovou infekcí. Stolice od screenovaných dárců byla standardním způsobem homogenizována a dále zpracována tlakovým filtračním systémem oddělujícím částice definovaných velikostí. Sterilita vzorků byla potvrzena negativním kultivačním výsledkem za aerobních i anaerobních podmínek a filtráty byly následně podány nazojejunální sondou pěti vybraným rizikovým pacientům s potvrzenou rekurentní infekcí C. difficile. U všech pacientů došlo k odeznění příznaků, které trvalo po celou dobu sledování (6–24 měsíců). Autoři popsali nespecifické taxonomické změny a nárůst mikrobiální diverzity u recipientů, avšak žádné kandidátní terapeutické agens ve filtrátech se identifikovat nepodařilo. Mezi navrhované působky se řadí složky buněčné stěny či fragmenty DNA, které by ekosystém mohly stimulovat přes PRR (pattern recognition receptors), nebo přenos virových částic, zejména bakteriofágů. Postup může být výhodný u pacientů, u kterých přenos živých organizmů představuje zvýšené riziko, zároveň otevírá potenciál pro méně náročné a přívětivější formy přenosu k pacientovi bez nutnosti udržení bakterií v transplantátu při životě.

Efficacy of vedolizumab induction and maintenance therapy in patients with ulcerative colitis, regardless of prior exposure to tumor necrosis factor antagonists

Feagan BG, Rubin DT, Danese S et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (2): 229–239. doi: 10.1016/j.cgh.2016.08.044.

Účinnost indukční a udržovací terapie vedolizumabem u pacientů s ulcerózní kolitidou bez ohledu na předchozí léčbu anti-TNF

Bezpečnost a efektivita vedolizumabu u pacientů s idiopatickými střevními záněty byla prokázána ve studiích GEMINI 1 a 2. Mezinárodní skupina v čele s Brianem Feaganem pokračovala v hodnocení studie GEMINI 1 post hoc analýzou zaměřenou na výsledky léčby vedolizumabem u skupiny pacientů se středně těžkou až těžkou ulcerózní koltidou, kteří byli rozděleni do dvou kohort z hlediska přítomnosti předchozího selhání léčby TNF antagonisty. Celkem bylo hodnoceno 464 pacientů bez předchozí zkušenosti s anti-TNF, z nichž 76 bylo podáváno placebo a 388 vedolizumab. Ve skupině selhané na anti-TNF bylo zařazeno 367 pacientů, z toho 63 s placebem a 304 léčených vedolizumabem. Za selhání léčby antagonisty TNF byla považována nedostatečná odpověď na léčbu, ztráta odpovědi nebo intolerance přípravku. V obou skupinách dosáhl vedolizumab signifikantně vyšší míry odpovědi a remise oproti placebu v týdnu 6. Ve skupině anti-TNF naivních pacientů odpovědělo na vedolizumab 53,1 % pacientů oproti 26,3 % s placebem (absolutní rozdíl 26,4 %; 95% CI 12,4–40,4; RR 2,0; 95% CI 1,3–3,0). U pacientů selhaných na anti-TNF byla míra odpovědi 39,0, resp. 20,6 % (absolutní rozdíl 18,1 %; 95% CI 2,8–33,5; RR 1,9; 95% CI 1,1–3,2). V udržovací fázi dosáhlo remise po 52 týdnech 46,9 % anti-TNF naivních pacientů na vedolizumabu a 19,0 % na placebu (absolutní rozdíl 28,0 %; 95% CI 14,9–41,1; RR 2,5; 95% CI 1,5–4,0). Ve skupině pacientů po neúspěšné léčbě anti-TNF byla míra remise 36,1, resp. 5,3 % (absolutní rozdíl 29,5 %; 95% CI 12,8–46,1; RR 6,6; 95% CI 1,7–26,5). Z hlediska bezpečnosti přípravku a imunogenicity nebyly mezi skupinami pozorovány významné rozdíly. Léčba vedolizumabem je tedy účinná u obou skupin pacientů, numericky však odpověď v porovnání s placebem byla v indukční fázi větší u anti-TNF naivních pacientů. Rozdíly v míře remise mezi vedolizumabem a placebem po 1 roce byly porovnatelné u obou skupin, avšak podíl pacientů v remisi ve skupině selhané na anti-TNF léčbě byl oproti naivní skupině menší jak u pacientů s vedolizumabem, tak u pacientů s placebem. Selhání anti-TNF terapie je tedy z hlediska další léčby nutno vnímat jako negativní prognostický faktor a je v takovém případě ke zvážení optimalizace indukční terapie vedolizumabem kombinací s kortikosteroidy, a to i vzhledem k pomalému nástupu účinku antiintegrinové terapie.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová¹, MUDr. Tomáš Grega², MUDr. Vincent Zoundjiekpon³, MUDr. Lukáš Bača³, prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.⁴, a MUC Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

³ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha