Bouveretův syndrom –  endoskopické řešení vysokého ileu

Overview

Kazuistika prezentuje přínos moderních endoskopických metod s úspěšným terapeutickým řešením vysokého biliárního ileu. Provedení gastroskopického vyšetření stanovilo diagnózu a pomocí litotrypse objemného konkrementu z bulbu duodena s následnou extrakcí parciálních segmentů stálo za úspěšně vyřešeným případem.

Klíčová slova:
Bouveretův syndrom – obstrukce pyloru – vysoký biliární ileus – gastroskopie – litotrypse

Úvod

Bouveretův syndrom neboli vysoký biliární ileus je způsoben obstrukcí v oblasti pyloru či duodena žlučovým kamenem, který vycestuje ze žlučníku biliogastrickou či častěji bilioduodenální píštělí. Poprvé byl popsán roku 1893 francouzským lékařem Leonem Bouveretem, který jako první popsal případ žaludeční obstrukce velkým žlučníkovým konkrementem v bulbu duodena [1]. Kromě vysokého ileu se může Bouveretův syndrom manifestovat horečkami [2] či krvácením [3– 5]. Léčbou první volby je endoskopie s litotrypsí [3]. Tato metoda je však často neúspěšná a dalším krokem je léčba chirurgická [2,5].

Kromě již diskutovaného biliárního ileu může Bouveretův syndrom vést k perforaci duodena [6] či akutní pankreatitidě [7].

Prezentace případu

Na interní oddělení byla přijata 66letá žena pro týden trvající nechutenství, zvracení a pyrózu. V předchorobí se s ničím vážněji neléčila. U praktického lékaře byl pro tyto potíže nasazen inhibitor protonové pumpy, bez většího efektu. Před přijetím na oddělení bylo provedeno ultrazvukové vyšetření břicha, kde byla popsána steatóza jater, svraštělý žlučník s cholecystolitiázou a pneumobilie (obr. 1), přičemž pa­cientka nepodstoupila žádný výkon na žlučových cestách. Laboratorně dominovala hypokalemie (2,5 mmol/ l), hypochloremie (78 mmol/ l) při jen lehce snížené natremii (130 mmol/ l), mírná elevace sérové amylázy (2,9 µkat/ l) a leukocytóza (20,8 × 10⁹/ l). Jaterní testy: Bil: 18 µmol/ l, ALT: 0,53 µkat/ l, AST: 0,38 µkat/ l, GMT: 1,02 µkat/ l, ALP: 1,38 µkat/ l. Hodnota C‑ reaktivního proteinu: 11,5 mg/ l. Z klinického vyšetření byly patrny známky dehydratace. Podrobnější anamnézou vyšlo najevo, že pa­cientka měla přibližně o tři měsíce dříve několikadenní biliární obtíže (tehdy lékaře nenavštívila), které postupně zcela odezněly. Gastroskopické vyšetření provedené přístrojem Olympus Evis Exera II odhalilo v bulbu duodena objemný biliární konkrement (obr. 2). Následně byla nutná výměna přístroje za dvoukanálový Olympus Evis GIF 2T100, který umožnil použití mechanického litotryptoru Olympus MB‑ 268. Po opětovném zavedení přístroje do žaludku a zachycení konkremetu v bulbu duodena košíkem (Olympus BML‑2Q‑ 1) byla provedena litotrypse s následnou extrakcí reziduálních fragmentů (obr. 3, 4). Na stěnách bulbu duodena po vynětí všech částí z rozdrceného konkrementu byly nalezeny plošné otlakové ulcerace, ale cholecystoduodenální píštěl prokázána nebyla. Výkon trval 40 min. Doplňkové zobrazovací metody (CT, MR) jsme neindikovali, neboť hned druhý den od přijetí byla na základě laboratorního, sonografického a klinického nálezu indikována gastroskopie, která příčinu potíží objasnila a terapeuticky vyřešila. V dalším průběhu hospitalizace byla u pa­cientky zachována střevní pasáž a obnoven příjem per os, který tolerovala bez obtíží. Za tři dny po úspěšné extrakci byla pa­cientka vyšetřena chirurgem, který dále indikuje konzervativní postup, poté byla pa­cientka propuštěna do domácí péče. Jaterní testy po celou dobu hospitalizace zůstaly bez výraznější alterace. Úvodem zvýšená amyláza se normalizovala již druhý den po přijetí. S odstupem šesti týdnů byla provedena kontrolní gastroskopie, kde byly popsány nečetné eroze v antru, bio­p­sie na Helicobacterovou infekci byla negativní. Cholecystoduodenální píštěl nebyla při vyšetření patrná a otlakové ulcerace v bulbu duodena byly zhojeny. Kontrolní sonografické vyšetření břicha po třech měsících již neprokazuje aerobilii. Po šesti měsících byla u pa­cientky provedena elektivní laparoskopická cholecystektomie, při které byly zjištěny těžké pozánětlivé změny v oblasti žlučníku a duodena, které tvořily spolu s omentem obtížně odpreparovatelný infiltrát. Proto operatéři přistoupili ke konverzi na otevřenou cholecystektomii. Během operace byla zjištěna gangréna zadní stěny žlučníku, která byla zcela destruovaná. Histologické vyšetření odstraněného žlučníku prokazuje obraz ulceroflegmonózní cholecystitidy.

