Role protilátek anti-Saccharomyces cerevisiae v časné diagnostice Crohnovy choroby

Crohnova choroba (CD) je chronické zánětlivé onemocnění zažívacího traktu, které může postihnout kteroukoli část trávicí trubice. Období akutního vzplanutí je obvykle spojeno s malnutricí a různě vyvinutými dyspeptickými příznaky. Etiologie choroby není známa, a proto neexistuje kauzální terapie. Základní diagnostika se opírá především o výsledky krevních, rentgenologických, endoskopických a histologických vyšetření. Imunologické vyšetření, které podporuje CD, je stanovení ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibody). Aktivitu onemocnění je možno sledovat několika způsoby a využití CRP (C-reaktivní protein) je asi nejfrekventovanější.

Cílem tohoto sdělení je prezentovat kazuistiku mladé ženy, u které se po devítiletém sledování pro izolovanou a asymptomatickou lehkou elevaci CRP a ASCA rozvinula aktivní komplikovaná Crohnova choroba.

Klíčová slova:
Crohnova choroba – nespecifické záněty střevní – protilátky proti Saccharomyces cerevisiae

Úvod

Crohnova choroba (CD) představuje společně s ulcerozní kolitidou (UC) dva hlavní představitele nespecifických zánětů střevních (NZS). CD je chronické zánětlivé onemocnění postihující trávicí trubici, pro jejíž průběh je typické střídání období inaktivity (remise) a zvýšené aktivity (exacerbace/relaps). Může se manifestovat intestinálními i extraintestinálními komplikacemi. Incidence v České republice se udává 1,7–2 případy na 100 000 obyvatel a prevalence 18–22 případů na 100 000 obyvatel. Příčina onemocnění nebyla dosud objasněna, terapie proto není kauzální a je zaměřená hlavně na dosažení klinické remise a stabilizaci endoskopického nálezu [1]. Léčba CD může být spojena s výskytem nežádoucích účinků, které mohou negativně ovlivnit morbiditu i mortalitu choroby [2]. Do základní léčby patří užití kortikoidů, 5-aminosalicylátů a antibiotik. Velké naděje se vkládají do vývoje nové imunosupresní terapie a biologické léčby [3]. Chirurgická léčba je v současné době indikována pouze pro nemocné s definovanými komplikacemi.

Závažnost a složitost onemocnění dokresluje skutečnost, že neexistuje žádný základní diagnostický test, který by CD jednoznačně, rychle a jednoduše potvrdil. V klinické praxi je nutné využívat široké spektrum vyšetření. Nezřídka zůstává diagnóza střevního zánětu i poté nejednoznačná. Mezi hlavní klinické projevy onemocnění patří průjmy s příměsí krve, nebo bez ní, bolesti břicha a anorexie s váhovým úbytkem. Pokles hmotnosti se manifestuje až v 65–75 % případů [4]. Je známo, že u pacientů s Crohnovou chorobou dochází ke zvýšení hladin zejména interleukinů IL-1 a IL-6 a tumor nekrosis faktoru alfa (TNF-a), které anorexii podporují [5]. Pro aktivní fázi nemoci je také charakteristická vodní, minerálová a metabolická dysbalance [6].

Zlatým standardem diagnostiky CD jsou endoskopická vyšetření. Výsledky histologických vyšetření jsou často nejednoznačné, ale hrají určitou úlohu ve sledování potenicálního nádorového rizika [8]. CT-enteroklýza, která pomalu vytlačuje klasickou rentgenovou enteroklýzu, je považována za klíčové vyšetření při hodnocení postižení tenkého střeva s vysokou specifitou [9,10]. Nevýhodou je relativně vysoká cena a radiační zátěž, proto se MR-enteroklýza jeví jako alternativa, která není spojena s rizikem radiace a dobře koreluje s aktivitou CD [11]. Scintigrafické metody mohou být vhodným způsobem neendoskopického sledování těchto nemocných [12]. Senzitivita kapslové enteroskopie je srovnatelná s CT-enteroklýzou, ale její specifita významně preferuje radiologickou metodu a nelze ji použít při podezření na stenózu trávicího traktu [9,13].

