Dlouhodobé funkční výsledky a kvalita života nemocných s ulcerózní kolitidou po proktokolektomii s ileopouch-anální anastomózou

Overview

Úvod:
Totální proktokolektomie s ileopouch-anální anastomózou se stala standardem chirurgické léčby u pacientů s ulcerózní kolitidou a familiární adenomatózní polypózou. Jedná se o bezpečný výkon s přijatelnou mírou komplikací.

Cíle a metodika:
Cílem retrospektivní práce bylo vyhodnotit dlouhodobé výsledky funkce ileopouch-anální anastomózy a kvalitu života u pa­cientů s ulcerózní kolitidou od roku 1993 do konce roku 2013. K hodnocení funkčních výsledků jsme použili standardizované dotazníky kvality a funkce pouche a kontinence v neanonymní korespondenční formě.

Výsledky:
Dotazníky kompletně a správně vyplnilo 118 (85,5 %) respondentů. Medián doby sledování byl 7,9 (2,1– 20,7) let. Medián věku v době operace byl 34 (18– 56) let. Pozdní komplikace se vyskytly u 29,2 % nemocných. Nejčastějšími příčinami morbidity byly anastomotická striktura v 8,7 % a kompletní fistula v 10,2 % případů, dále selhání pouche u 7,9 % a excize pouche u 1,6 %, jeden karcinom v análním svěrači. Re-do pouche bylo nutné v 5,5 % případů. Alespoň jednu ataku akutní pouchitidy utrpělo 24 % pacientů. Chronickou pouchitidu jsme histologicky verifikovali u 15 % nemocných. Medián fekální kontinence podle Wexner Continence Grading Scale byl 2 (0– 19) body. Medián počtů stolic během dne byl 6 (1– 15), během noci 2 (0– 7), medián počtů stolic za 24 hod byl 8 (2– 20). Kvalita života z hlediska zdravotního stavu byla signifikantně snížená zejména v psychosociální oblasti. Celková tělesná i duševní složka zdraví byla signifikantně nižší oproti zdravé populaci (p < 0,001).

Závěr:
Většina pacientů je plně kontinentních, nicméně třetina vykazuje nižší kvalitu života oproti běžné populaci. Tento fakt by měl být zohledněn při zvažování všech léčebných alternativ.

Klíčová slova:
ulcerózní kolitida –  kvalita života –  restorativní proktokolektomie –  ileopouch-anální anastomóza

Úvod

Ulcerózní kolitida (UC) je společně s Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) řazena do skupiny idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease). Jedná se o civilizační onemocnění dosud nezjištěné etiologie a neúplně prozkoumané patogeneze. Asi 10– 15 % nemocných s UC musí být pro nepříznivý průběh nemoci operováno. Většina pacientů podstupuje operaci elektivní, méně než čtvrtina operovaných musí podstoupit výkon akutní z důvodu nezvladatelného relapsu nebo pro náhle vzniklou komplikaci (toxické megakolon, krvácení nebo sepse). Chirurgická intervence spočívá v odstranění celého tlustého střeva (proktokolektomie) a konstrukci ileopouch-anální anastomózy (IPAA). Spíše výjimečně je dnes prováděna ileorektální anastomóza (podmínkou je klidné rektum před operací) nebo je ponechána trvalá ileostomie [1].

Restorativní proktokolektomie s IPAA se stala v posledních 20 letech standardem chirurgické léčby pacientů s UC [2]. Jde o relativně bezpečný a efektivní, ale současně expert dependentní chirurgický výkon s přijatelnou mírou komplikací [3,4]. Dřívější retrospektivní a prospektivně observační studie prokázaly zlepšení kvality života (QoL – quality of life) podmíněné zdravotním stavem (HRQoL – health-related quality of life) v porovnání s QoL před operací [5– 7]. Dlouhodobé komplikace ovlivňující negativně QoL přesto nejsou po chirurgickém výkonu v malé pánvi zcela výjimečné. Až 30 % nemocných udává po této operaci různý stupeň fekální inkontinence, rizikem je rovněž poškození urogenitálního traktu. Zánět ve vytvořeném vaku (pouchitida) se objevuje v průběhu 10 let po operaci u poloviny nemocných, jeho chronická forma může vést k selhání pouche až u 10 % pacientů [8]. Uvedené faktory mají negativní vliv na QoL, která je považována za důležitý parametr při hodnocení funkčních výsledků IPAA.

