Dvacet let urgentního ERCP ve FN v Motole

Overview

Provoz urgentní endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) byl zahájen ve Fakultní nemocnici v Motole v roce 1993 v rámci vzniku urgentní endoskopické služby. Vyšetření se provádí jak pro spádové pa­cienty, tak i pro pa­cienty z okolních nemocnic. V letech 1993– 2012 bylo provedeno na našem pracovišti 4 487 urgentních výkonů. Hlavními indikacemi byly akutní cholangoitida, akutní biliární pankreatitida a poranění žlučových cest. Kanylační úspěšnost dosahuje v současné době na našem pracovišti 93,5 %, extrakční úspěšnost 83 %. Vzhledem k tomuto značnému počtu výkonů se endoskopické centrum ve FN v Motole řadí v problematice urgentního ERCP mezi vysoce specializovaná pracoviště se zkušeným a erudovaným personálem a moderním technickým zázemím.

Klíčová slova:
endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie –  cholangoitida –  pankreatitida

Endoskopická retrográdní cholangiopankreotografie (ERCP) je miniinvazivní kombinovaná endoskopická a radiodia­gnostická metoda sloužící k dia­gnostice a léčbě onemocnění biliárního a pankreatického systému. Největší benefit této metody tkví především v jejím terapeutickém využití.

Onemocnění hepatobiliárního systému a pankreatu jsou poměrně častá a v mnoha případech probíhají akutně, a proto je nutné v indikovaných případech provést endoskopický výkon co nejrychleji (urgentní ERCP). Jde o možnost provedení dekomprese biliárního stromu u těžké akutní cholangoitidy či odstranění blokády Vaterské papily u akutní biliární pankreatitidy.

V roce 1968 byla poprvé publikována práce McCune et al [1] o možnostech endoskopické kanylace Vaterské papily. Poté se jako dia­gnostická metoda zejména v 70. letech začala pomalu dostávat do povědomí lékařské odborné společnosti i v Evropě. V roce 1974 byly poprvé popsány terapeutické možnosti této metody v Japonsku a Německu, a to konkrétně endoskopická sfinkterotomie a extrakce konkrementů žlučových cest [2]. V 80. a 90. letech se ERCP dostalo do běžné klinické praxe. Před 30– 40 lety byla chirurgická léčba se všemi svými nevýhodami jedinou invazivní modalitou v léčbě akutních onemocnění žlučových cest a pankreatu. Vývoj ERCP byl velkým krokem vpřed pro neoperativní řešení onemocnění pankreatobiliárního systému.

Metoda

Vlastní provedení urgentního ERCP

Definice časového intervalu pro provedení urgentního ERCP není přesně stanovena. Dle většiny zahraničních autorů je časový interval provedení urgentního výkonu v rozmezí 12– 72 hod od začátku klinických příznaků [3]. V endoskopickém centru ve FN v Motole (FNM) je interval podstatně kratší.

Základními indikacemi urgentního ERCP jsou: akutní cholangoitida, akutní biliární pankreatitida a poranění žlučových cest či pankreatického vývodu (úraz či iatrogenní poškození) [4].

Pro provedení urgentního ERCP není bezpodmínečně nutné lačnění. Jako premedikaci užíváme benzodiazepiny a jako spazmolytikum podáváme buscolysin. V indikovaných případech je vhodná i ATB profylaxe před výkonem. Během vyšetření monitorujeme vitální funkce.

Hlavním úskalím v klinické praxi je především racionálnost indikace. Ošetřující lékař vždy musí zvážit kontext celkového stavu pa­cienta a následný výkon. Nutné je i uvážit omezený počet personálu při urgentním výkonu, spolupráci pa­cienta a v neposlední řadě je nutné pomýšlet i na změnu stavu pa­cienta související s vyšetřením, jakou je např. možnost vzniku endotoxinové reakce. 

Soubor pa­cientů

Nejčastěji jsme v našem souboru vyšetřovali ženy starší 60 let. Rozdělení pa­cientů dle věku a pohlaví je uvedeno v tab. 1.

Pro provedení urgentního ERCP je nutné dodržovat ně­kte­ré podmínky. Jako první a neoddiskutovatelný atribut je správná indikace urgentního ERCP [4]. Dále je nutná znalost laboratorních parametrů pa­cienta (krevní obraz, koagulační parametry, jaterní testy, amyláza, CRP) a rovněž provedení alespoň sonografického vyšetření břicha se zaměřením na poměry žlučových cest. Hraniční hodnota INR pro provedení EPT je v našem centru do 1,2 a počet trombocytů nad 100 × 10⁹/ l. Samozřejmostí je pak informovaný souhlas pa­cienta. K dalším podmínkám je nutné uvést kvalifikovaný zdravotnický personál. Nezbytnou součástí je rovněž dokonale vybavené pracoviště, racionální organizace práce a spolupráce s dalšími klinikami a odděleními (chirurgie, ARO, JIP apod.).

Mezi kontraindikace k výkonu řadíme: nesouhlas pa­cienta, šokový stav, kardiorespirační insuficienci, anatomickou překážku v horní části trávicího traktu a nespolupráci pa­cienta. Relativní kontraindikací je i koagulopatie, oproti tomu alergie na kontrastní látku kontraindikací není.

U stabilizovaných pa­cientů provádíme výkon na endoskopickém sálku ve specializované poloze pa­cienta, u nestabilních pak za asistence ARO. Pečlivé sledování pa­cienta po výkonu je nezbytnou nutností. 

Výsledky

Urgentní ERCP ve FN v Motole v letech 1993– 2012

V roce 1993 byla ve FNM zřízena urgentní endoskopická služba, kdy od toho samého roku jsme rovněž začali provádět urgentní ERCP. Náš soubor pa­cientů v letech 1993– 2012 představuje 4 487 urgentních výkonů. V porovnání mezi elektivními a urgentními vyšetřeními pak urgentní výkony tvořily v posledních deseti letech cca 15– 20 % všech ERCP zákroků.

Na grafu 1 je uveden vzestupný trend počtu urgentních ERCP ve FNM. V letech 1993 a 1994 bylo urgentních ERCP pouze 20– 25/ rok. Markantní vzestup počtu výkonů vidíme již v roce následujícím a pokračoval i nadále až do roku 2000, kdy byla překročena hranice 200 výkonů za rok. Za posledních pět let se počet výkonů ustálil přibližně na 300 urgentních ERCP za rok. Mezi roky 1993 a 2003 rostl v průměru počet urgentních ERCP tempem 29,6 ± 1,8 případů ročně. V následujících letech došlo ke zlomu a k výraznému zpomalení tohoto růstu jen na 0,7 ± 4,4 případů za rok. Vzhledem k tomu, že v druhém případě (2003– 2012) je standardní odchylka o řád vyšší než hodnota trendu samotného, můžeme konstatovat, že tento trend není v uvedeném druhém období ze statistického hlediska významný.

Hlavními indikacemi urgentního ERCP v našem souboru za posledních 20 let (graf 2) byla akutní cholangoitida, pro kterou bylo provedeno 2 620 výkonů, tj. 58 % všech provedených výkonů. Druhou nejčastější indikací byla akutní biliární pankreatitida –  1 557 výkonů, tj. 35 % všech výkonů. V menším procentu případů byli urgentně ošetřeni i pa­cienti s leakem –  207 výkonů (5 % urgentních výkonů). Ostatní indikace tvořily pouze 2 % z celkového počtu urgentních ERCP (107 výkonů). 

Rozbor výsledků vyšetření v roce 2012

Podrobněji jsme provedli rozbor výsledků vyšetření získaných v roce 2012, které vykazovaly statisticky srovnatelné hodnoty s hodnotami z minulých let, a to jak pokud jde o indikace, tak i o nálezy při výkonech. Rovněž jsme se snažili alespoň rámcově srovnat naše výsledky ze současnosti s výsledky z prvních let provádění urgentní endoskopické služby.

Indikace k urgentnímu ERCP za rok 2012 byly zastoupeny procentuálně obdobně jako za celé období 1993– 2012.

Celkový počet provedených výkonů v roce 2012 byl 289. Z toho bylo vyšetřeno 188 pa­cientů z indikace akutní cholangitidy (65 %). Pro akutní biliární pankreatitidu bylo provedeno 79 výkonů (27 %). Pro suspekci na leak bylo v tomto roce indikováno 18 pa­cientů (6 %) a ostatní indikace představovaly v našem souboru pouze 1 %.

Nejčastější indikací k ERCP za rok 2012 (i za celé sledované období) byla akutní cholangoitida.