Stanovení přítomnosti autoprotilátek a antimikrobiálních protilátek v krevním séru představuje další test, který posiluje diagnózu NZS [14]. Protilátky proti membránovým proteinům Escherichia coli (anti-OmpC), Bacteroides caccae (anti-OmpW) nebo Pseudomonas fluorescens (anti-I2) nejsou v našich podmínkách běžně využívány. Naopak známé je stanovení perinukleárních antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (pANCA), které jsou spojovány s diagnózou ulcerózní kolitidy a protilátek proti pivovarským kvasnicím Saccharomyces cerevisiae (ASCA), které svědčí spíše pro CD. Jejich senzitiva a specifita značně kolísá, zejména u ANCA [15]. Za senzitivní, ale ne specifický ukazatel CD je rovněž považován nález pozitivity protilátek proti acinárním buňkám pankreatu [16]. V poslední době jsou výše uvedené sérologické markery sledovány také v souvislosti s určením prognózy NZS [17].

Cílem léčby CD je navození remise a její udržení v co nejdelším intervalu. V první fázi se většinou doporučují 5-aminosalicyláty, ačkoli jejich účinek na dosažení a udržení remise je hodnocen nejednoznačně [18,19]. Kortikoidy zůstávají zlatým standardem léčby akutních vzplanutí CD. Výhodou moderní kortikoterapie je možnost jejich aplikace v topické podobě bez systémových účinků. Jejich vliv na dosaženou remisi však trvá pouze několik měsíců [21]. Na průběh onemocnění byl také prokázán příznivý vliv probiotik a některých antibiotik [20]. Imunosupresivní terapie je určena pro nemocné s kortikodependencí, s opakovanými exacerbacemi a fistulující formou CD. Biologická léčba CD je efektivní v dosažení i udržení remise u nemocných, kde klasická léčba selhala, a dále u komplikovaných forem onemocnění [3].

Popis případu

Pacientka IM narozená v roce 1982 byla na konci roku 2000 přijata do „okresní nemocnice“ na teritoriu Moravskoslezského kraje pro bolesti břicha s teplotami až 39 °C. Měřila 160 cm a vážila 54 kg. Laboratorně byla detekována anemie s trombocytózou, elevace C-reaktivního proteinu (CRP) přes 50 mg/l a sedimentace erytrocytů (FW) v rozmezí 58–82/hod. Negativní byly testy na tuberkulózu, chlamydie, Yersinie, Leptospiry, infekční hepatitidy, CMV a EBV infekci i vyšetření stolice. Negativní byl také sonografický břišní nález, koloskopie a rentgenová enteroklýza, stejně jako gynekologické vyšetření a rozbor kostní dřeně. Pozitivní ale byla kumulace 99 mTc (technecium) značených monoklonálních protilátek proti granulocytům v oblasti levého mesogastria a pravého hypochondria. Stav byl uzavřen jako suspektní CD, byla zahájena léčba mesalazinem 3× denně 1 g a pacientka byla předána do ambulantní péče Fakultní nemocnice v Ostravě (FNO).

V letech 2001 až 2008 byla nemocná bez potíží a vážila 60 kg. Kontrolní koloskopie a CT břicha byly negativní. Laboratorní testy včetně FW a CRP byly v normě. Přetrvávala pozitivita imunologických markerů (tab. 1). Léčba mesalazinem byla ukončena hned v roce 2001. Opakované pokusy o odnětí kortikoterapie vedly k okamžité elevaci CRP. Proto pokračovala nepřetržitě léčba 4 mg methylprednisolonu obden. Stav byl diagnosticky uzavřen jako: imunopatologický stav nejasné povahy, suspektní CD.