Cílem této studie bylo zhodnotit dlouhodobé funkční výsledky a QoL u pacientů s UC po IPAA ve srovnání se standardem pro zdravou populaci stejné věkové kategorie a vyhodnotit funkční výsledky fekální kontinence ve vztahu k HRQoL u nemocných, kteří podstoupili IPAA v období od ledna 1993 do prosince 2013.

Metodika

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto celkem 138 nemocných s UC, kteří podstoupili proktokolektomii a konstrukci IPAA v období od ledna 1993 do konce prosince 2013. Všechny operace byly provedeny jedním operatérem na dvou pracovištích: v období 1993– 2002 ve FN Plzeň a v letech 2003– 2013 v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze. K hodnocení funkčních výsledků jsme použili standardizované dotazníky funkce pouche a kontinence, které zahrnovaly 24 položek týkajících se počtu stolic během dne a noci, hodnocení četnosti a závažnosti fekální inkontinence a potřeby nošení hygienických vložek. K hodnocení QoL byl použit dotazník Cleveland Global Quality of Life Questionnaire (CGQoL) a standardizovaný dotazník SF-36 – Short Form Health Survey [9]. Rozeslání dotazníků předcházel zvací dopis a pohovor s pacientem po telefonu. Dosažené výsledky jsme porovnávali s hodnotami publikovanými pro zdravou populaci ve stejné věkové kategorii a s normálními hodnotami pro středoevropský region [10– 12]. Dotazníky byly rozeslány jednorázově v období 1. – 10. dubna 2014. Do šetření byli zařazeni jen nemocní, kteří správně vyplnili všechny dotazníky a vrátili je do 30. června 2014.

Funkční výsledky u pacientů byly vyhodnoceny na základě Wexner Continence Grading Scale, kdy 0 bodů představuje perfektní kontinenci a 20 bodů celkovou inkontinenci a dále podle Vaizeyho et al [13,14].

Hladina statistické významnosti ve všech testech byla nastavena na 0,05. K porovnání osmi kategorií dotazníku SF-36 s evropským standardem bylo použito t-testu. Porovnali jsme celkovou tělesnou (PCS – physical component summary) a celkovou duševní složku zdraví (MCS – mental component summary) s hodnotou u běžné populace (p = 50). U všech kategorií dotazníku SF-36 byla vypočítána hodnota Cronbachova α, která se pohybuje od 0,737 do 0,917, a značí tak dostatečnou spolehlivost testu. Pro porovnání skupin nemocných s inkontinencí a pacientů plně kontinentních a skupiny nemocných s pouchitidou a bez pouchitidy byl použit Mann-Whitneyho U test. K porovnání věkových skupin bylo užito Kruskal-Wallisova a One-way ANOVA testů. Dopad operace na QoL byl hodnocen metodou multivariantní logistické regrese adjustované pro pohlaví, věk při operaci a inkontinenci. U chronických pouchitid byl kvůli malému počtu subjektů proveden jen výpočet crude odds ratio pro PCS a MCS. Analýza dat byla provedena pomocí statistického programu R [15].