Zajímavým zjištěním bylo, že většina pa­cientů (77 %) prodělala urgentní ERCP jako své celkově první vyšetření a pouze 23 % pa­cientů již ERCP prodělalo v minulosti. Nálezy, které byly zaznamenány u pa­cientů vyšetřených pro akutní cholangoitidu, jsou přehledně zobrazeny v grafu 3. V 68 % případů akutních cholangoitid byly verifikovány konkrementy a v 24 % byla prokázána stenóza žlučových cest. Pouze ve 3 % zde byl fyziologický nález a v 5 % nebyla kanylace žlučových cest úspěšná.

Jak vyplývá z předchozího grafu, konkrementy byly nejčastěji verifikovanou patologií při akutní cholangoitidě. V našem souboru pa­cientů je patrná i vysoká úspěšnost urgentního řešení choledocholitiázy v první době. Činí až 83 %, což je hodnota srovnatelná s elektivními výkony. Pouze v 17 % bylo nutné zajistit derivaci žlučových cest duodenobiliárním drénem.

Druhou nejčastější indikací urgentního ERCP v roce 2012 byla akutní biliární pankreatitida. Rovněž i zde byly nejčastějším nálezem konkrementy, a to sice v 86 % případů. Pět procent nálezů pak tvořily stenózy. Kanylační neúspěch jsme zaznamenali pouze v 8 % případů (graf 4).

Celkem 18 pa­cientů bylo vyšetřeno v roce 2012 pro leak. V 78 % případů jsme prokázali leak a pa­cienta jsme zajistili EPT s následnou drenáží žlučových cest. Kanylační neúspěch byl zaznamenán v 18 % případů (graf 5).

Na grafu 6 jsou zachyceny kanylační neúspěchy v roce 2012 rozdělené dle typů indikace výkonů a jejich četnosti. Nejméně úspěšní v kanylaci jsme byli u pa­cientů se suspekcí na leak, dále pak u akutní biliární pankreatitidy a cholangoitidy. 

Rozdíly mezi lety 1994 a 2012

Rozdíly jsou především v počtu pa­cientů, kdy v roce 1994 bylo urgentně provedeno ERCP u 24 pa­cientů oproti 289 pa­cientům v roce 2012.

Dále během let došlo k rozšíření indikačního spektra o suspekci na poranění žlučových cest a pankreatického vývodu.

Postupně během 20 let došlo také ke zlepšení v kanylační úspěšnosti (z 87,5 na 93,5 %). I extrakční úspěšnost konkrementů v první době se díky našim zkušenostem a modernějšímu vybavení podařilo zvýšit (z 35 na 83 %). Celé oddělení doznalo za 20 let výrazného rozšíření jak v personálním obsazení, tak došlo i ke zlepšení v technickém vybavení. Vzhledem k technickým pokrokům a novým vědeckým poznatkům došlo i k modernizaci přístrojové techniky (RTG přístrojů, endoskopického zařízení) i pracovních postupů. Dále pak je třeba zmínit průběžné zvyšování erudice zdravotnického personálu. Edukační aktivita měla pozitivní výsledky, a to především pro racionalizaci indikací k vlastnímu výkonu. 

Diskuze

Akutní cholangoitida byla v našem souboru pa­cientů nejčastější indikací k urgentnímu ERCP (58 % případů). ERCP je metodou volby u pa­cientů s akutní cholangoitidou [5,6]. Jedním ze základních terapeutických postupů při léčbě je dekomprese žlučového systému. Základním typem výkonu v našem centru u pa­cientů s akutní cholangoitidou je provedení EPT s pokusem o odstranění překážky a zajištění derivace žluči. U pa­cientů s těžkou formou cholangoitidy s koagulopatií přistupujeme k zajištění drenáže žlučových cest duodenobiliárním stentem bez provedení EPT ve shodě se současnými doporučenými postupy [3]. Mnoha studiemi byla prokázána vysoká úspěšnost a efektivita časného ERCP (zlepšení klinického stavu pa­cienta, zlepšení laboratorních parametrů a další) v léčbě akutní cholangoitidy. Je nutné vzít v potaz, že i vzestup mortality je asociován právě s odloženým provedením ERCP [7]. Zajištění urgentního ERCP je efektivní také u těžkých forem akutní cholangoitidy, kdy prokazatelně předchází vzniku SIRS [8]. V porovnání s chirurgickou léčbou se favorizuje endoskopický postup u akutní cholangitidy pro signifikantně snížený počet komplikací (34 % komplikací při ERCP vs 66 % komplikací při léčbě chirurgické). Dále je udávána nižší mortalita u pa­cientů léčených pomocí ERCP (10% mortalita po ERCP vs 32% mortalita po chirurgickém výkonu) [9]. Nicméně i dnes zůstává chirurgické řešení jako jedna z metod volby při nemožnosti provedení ERCP.