V květnu 2008 pacientka porodila po nekomplikované graviditě zdravé dítě. V únoru 2009 si začala stěžovat na bolesti břicha a zhubla 5 kg. Byla obnovena léčba mesalazinem. Sonografické vyšetření břicha, endoskopické vyšetření horního GITu i koloskopie včetně vyšetření terminálního ilea a histologie z této oblasti byly negativní. Následná rentgenová enteroklýza (obr. 1) však prokázala výraznou distenzi jejuna a konverzí do CT-enteroklýzy byla objektivizována dilatace jejuna s minimálně třemi stenotickými úseky tenkého střeva (obr. 2–4). Navrhovanou hospitalizaci pacientka z důvodu péče o dítě opakovaně odmítla. Až v květnu 2009 byla přijata na Metabolickou JIP Interní kliniky FNO s hmotností jen 40 kg. Proběhla předoperační příprava a následně byla provedena resekce postiženého tenkého střeva. Histologické vyšetření operačního resekátu potvrdilo diagnózu CD (obr. 5). V pooperačním období se navzdory významné malnutrici nevyskytly žádné komplikace. V následné ambulantní péči byl konstatován dobrý stav nemocné, jejíž hmotnost dosáhla postupně hodnoty až 55 kg. V současnosti je léčena kombinací budesonidu a mesalazinu.

Diskuze

Klinický význam CD spočívá nejen ve zvyšující se incidenci a prevalenci, ale také v komplikovaném průběhu a léčbě. Toto onemocnění pacienty invalidizuje již v časném, produktivním věku.

Diagnostika choroby se opírá především o výsledky radiologických, endoskopických a histologických vyšetření, v případě negativního výsledku je diagnóza NZS dubiozní. Pokud jsou tato vyšetření pro stanovení finální diagnózy nepřínosná, lze využít také sérologická vyšetření. Mezi nejznámější patří stanovení protilátek anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), které jsou považovány za typické pro CD. Perinukleární anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky (pANCA) jsou charakteristické spíše pro UC. Peeters et al ve své práci na 407 pacientech s CD uvádí, že ASCA u nemocných s CD má senzitivitu 60 %, specifitu 91 %, pozitivní prognostickou hodnotu 88 % a negativní prognostickou hodnotu 68 %. Pozitivní/negativní prognostická hodnota odráží pravděpodobnost propuknutí nemoci při pozitivitě testu, resp. její nepropuknutí při negativním testu. Tato charakteristika odráží také prevalenci nemoci v populaci [22]. Koutroubakis na homogenním souboru 56 Řeků s CD udává velmi nízkou, pouze 39% prevalenci ASCA v populaci [23], což se vysvětluje zejména odlišností řecké populace od ostatních populací, zejména v severní Evropě. Současně prokázal vztah mezi detekovanými výsledky a stupněm poškození střeva, ale výsledek nebyl statisticky významný. Srovnání pANCA negativní/ASCA pozitivní ale na rozdíl od solitárního využití ASCA zvýšilo pozitivní prediktivní hodnotu u CD z 54 % na 77 %. Oba citovaní autoři se shodují v tom, že stanovení ASCA není vhodné pro široký screening CD v populaci. Interpretace výsledků ASCA je tedy složitá a nelze ji oddělovat od ostatních klinických nálezů a také prevalence onemocnění. Proto rovněž Austin et al ve své práci doporučují využívat jako vhodnější ukazatel hodnocení testu pozitivní/negativní prognostickou hodnotu, což demonstruje na názorné kazuistice [17]. Současně uvádí, že pro posuzování přítomnosti CD je výhodnější použití poměru ANCA negativní/ASCA pozitivní se senzitivitou 30–64 % a specifitou 92–97 %.

Dostupná data považují pozitivitu pANCA jako typický laboratorní nález pro ulcerozní kolitidu. Ve vztahu k CD je ale známo, že až 25 % pacientů s CD má ANCA pozitivitu. Tito nemocní jsou označováni též jako ”UC-like“ a průběh nemoci bývá spíše nekomplikovaný [24]. Na druhé straně pozitivita ASCA u nemocných s CD představuje zvýšené riziko komplikací v dalším průběhu CD [25], a to včetně pediatrických pacientů [26]. Stejně tak Dubinsky et al ve své studii prokázali, že u dětských pacientů je doba do vypuknutí komplikací kratší, pokud je přítomna imunologická odpověď na mikrobiální antigeny [27].