Výsledky

Ze 138 dotázaných kompletně vyplnilo všechny dotazníky 118 (85,5 %) nemocných –  10 respondentů vrátilo dotazník pozdě či neúplně vyplněný, 10 bylo vyřazeno z jiných důvodů. Poměr mužů a žen byl 71 (60,2 %)/ 47. Medián doby sledování byl 7,9 (2,1– 20,7) let. Medián věku byl 34 (18– 54) let, 57 % nemocných bylo do 40 let věku, 14,7 % nad 60 let. U 75 % pacientů byla totální proktokolektomie s IPAA indikována elektivně, 26 % podstoupilo urgentní subtotální kolektomii. Téměř 2/ 3 nemocných před operací užívalo kortikoidy v dávce 20 mg a více a 37 % nemocných v kombinaci s biologickou léčbou. V 95 % případů měl výkon trojdobý charakter s konstrukcí J-pouche  s pojistnou ileostomií. Anastomóza byla šita staplerem.

Komplikace byly hodnoceny u 127 ze 138 pacientů, jejich přehled je uveden v tab. 1. Reoperaci otevřeným způsobem podstoupilo pro pozdní komplikace celkem 16 (12,5 %) pacientů. K selhání pouche došlo u 10 (7,9 %) nemocných s mediánem 2,2 roky, IQR 2,1 (0,4– 7,6). Excize pouche byla nutná ve dvou případech (1,6 %) –  pro karcinom v anální přechodové zóně a pro de novo dia­gnostikovanou CD s anovaginální píštělí, která byla později komplikována pyoderma gangrenozum v permanentní ileostomii. Nové konstrukci (re-do) pouche se podrobilo osm (6,2 %) nemocných. Pouch byl vyřazen u čtyř pacientů (1× pro chronickou pouchitidu s ileitidou, 2× pro CD a 1× pro píštěl v anastomóze). U šesti pacientů (4,7 %) se selháním pouche byla de novo histologicky verifikována CD, u tří (2,4 %) neklasifikovatelná kolitida.

Funkční výsledky IPAA

Při vyhodnocení fekální kontinence dle Vaizeyho jsme zjistili, že ve stavu perfektní kontinence bylo 64,7 % nemocných. Malá inkontinence se vyskytla u 17,6 %, středně těžká inkontinence u 13,4 % a těžká inkontinence u 4,2 % nemocných. Medián fekální kontinence byl podle Wexner Continence Grading Scale 2 (0– 19) body, průměr 3,39; SD 3,58. Medián počtu stolic během dne byl 6 (1 – 15), během noci 2 (0 – 7), medián počtu stolic za 24 hod byl 8 (2– 20) (tab. 2). Grafické znázornění funkčních výsledků IPAA podle Wexnera zobrazuje graf 1.

Různý stupeň mírné fekální inkontinence (špinění, urgentní defekace a únik stolice) během dne hlásilo 11 % nemocných. Noční inkontinenci mírného stupně jsme registrovali u 30 % případů, u dvou pacientů se jednalo o pravou fekální inkontinenci (graf 2).

Sexuální poruchy se vyskytly u 17 pacientů (15,2 %) –  pět mužů uvedlo retrográdní ejakulace a sedm erektilní dysfunkci, pět žen popisovalo bolesti při souloži.

Při vyhodnocení QoL podle dotazníku SF-36 a porovnání se zdravou populací stejného věku jsme zaznamenali mírný, ale signifikantní pokles vnímání HRQoL v pěti z osmi kategorií tělesného a duševního zdraví jak u mužů, tak u žen. Nemocní byli limitováni v kategorii profesních a společenských aktivit, vitality, životního stylu, nápadně nízké bylo vnímání celkového zdraví v důsledku psychických problémů. Rozdíl skóre pacientů a zdravé populace se pohyboval v rozmezí 3– 10 bodů. Skóre Well-being, dimenze duševní pohody, jako jednoho z hlavních indikátorů QoL bylo u žen vyšší než u mužů. U všech nemocných obou pohlaví bylo Well-being o 3– 4 body nižší proti zdravé populaci.

