Zdravotní rizika endoskopie pro endoskopisty v České republice – pilotní studie

Provádění digestivní endoskopie může být spojeno se zdravotním rizikem pro personál. Opakující se pohybová aktivita při endoskopii může vést k přetížení muskuloskeletálního aparátu, bolesti a zhoršení funkce s dopadem na pracovní výkonnost. Cílem práce je získání pilotních dat o riziku digestivní endoskopie pro endoskopující lékaře v tuzemských podmínkách.

Metody:
Strukturovaný anonymní dotazník byl rozeslán elektronickou poštou vybraným endoskopistům z různých regionů České republiky. Dotazy byly cílené na epidemiologické údaje, praxi, přítomnost obtíží, jejich závažnost i na jiná možná rizika.

Výsledky:
Odpověď byla získána od 48 (69 %) ze 70 lékařů. Respondenti endoskopují v průměru 16 let. Muskuloskeletální potíže s možnou souvislostí s endo­skopií byly popsány u 90 % dotázaných. Nejčastější byly bolesti páteře a zad (52 %) následované bolestmi pravého zápěstí (27 %) a levého palce (25 %). Obtěžující potíže, které mohou omezovat schopnost endoskopovat, udává celkem 39 % dotázaných. Léčbu pomocí analgetik nebo fyzikálních metod použilo 46 % endoskopujících. Poranění při endoskopii připouští 46 % lékařů. Vlastní stav infekce H. pylori je znám jen čtvrtině endoskopujících.

Závěr:
Provádění endoskopie je spojené s přetížením specifických oblastí končetin s možným omezením schopnosti výkonu a zvýšeným rizikem poranění. Na podkladě pilotních dat lze cíleně detekovat nejvýznamnější problémy a usilovat o možná preventivní opatření a zohlednění rizik v praxi.

Klíčová slova:
endoskopie trávicího systému – muskuloskeletální bolest – pracovní nehody – poranění – prevence

Provádění digestivní endoskopie může být spojeno se zdravotním rizikem pro endoskopující personál. Relativně dobře známá a ošetřená jsou rizika spojená s přenosem infekce [1,2]. O jiných rizicích a komplikacích pro pracovníky provádějící digestivní endoskopie je známo poměrně málo. Opakované pohybové manévry horních končetin a poloha vyšetřujícího může být spojena se specifickým přetížením určitých oblastí pohybového aparátu. Pokročilé postižení vyvolává bolest, zhoršenou funkci a může vést až ke snížení schopnosti kvalitně provést vyšetření [3]. Podobné přetížení pohybového aparátu je popisováno i u některých jiných profesí, jako jsou hudebníci nebo fyzio­terapeuti [4–6]. Požadavky na počty, ale současně i na kvalitu endo­skopických vyšetření v posledních letech stoupají [7,8]. Dosud publikovaná data o možném přetížení organizmu endoskopujících pracovníků pocházejí jen ze Severní Ameriky nebo východní Asie, kde lze předpokládat intenzivnější zájem o dopady provádění určité lékařské profese na její provozovatele se všemi z toho vyplývajícími důsledky [9–11].

Provádění digestivní endoskopie může být spojeno se zdravotním rizikem pro endoskopující personál. Relativně dobře známá a ošetřená jsou rizika spojená s přenosem infekce [1,2]. O jiných rizicích a komplikacích pro pracovníky provádějící digestivní endoskopie je známo poměrně málo. Opakované pohybové manévry horních končetin a poloha vyšetřujícího může být spojena se specifickým přetížením určitých oblastí pohybového aparátu. Pokročilé postižení vyvolává bolest, zhoršenou funkci a může vést až ke snížení schopnosti kvalitně provést vyšetření [3]. Podobné přetížení pohybového aparátu je popisováno i u některých jiných profesí, jako jsou hudebníci nebo fyzio­terapeuti [4–6]. Požadavky na počty, ale současně i na kvalitu endo­skopických vyšetření v posledních letech st

Cílem této práce je získání pilotních dat o stavu reálného rizika digestivní endoskopie pro endoskopující lékaře v České republice. Práce by mohla sloužit jako vstupní materiál pro případné preventivní opatření zaměřené na pracovní podmínky domácích endo­skopistů, případně podrobnější výzkum problematiky.

Soubor a metodika

Cílovou populací pro získání dat o možném riziku byli náhodně vybraní endo­skopisté v České republice. Elektronickou poštou byla oslovena velká pracoviště i privátní ambulance z většiny krajů během podzimu 2012. Průvodní dopis obsahoval vysvětlení zájmu o problematiku a v případě souhlasu byl přiložen dotazník k vyplnění a odeslání zpět včetně možnosti anonymního ­e-mailu. Dotazy byly strukturovány s výběrem z nabídky možností, doplněním číselného údaje a volného komentáře. Zájmové oblasti zahrnovaly epidemiologická data, délku praxe, počty a typy prováděných vyšetření, využití ochranných pomůcek při vyšetření, výskyt možných muskuloskeletálních potíží ve vztahu k endoskopii se zvláštním dotazem na trup, části horní končetiny a vlastní hodnocení závažnosti potíží a podstoupené léčby. K hodnocení závažnosti obtíží ve vztahu k provádění endoskopie byla použita stupnice 1–6 (tab. 1).

Mezi další zjišťované parametry pa­třily informace o vlastním stavu infekce Helicobater pylori, prodělaná poranění při endoskopii a jiná možná osobní rizika související s endoskopií. Získaná data byla anonymně zpracována a vyhodnocena pomocí popisných statistických metod.

Výsledky

Strukturovaný elektronický dotazník byl rozeslán 70 endoskopujícím lékařům. Odpověď byla získána od 48 (69 %) z nich. Geograficky byli zastoupeni lékaři z většiny krajů: (JM – 12, PR – 12, JC – 4, KH – 4, MS – 3, OL – 4, VY – 5, ZC – 1, ZL – 3).

Epidemiologická data o endoskopujících

Respondenti endoskopují v průměru 16,2 ± 8,1 (průměr ± SD) let. Mezi endo­skopisty převažují muži 37/48 (77 %) a praváci 44/48 (92 %). Téměř všichni předpokládají možné zdravotní riziko spojené s prováděním endo­skopie 43/48 (90 %) a zároveň by byli ochotni podstoupit cílené vyšetření 42/48 (88 %). Dotázaní endoskopisté provedou týdně průměrně 18 ± 10 (průměr ± SD) gastroskopií a 13 ± 7 kolonoskopií. V případě specializovaných metod připadá na týden 7 ± 3 ERCP (16 respondentů) a 7 ± 4 endosono­grafií (12 respondentů).

Muskuloskeletální potíže

Muskuloskeletální bolesti s možnou souvislostí s endoskopií jsou časté. Při sebehodnocení byly uvedeny u 90 % dotázaných. Relativně nejčastější byly bolesti páteře a zad (52 %). Bolesti v jednotlivých lokalitách jsou specifikovány v tab. 2.

Na horních končetinách vystupují do popředí bolesti levého palce (25 %) a pravého zápěstí (27 %). Dle subjektivního hodnocení na použité stupnici (tab. 1) hodnotí potíže jako žádné nebo nevýznamné, tj. stupeň 1 – 42 %, resp. stupeň 2 – 19 %. Obtěžující potíže, které mohou omezovat schopnost endo­skopovat, udává celkem 39 % dotázaných. V jednotlivých kategoriích to představuje stupeň 3 – 23 %, stupeň ­4 – 12 % a stupeň 5 – 4 % (graf 1). Lékaři pro potíže nejčastěji užívají nesteroidní analgetika (NSA) celkově (27 %) nebo lokálně (6 %), rehabilitační procedury (27 %) nebo mechanické podpůrné pomůcky jako ortézy, náplasťovou fixaci nebo bandáž (21 %). Jen jeden dotázaný (2 %) uvedl vynucenou pracovní neschopnost v důsledku potíží, které lze přičíst endoskopii, dva lékaři podstoupili operační výkon (graf 2). Výskyt a závažnost potíží narůstaly dle let praxe. Rozdíly nebyly vzhledem k malému počtu signifikantní (graf 3).