Druhou nejčastější indikací urgentního ERCP v našem souboru byla akutní biliární pankreatitida. Jde o velice vážné onemocnění a může rezultovat až v život ohrožující stav s mortalitou takřka 10 %. Právě urgentní ERCP s provedením sfinkterotomie a s odstraněním překážky může výrazně ovlivnit prognózu pa­cienta [5]. Již v roce 1988 byly publikovány důkazy o sníženém množství komplikací a o poklesu mortality díky urgentnímu ERCP se sfinkterotomií do 72 hod od počátku klinických příznaků při léčbě těžké akutní biliární pankreatitidy, zvláště pak u pa­cientů vyšetřených ve velkých centrech [10,11]. Dále byl prokázán v dnešní době důležitý parametr, a to zkrácení délky doby hospitalizace [10]. Redukce počtu biliárních sepsí u pa­cientů léčených urgentní ERCP do 24 hod [12] je další faktor pro indikaci a provedení urgentního vyšetření.

Urgentní ERCP do 24 hod hraje rovněž v současnosti zásadní roli u akutní biliární pankreatitidy s konkomitantní cholangoitidou [13,14]. U pa­cientů s biliární pankreatitidou bez cholangoitidy je indikace urgentního ERCP i dnes kontroverzní a rozhodující roli pak hraje zejména závažnost této pankreatitidy a průkaz obstrukce žlučových cest [13]. Konsenzem tedy v současnosti je, že při absenci známek cholangoitidy a biliární obstrukce nepřináší urgentní ERCP pokles mortality ani lokálních či systémových komplikací [15].

Kanylační úspěšnost v endoskopickém centru FNM je srovnatelná s kanylační úspěšností elektivních výkonů ve velkých zahraničních centrech [15].

V našem souboru je evidentní vzestupný trend kanylační úspěšnosti, který stoupnul z 87,5 % v roce 1993 až na dnešních 93,5 %.

Na grafu 7 [16] je uvedeno porovnání kanylační úspěšnosti urgentních výkonů během 20 let. Až do přelomu tisíciletí se kanylační úspěšnost zvyšovala tempem 0,9 % za rok, po roce 2000 pak 0,004 % za rok. V souhrnu za celé sledované období rostla kanylační úspěšnost v průměru o 0,4 ± 0,2 % za rok. Z výše uvedeného je možné vyslovit hypotézu, že jsme se za současných podmínek patrně přiblížili k hranici, za kterou výraznější růst kanylační úspěšnosti nebude možno očekávat.

I extrakční úspěšnost našeho endoskopického centra, která činila 83 %, je srovnatelná s úspěšností elektivních výkonů velkých endoskopických center v zahraničí (80– 95 %) [17– 21].

Počet výkonů v našem endoskopickém centru za posledních 20 let výrazně stoupal. Tento fakt je nutné přisoudit zejména tomu, že sama ERCP metoda se postupně dostávala více do podvědomí odborné lékařské společnosti, a také tomu, že se stala standartní léčebnou modalitou některých pankreatobiliárních onemocnění. V neposlední řadě za rozvoj této metody vděčíme i publikačnímu boomu studií prokazujících v indikovaných případech prospěch této endoskopické metody [10,12].

Závěr

V letech 1993– 2012 bylo na endoskopickém centru FNM provedeno urgentní ERCP u 4 487 pa­cientů. Tyto výkony byly racionálně indikovány. Dosáhli jsme vysoké kanylační úspěšnosti a prokázali jsme i celkovou efektivitu srovnatelnou s jinými vyspělými pracovišti. Nezbytnou nutností je mezioborová spolupráce (JIP, chirurgie, ARO), bez které by bylo možné jen těžko dosáhnout těchto výsledků. Práce urgentní endoskopické služby nebyla za celých 20 let přerušena a díky tomu jsme byli schopni ošetřit velké množství pacientů jak z Prahy, tak i z ostatních regionů celé České republiky.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 8. 10. 2014

Přijato: 7. 4. 2015

MU Dr. Jindra Lochmannová

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84/ 1, 150 00 Praha

jindra.lochmannova@fnmotol.cz