První případ elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače indikovaný v České republice k implantaci

Overview

V našem sdělení popisujeme případ mladého 26letého muže trpícího refluxní symptomatologií a nespecifickou dysmotilitou jícnu indikovaného k implantaci elektrické stimulační terapie dolního jícnového svěrače. Jedná se o první případ použití této nové chirurgické metody k léčbě refluxní nemoci jícnu v ČR. Pacient podstoupil celou řadu vyšetření, která neprokázala další onemocnění kromě refluxní nemoci a poruchy peristaltiky jícnu. Byly vyčerpány možnosti konzervativní terapie bez výraznějšího efektu na potíže pacienta. Následně byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pacient vhodným kandidátem implantace zařízení EndoStim. Proto byla dne 14. 10. 2015 provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení EndoStim prof. Guttem na Memmingem Chirurgische Klinik v Německu, kde bylo již v minulosti provedeno 13 implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pacient byl v celkově dobrém stavu propuštěn domů. Na pooperační high-resolution jícnové manometrii byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility. Pacient je nyní bez medikace inhibitory protonové pumpy, subjektivně se cítí lépe a dle poslední MII-pH je bez objektivních známek refluxní nemoci. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově zlepšeny. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie.

Klíčová slova:
refluxní nemoc jícnu – GERD – reflux – EndoStim

Úvod

Refluxní nemoc jícnu je široce rozšířené onemocnění, jehož základem je zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Tento jev je normálním fyziologickým procesem a onemocnění se vyvíjí až při selhání fyziologických antirefluxních mechanizmů, které způsobuje symptomatologii a/nebo komplikace [1]. Mezi hlavní symptomy patří pyróza a regurgitace a jejich výskyt 1× týdně udává až 20 % populace vyspělých zemí [2].

Hlavními léčebnými prostředky jsou dieta a režimová opatření, z medikace pak inhibitory protonové pumpy (IPP), prokinetika a antacida. V poslední době se kromě klasické chirurgické laparoskopické fundoplikace uplatňují také nové chirurgické a endoskopické metody, prozatím ovšem bez širšího uplatnění.

Nejnovější metodou je EndoStim. Jedná se o chirurgickou metodu, při které je do oblasti dolního jícnového svěrače (LES – lower esophageal sphincter) laparoskopicky implantován elektrický stimulátor podobný tradičním neurostimulátorům skládající se z programovatelného implantabilního pulzního generátoru, bipolární stimulační elektrody a externího bezdrátového programátoru (obr. 1). Samotná implantace probíhá klasickou laparoskopickou technikou v Trendelenburgově poloze. Provede se disekce pars flacida hepatogastrického ligamenta a paraezofageálního tuku k dosažení přístupu k pravé přední straně jícnu, dále se provede hiatoplastika, je-li přítomna hiátová hernie. Endoskopicky se identifikuje Z-linie a za transiluminace se umístí první elektroda 15 mm nad Z-linii do muscularis propria LES. Druhá elektroda je umístěna 10 mm inline distálně. Elektrody jsou uchyceny titanovými klipy a suturou za stálé endoskopické kontroly k prevenci perforace. Na závěr se provede kožní incize v levém mezogastriu k umístění pulzního generátoru v subkutánní kapse (obr. 2) [3]. Terapie je personalizovaná k individuálním potřebám konkrétního pacienta. Standardně začíná 12 hod po operaci a aplikují se monofázické pulzy trvání 215 µs s amplitudou 5 mA a frekvencí 20 Hz. Denně probíhá 12 period stimulace po 30 min. Dále lze individuálně upravit jednotlivé hodnoty dle potřeb pacienta.