Poranění v souvislosti s endoskopií

Takřka polovina (46 %) endoskopujících se někdy poranila v souvislosti s výkonem. Nejčastější bylo potřísnění očí nebo obličeje (23 %), dále kousnutí pacientem (10 %), poranění ostrým předmětem (8 %) a uklouznutí s drobným poraněním (6 %).

Použití ochranných pomůcek

Dostupné ochranné pomůcky jsou používány překvapivě málo. Roušku nebo štít ke krytí obličeje používá při endo­skopii 21 %, ochranné brýle 11 % a plášť s dlouhým rukávem jen 8 % dotázaných.

Infekce H. pylori u endoskopujících

Vlastní stav infekce H. pylori je znám jen čtvrtině endoskopujících (25 %). U 6 % lékařů byla infekce eradikována, u 6 % je znám pozitivní stav a u 12 % nebyla infekce prokázána.

Jiná rizika endoskopie

Z ostatních možných rizik souvisejících s endoskopií uvedli respondenti zrakovou únavu (15 %), nadměrný stres (6 %) nebo iritační potíže s možnou souvislostí s dezinfekcí (6 %). Ve dvou případech (4 %) byla uvedena předpokládaná souvislost vzniku nádorového onemocnění v souvislosti s prací na endo­skopickém oddělení včetně práce s ionizujícím zářením.

Diskuze

Naše pilotní data ukazují na možné specifické přetížení pohybového aparátu při provádění digestivní endoskopie. Této tematice je věnována poměrně malá pozornost v literatuře. Přehlednou informaci o možných rizicích endo­skopie pro personál lze získat ze souhrnu Americké společnosti gastro­intestinální endoskopie (ASGE) [12]. Kromě důrazu na ochranné pomůcky a radiační hygienu je doporučováno zaměření na ergonomii provádění endo­skopie. Na vývoji pohybových potíží se kromě vlastní manipulace s endo­skopem může podílet uspořádání pracoviště, monitoru a vyšetřovacího lůžka. Výskyt muskulo­skeletálních potíží u endoskopujících v Severní Americe je udáván v širokém rozmezí 37–89 % [9–11,13].

Ve srovnání s japonskými endoskopisty (43 %) [14] udávají Češi více bolestivých muskuloskeletálních potíží (90 %). Jediným dostupným evropským údajem je dopis editorovi od autorů z Velké Británie [15]. Zde je popisován průzkum výskytu muskuloskeletálních potíží se získáním odpovědí od 58 (41 %) oslovených lékařů. Z nich 57 % uvádí bolestivé postižení v souvislosti s endoskopií, nejčastěji záda, krk a levý palec. Zajímavou informací je vyšší výskyt potíží (36 %) u endoskopistů účastnících se na screeningových kolonoskopiích. Zvýšené riziko bolestivých potíží a následné limitace práce bylo u těch, kteří prováděli více než deset kolonoskopií týdně. Autoři popisují možný příznivý efekt edukace fyzioterapeutem se zaměřením na ergonomii práce. Anatomické lokalizace bolestí na končetinách jsou v logické souvislosti s ovládáním endo­skopu. Manipulace s ovladačem pohybu konce přístroje levou rukou, posunování a opakované rotace pravou rukou společně s dlouhodobým stáním (někdy v nepřirozené poloze) při výkonu jsou pro práci endoskopisty typické [16,17]. Předchozí publikace uvádějí i lokalizované záněty a trofické změny včetně syndromu karpálního tunelu a deQuervainovy synovitidy s následným dočasným omezením ve schopnosti endoskopovat [18,19]. Praktickou závažnost muskuloskeletálních potíží v naší práci ukazuje relativně vysoký počet lékařů vyhledávajících léčbu i subjektivní hodnocení připouštějící nějaké omezení schopnosti endoskopie v 39 %.