Skóre jednotlivých komponent dotazníku SF-36 a jeho srovnání s hodnotami zdravé populace ukazuje tab. 3 a graf 3. Z výsledků mimo jiné vyplývá, že muži hodnotili své fyzické zdraví o něco lépe než své duševní zdraví. Vnímané PCS a MCS u obou skupin bylo signifikantně nižší než u zdravé populace (graf 3). HRQoL nebylo závislé na pohlaví ani věkové kategorii (do 50 a nad 50 let).

Průměrné skóre komponenty fyzického a duševního zdraví u osob s inkontinencí bylo 44, resp. 41 bodů. Ženy s chronickou pouchitidou dosáhly v oblasti duševního zdraví skóre 37, zatímco muži 46 bodů.

Nemocní s inkontinencí měli jen 24% šanci na dosažení stejného skóre v oblasti celkové fyzické komponenty jako pacienti bez poruchy kontinence a 15% šanci stejné celkové duševní komponenty zdraví. U nemocných s chronickou pouchitidou byly pravděpodobnosti ještě menší. V oblasti PCS nemocní s pouchitidou měli jen 10% a v oblasti MCS 19% šanci na stejné skóre jako pacienti bez poruchy kontinence (p < 0,0017, resp. p < 0,023) (tab. 4).

Index QoL z pohledu zdravotního stavu vyhodnocený podle dotazníku CGQoL u 119 pacientů (u osmi pacientů nejsou výsledky k dispozici) dosahoval mediánové hodnoty 0,70 (0,50– 0,89) a vůči zdravé populaci nabýval nižších hodnot.

Diskuze

Vyhodnotili jsme pozdní komplikace a HRQoL u 118/ 138 (85,5 %) nemocných po proktokolektomii s IPAA. Kvalita a funkce IPAA značně závisí na kvalitě provedeného chirurgického výkonu. Při rozhodování o typu operace (dvou- nebo trojdobá) hraje důležitou roli indikace k operaci a zkušenosti chirurga [16]. Trojdobá operace u UC je vyhrazena pro pacienty s těžkým aktivním onemocněním, kteří byli v předcházejících týdnech léčeni systémovými kortikoidy v dávce 15 – 20 mg a více, s nízkou hladinou albuminu nebo v případech, kdy je diagnóza nejasná (UC vs. CD) [17– 21]. Fleming et al považují za nejdůležitější faktor výskytu septických komplikací pouze volbu operačního přístupu mezi laparoskopickou proktokolektomií s IPAA (menší riziko) a otevřeným postupem s derivační ileostomií. Významný rozdíl byl rovněž v četnosti výskytu infekce v ráně. V multivariantní analýze byl operační přístup jediným nezávislým prediktorem výskytu septických komplikací [22]. Práce z roku 2009 porovnává výsledky laparoskopických a otevřených přístupů konstrukce IPAA u jedenácti studií, které zahrnovaly 607 pacientů, z nich 253 (41 %) v laparoskopické IPAA skupině [23]. Pouze jedna studie byla randomizovaná. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v úmrtnosti či ve výskytu komplikací mezi oběma skupinami. Potenciálně by hlavní výhodou laparoskopické techniky při tomto typu operace mohlo být nižší riziko pooperačních adhezí v malé pánvi a nižší výskyt obstrukčních komplikací.

V recentní studii Fazio et al prezentují výsledky IPAA u 3 707 pacientů sledovaných od roku 1984 do března 2010. Pozdní komplikace s výjimkou chronických pouchitid se vyskytly u 29,1 % nemocných, u 5,3 % došlo k selhání pouche a u 3,2 % byla nutná excize pouche. Autor uvádí 4% míru výskytu de novo CD a karcinomu s high-grade dysplazií u 2,6 % nemocných. Histologická diagnóza UC byla potvrzena u 75 % nemocných [24].