Popis případu

Mladý 26letý muž, který se v předchorobí léčil pouze pro alergii na prach a plísně a byl na terapii antihistaminikem a nazálním flutikasonem. Jeho potíže začaly na jaře roku 2013 po vypití předtréninkového nápoje pro bodybuildery, který ale byl připravený a volně skladovaný delší dobu před užitím, a následně se projevily jako zvracení, dyspepsie, nejdřív gastritida, pak enteritida s následným rozvojem refluxní symptomatologie jako nauzea, pyróza, regurgitace, ructus, slinění, dysfagie, nechutenství, chrapot a nekardiální bolest na hrudi. Z dalších potíží bylo přítomné také neustále nutkání zvracet, dávení a slinění po jídle. Pociťoval uvíznutí tekutiny, ale ne sousta. Během potíží došlo k váhovému úbytku asi 20 kg z původní hmotnosti 93 kg. Pacient podstoupil řadu vyšetření na vícero gastroenterologických pracovištích v ČR vč. gastroskopie s etážovou biopsií, kapslové endoskopie, endosonografie jícnu, CT mediastina, magnetické rezonance mozku, screeningu autoimunitních onemocnění až po vyšetření neurologem i revmatologem, vše bez nálezu hrubé patologie. Dle dynamické scintigrafie jícnu byla nalezena suspektní hypomotilita jícnu ve střední až distální třetině, retence v jícnu cca 14 %, významné antiperistaltické vlny nebyly patrné. Evakuace žaludku byla ještě v mezích normy. Byla provedena také high-resolution manometrie (HRM), kde byla nalezena těžká nespecifická porucha motility jícnu – v distálním a středním jícnu opožděné simultánní vlny s minimální amplitudou a oblasti s absolutním výpadkem peristaltiky, v proximálním jícnu náznak propulzivní hypotenzní peristaltiky. Hypotenzní LES (3 mm Hg) a horní jícnový svěrač (obr. 3). Bylo provedeno vyšetření polykacího aktu, kde byla patrna antiperistaltika ve střední a dolní třetině jícnu. Byla také provedena multikanálová intraluminální impedance a pH metrie jícnu (MII-pH) na terapii IPP, dle které bylo DeMeester skóre 12,31 a celkem 362 refluxních událostí, z toho 3 v oblasti elektrody Z1 (proximální část jícnu). Při endoskopii jícnu byla nalezena těžká inkompetence kardie, bledá sliznice, bez známek ezofagitidy či jiné patologie, duodenum biopticky se suspektní celiakií Marsh 1. Byla zahájena bezlepková dieta a plná antirefluxní terapie v kombinaci s prokinetikem. Pacient následně užíval další medikaci, IPP, prokinetika, antacida, antiemetika, střevní eubiotika, kortikoidy, imunosupresiva i antidepresiva. Zkusil také rehabilitaci, jógu či akupunkturu, přechodně byl i na parenterální výživě a enterální výživě cestou nazojejunální sondy, vše bez významnějšího efektu. Pro neefektivitu zavedené terapie a režimových opatření byla provedena konzultace chirurgického pracoviště zabývajícího se implantací elektrického stimulátoru jícnu, dle jehož vyjádření byl pacient vhodným kandidátem implantace zařízení EndoStim. Po opakované konzultaci Všeobecné zdravotní pojišťovny byl výkon schválen a pacientovi byla 14. 10. 2015 provedena laparoskopická dorzální hiatoplastika a implantace zařízení EndoStim profesorem Guttem na Memmingem Chirurgische Klinik v Německu. Na této klinice bylo již v minulosti provedeno 13 implantací zařízení EndoStim. Operace proběhla bez komplikací a pacient byl v celkově dobrém stavu 21. 10. 2015 propuštěn domů. Celkové náklady na operaci činily 15 000 € (z toho na zařízení EndoStim 7 000 €). Dne 9. 2. 2016 bylo na našem pracovišti provedeno kontrolní vyšetření polykacího aktu, dle kterého nadále přetrvávala antiperistaltika v horní, střední i dolní třetině jícnu, v horní až střední třetině retence tuhého sousta a také HRM, kde již byly zachyceny ojedinělé peristaltické vlny a určité zlepšení dysmotility (obr. 4). Pacient je nyní již bez trvalé medikace IPP a subjektivně se cítí lépe. V pooperačním období se pouze jednou objevilo uvíznutí sousta se zvracením, jinak jsou potíže celkově mírnější a pacient operačního zákroku nelituje a podstoupil by ho znovu. Pacient počátkem dubna absolvoval další kontrolu na klinice v Memmingemu, kde byla zkontrolována i funkce stimulátoru a byla provedena změna polarity stimulátoru dle nynějších standardů. Poslední kontrola proběhla dne 18. 10. 2016, kdy byla provedena také MII-pH s nálezem 45 refluxních epizod a DeMeester score 1,5, což je výsledek v rámci normy. Dle tohoto vyšetření je pacient nyní bez objektivních známek refluxní nemoci. Nadále probíhá pravidelná úprava nastavení dle výsledku vyšetření k optimalizaci terapie.

Diskuze

Refluxní nemoc jícnu je široce rozšířené onemocnění a konzervativní terapie je u mnoha pacientů neúčinná. IPP pouze mění pH refluxátu z kyselého na slabě kyselý, ale nesnižují samotný počet refluxních epizod. Laparoskopická fundoplikace je léty prověřená metoda, která má ale množství pooperačních komplikací a není vhodná pro pacienty s dysmotilitou jícnu. Ostatní nové endoskopické a chirurgické metody se snaží dosáhnout podobného efektu, prozatím ale bez větší úspěšnosti. Proto se zdá být EndoStim vhodnou metodou volby pro pacienty s nedostatečným efektem konzervativní terapie a minimální hiátovou hernií a také pro pacienty s dysmotilitou jícnu. Dosavadní studie [3–7] prokázaly dostatečný efekt na zvýšení tonu LES a vymizení potíží u pacientů, kteří podstoupili implantaci elektrického stimulátoru LES. Byl také prokázán přetrvávající efekt na zvýšení tonu LES i po vypnutí přístroje [6]. Zároveň dané studie vykazují prakticky nulové závažné nežádoucí účinky a komplikace po operaci. V neposlední řadě může být výhodou i možnost individuálního nastavení jednotlivých stimulátorů přímo pro potřeby konkrétního pacienta a event. i jejich kompletní vypnutí v případě potřeby. Nicméně u zde prezentovaného pacienta zůstává nejasná primární příčina potíží a GERD se zdá být pouze následkem nespecifické hypomotilitní poruchy.

Závěr

Prozatímní výsledky klinických studií přinášejí slibné a nadějné informace. Ve všech studiích však byla vstupní kritéria značně přísná a je potřeba větších randomizovaných kontrolovaných studií k potvrzení efektivity léčby. Určitou limitací širšího rozšíření metody je i v současnosti značně vysoká cena a v ČR nedostupnost chirurgického pracoviště schopného provést implantaci, i když tento problém se nezdá být až tak významný, protože proces učení by pro zkušeného chirurga provádějícího laparoskopické fundoplikace neměl být problematický.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 18. 4. 2016

Přijato: 3. 10. 2016

MUDr. Štefan Konečný

Interní gastroenterologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

konecny.stefan@fnbrno.cz