Překvapivé jsou počty nejčastějších endoskopických výkonů prováděných endoskopistou za týden v tuzemsku – 18 gastroskopií (EGD) a 12 kolono­skopií (K) ve srovnání s literaturou. V Japonsku, kde bychom obecně očekávali vysoké pracovní nasazení, jsou počty menší (15 EGD a 7 K) [14], na­opak v USA je zcela jiný průměrný poměr výkonů (12 EGD a 22 K) [12]. Z toho lze velmi hypoteticky usuzovat na odlišnosti v indikacích, dostupnosti a možná i kvalitě prováděných výkonů.

Alarmující je nízké použití ochranných pracovních pomůcek mezi domácími ­endoskopisty. S tím může být spojeno i relativně často popisované potřísnění očí a obličeje ve 23 %. Předpokládáme, že nejde o známku hrozivé ekonomické situace, spíše o letitou zvyklost, která není nijak cíleně ovlivňována. Bezpečnosti pacientů včetně velmi přísných pravidel pro dezinfekci přístrojů je věnována velká pozornost a kontrola [20–22], zatímco na bezpečnost a ochranu personálu je kladen podstatně menší důraz. Zvláštní rizika endoskopie představuje vystavení personálu použitým dezinfekčním prostředkům, zejména glutaraldehydu. S jeho působením je spojována především iritace kůže a sliznic, alergie nebo nespecifické potíže, jako bolest hlavy a nauzea. Jasná souvislost se zvýšeným vznikem malignit nebo jiných systémových onemocnění ale nebyla ­popsána [23].

Získání informací od endoskopistů elektronickou poštou je možné a relativně rychlé. Většina účastníků ho preferuje před papírovým dotazníkem. Ovšem jedná se o hodnocení endo­skopistů, kteří elektronicky odpověděli, což může dávat zkreslenou informaci.

Důležitou limitací našich dat je nemožnost srovnání s jinou skupinou v pilotním projektu. Při použití literárních zdrojů lze situaci přibližně porovnat s nálezy jiných kontrolních skupin. Lze přepokládat, že bolesti zad a páteře nesouvisejí jen s endoskopií, protože jejich výskyt u kontrolních skupin se pohybuje v rozmezí 20–35 %. Na­opak bolestivost levého palce a pravého zápěstí je specifický problém, který se u neendoskopujících lékařů vyskytuje relativně málo, v 6 % [10,11,14]. Existují i jiné skupiny zdravotníků jako stomatologové nebo oftalmologové se specifickým pohybovým přetížením, které je však většinou vázáno na trup a páteř [24–26].

Snížení pohybového přetížení při endo­skopii může být problematické. Relativně nejsnadnějším opatřením je ergonomická úprava pracoviště s adekvátní výškou vyšetřovacího stolu a vhodně nastaveným monitorem tak, aby poloha endoskopisty byla co nejvíce neutrální, blízká stabilnímu vzpřímenému postoji. Specifická cvičení a fyzioterapie se zaměřením na uvolnění přetížených svalových skupin horních končetin je teoreticky možná. Informovanost o problému, cílená edukace a nácvik vhodných prostředků k prevenci bolestivého postižení by mohlo být ekonomicky nenáročnou variantou, jak zlepšit individuální pohodu při provádění endoskopie s omezením pozdějších závažnějších rizik [27,28]. Záleží na ohlasu endoskopistů, zda by měli na takové edukaci zájem.

Provádění endoskopie je asociováno s častým výskytem muskuloskeletálních potíží – záda, krk, palce a zápěstí. Významná část endoskopujících vyžadovala pro tyto potíže léčbu. Cílená intervence zaměřená na tyto potíže by mohla stav zlepšit. Kvalifikovaný endo­skopista by měl mít pracovní podmínky optimální pro dlouhodobé vy­užití svých schopností pro pacienty, ale bez utrpení pro sebe.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Velké poděkování patří všem, kteří ­strávili několik minut vyplněním a ­odesláním ­dotazníku, bez jejich pomoci by nebylo možné tyto informace získat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 5. 2013

Přijato: 29. 5. 2013

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní gastroenterologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20, 625 00 Brno

rkroupa@fnbrno.cz