Diskuze

Vysoký biliární ileus je vzácnou komplikací cholecystolitiázy (0,3– 0,5 %), který postihuje převážně starší ženy. Jsou však popisovány případy, kdy se vyskytl i po odstranění žlučníku [8]. Mortalita biliárního ileu je 15– 20 % [9]. Pokud dojde k uvolnění konkrementu v duodenu a jeho dalšímu aborálnímu postupu, bývá nejčastěji překážka v gastrointestinálním traktu lokalizována v místě terminálního ilea. Řešení tohoto nálezu pak bývá v případě neúspěšné endoskopické extrakce chirurgické [2,5]. Klinický obraz nebývá specifický. Vyskytuje se zejména nauzea, zvracení a bolesti břicha. Rentgenologickým vyšetřením můžeme prokázat ektopický konkrement, aerobilii a dilataci žaludku (či střevních kliček), tzv. Rieglerova trias [9,10]. Endoskopickým vyšetřením bychom měli kromě konkrementu odhalit i bilioduodenální píštěl, kterou se nám však prokázat nepodařilo. Možným vysvětlením je spontánní uzavření píštěle, které mohlo být přítomno při první atace biliárních obtíží (tři měsíce před provedením první gastroskopie). V období 2012– 2014 jsme na našem pracovišti dia­gnostikovali vysoký biliární ileus u dvou pa­cientů. První případ je výše prezentovaná pa­cientka. Druhým pa­cientem byl 88letý muž, který byl přivezen na interní ambulanci taktéž pro zvracení. Gastroskopicky byl opět nalezen objemný konkrement v bulbu duodena, který se pomocí litotryptoru nezdařilo rozdrtit, a pa­cient byl odeslán k chirurgickému řešení. Při operaci byl extrahován z bulbu duodena konkrement velikosti 3 cm, byla prokázána cholecystoduodenální píštěl. Výkon byl však komplikován dehiscencí jizvy, proto musel být pa­cient znovu operován.

Závěr

Endoskopické vyšetření s litotrypsí úspěšně vyřešilo biliární ileus. Výkonem se zkrátila doba hospitalizace a pa­cientka nemusela podstupovat urgentní chirurgický výkon s vysokým rizikem případných komplikací.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4.5.2015

Přijato: 18. 5. 2015

MU Dr. Václav Kadlec

Interní oddělení, Endoskopie

Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

va.ka@seznam.cz