V naší kazuistice jsme uvedli případ, kdy u mladé ženy byla devět let před plným vypuknutím nemoci detekována pozitivita ASCA. Výrobce námi použitého testu nepřímé imunofluorescence (Euroimmun) udává, že diagnostická senzitivita/specificita vyšetření pro CD pacienty je 59 %, respektive 98 % při předpokládané prevelanci ASCA v populaci 63 %. Pacientka měla současně negativní ANCA test. Perinukleární forma ANCA (pANCA) nebyla standardně stanovována, protože v imunologické laboratoři, která spolupracuje s naším pracovištěm, je další konfirmace a určení typu ANCA (pANCA, cANCA, aANCA) podmíněno pozitivitou základního imunofluorescenčního ANCA testu.

U naší nemocné nebyly přítomny žádné jednoznačné klinické známky CD. Koloskopie a další zobrazovací metody byly negativní. Laboratorně verifikovaná trombocytóza, anemie i elevace CRP jsou jistě časté, nikoli však diagnostické příznaky nemoci. Pacientka v době prvních potíží dobře zareagovala na léčbu kortikoidy a mesalazinem a domníváme se, že následné přerušení léčby mesalazinem po odeznění dyspeptických příznaků nebylo chybou. Bylo zjevné, že udávané potíže jsou nespecifické a v danou chvíli bylo stanovení diagnózy NZS na základě dostupných výsledků provedených vyšetření nemožné. V souladu s výše uvedeným je tedy pochopitelné, že izolovaná přetrvávající pozitivita ASCA nebyla odůvodněním pro další pokračování léčby, která by ex post odpovídala snaze o udržení remise NZS. Navíc od roku 2005 do plného propuknutí nemoci byl ASCA test již negativní.

Na druhou stranu je nutno uvést, že protilátky proti acinárním buňkám pankreatu byly po celou dobu sledování pozitivní. Ty jsou považovány za senzitivní ukazatel CD a Koutrobakis et al popisují, že antipankreatické protilátky korelují se zvýšenou prevalencí nemocných s CD a zejména jeho stenózující formou [28]. Z popisu našeho případu bohužel vyplývá, že naše nemocná byla po devíti letech sledování při pozitivitě těchto protilátek nucena podstoupit akutní chirurgický zákrok právě pro stenozující komplikaci akutní formy CD. Diagnóza přitom byla celých devět let suspektní a její definitivní potvrzení přineslo až histologické zpracování operačního resekátu.

Bylo tedy stanovení diagnózy a následná léčba nesprávná? Ve světle předchozích sdělení a z důvodu zjevné obavy z atypického průběhu CD bylo dlouhodobé pokračování v léčbě kortikoidy pochopitelné. Tuto strategii podporoval fakt, že po jejím přerušení došlo okamžitě k vzestupu sérové hladiny CRP a topické kortikoidy v supresi zánětlivé aktivity selhaly. Proto byla zvolena velmi nízká dávka systémových steroidů, která efektivně tlumila laboratorní projevy zánětu a současně minimalizovala výskyt nežádoucích účinků kortikoterapie. Připustíme-li skutečnost, že při znalosti konce celého případu byla epizoda dyspepsie v roce 2000 první manifestací CD, pak je velmi obtížné predikovat, zda by intenzivnější a/nebo kombinovaná udržovací léčba zabránila závažnému průběhu v roce 2009. Jak bylo uvedeno, konzervativní léčba pro udržení remise má spornou účinnost [18,19,21]. Podle našeho názoru je vysoce pravděpodobné, že spouštěcím mechanizmem akutního vzplanutí nemoci v roce 2009 byla předchozí gravidita. Je známo, že těhotenství a následná laktace představuje významný faktor pro vzplanutí CD [29].

Závěr

Prezentovali jsme nemocnou, u níž po devítiletém asymptomatickém sledování pro podezření na CD došlo k rozvoji těžkého komplikovaného průběhu onemocnění. Jediným signifikantním nálezem byla izolovaná pozitivita ASCA protilátek, která však dle našeho soudu nebyla důvodem pro intenzifikovanou udržovací léčbu. CD představuje závažný nejen medicínský, ale také socioekonomický problém. Ve světle známých informací o častém atypickém průběhu CD této nemoci autoři konstatují, že jejich prezentace tuto skutečnost podpořila.

MUDr. Vladimír Hrabovský
Metabolická JIP, Interní klinika Fakultní nemocnice Ostrava
vladimir.hrabovsky@fnspo.cz