Velká metaanalýza pozdních výsledků IPAA publikovaná nizozemskými autory v roce 2012 zahrnovala 53 studií a 14 966 pacientů. IPAA byly provedeny konvenčním způsobem. Selhání pouche a pánevní sepse se vyskytovala v 4,3 % (3,5 – 6,3), resp. 7,5 % (6,1 – 9,1) případů. Ve srovnání se studiemi publikovanými před rokem 2000 byl menší počet selhání pouche o 2,5 % (p < 0,0038). Funkční výsledky z 26 studií od 5 321 nemocných prokázaly výskyt spojené incidence mírné až závažné fekální inkontinence během dne 14,3 % (7,3– 25,9), resp. 6,1 % (2,9– 12,3). Průměrný počet defekací se pohyboval kolem 5,9 (4,9– 6,7) stolic za 24 hod, s noční frekvencí 1,5 (1,0– 2,1) stolic [25]. Technické aspekty operace neměly vliv na konečný výsledek.

Při vyhodnocení QoL podle dotazníku SF-36 jsme zaznamenali mírný, ale signifikantní pokles ve vnímání HRQoL v porovnání se zdravou populací jak v oblasti fyzického, tak v oblasti duševního zdraví. U obou pohlaví bylo všeobecné hodnocení zdraví nízké a dosáhlo jen 55,72 bodů, tj. o 8 bodů méně než u zdravé populace.

Švédští autoři na základě hodnocení QoL podle dotazníku SF-36 u nemocných po IPAA dospěli k závěru, že vnímání kvality zejména duševního zdraví u švédské populace se vůči zdravé populaci nelišilo [26]. Nicméně v dalších studiích, vč. průřezové studie (cross-sectional study), se u 351 respondentů z Velké Británie, Kanady a Austrálie [27,28] potvrdilo, že QoL po kolektomii pro UC je dobrá, ale u třetiny nemocných ovlivňují horší funkční výsledky operace více domény duševního zdraví, což je v souladu s výsledky našeho šetření [29]. HRQoL u nemocných po IPAA pro UC je sice signifikantně nižší proti zdravé populaci, ale je lepší než před operací [30].

Posuzování HRQoL u různě velkých skupin nemocných a u různé populace nemocných je často velice obtížné z důvodů nejednotnosti v použití dotazníků HRQoL. Výhodou dotazníku SF-36 je standardizace, která zaručuje možnost srovnání s jinými pacienty po celém světě. Rovněž CGQoL je jednoduchý a spolehlivý dotazník pro posuzování QoL u nemocných s IBD onemocněním. Samostatně nebo v kombinaci s SF-36 je hojně používán v USA.

Pouchitida je častou komplikací po IPAA. V našem souboru 118 nemocných byla histologicky verifikovaná chronická pouchitida u 19 pacientů (15 %). Tito pacienti měli signifikantně nižší QoL po fyzické i duševní stránce ve srovnání s pacienty po IPAA s perfektní kontinencí (p < 0,001).

Nižší QoL u pacientů s chronickou pouchitidou by mohla být zapříčiněna zejména tím, že tito pacienti trpí častější inkontinencí, mají zvýšenou frekvenci defekací během noci a trpí psychickými a emočními problémy. Příčinou těžké fekální inkontinence u 4 % nemocných byla jizevnatá deformita anu po předchozích chirurgických zákrocích (operace abscesů či píštělí) provedených již před konstrukcí IPAA.

Závěr

Hodnocení QoL v našem souboru prokázalo příznivé výsledky IPAA, která zlepšuje QoL u většiny nemocných s UC. Funkční poruchy po IPAA různé intenzity má více než třetina nemocných a podle stupně obtíží musí měnit životní styl a denní aktivity.

Poruchy fekální kontinence jsou spojeny se sníženou HRQoL ve srovnání se zdravou populací i s nemocnými s perfektní kontinencí.

Všechna tato úskalí chirurgické léčby UC by měla být zohledněna při zvažování všech léčebných alternativ.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 26. 1. 2016
Přijato: 8. 2. 2016

MU Dr. Marta Kostrejová

Gastroenterologie a digestivní endoskopie

Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského

Vlašská 336/ 36

118 33 Praha 1

martakostrejova@seznam.cz