Nové odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie a pre cieľové hodnoty krvného tlaku pri diabetes mellitus 2. typu

Overview

Diabetes mellitus 2. typu predstavuje dokázaný závažný rizikový faktor pre kardiovaskulárne ochorenia. Jeho prevalencia neustále narastá vo všetkých rozvinutých i rozvojových krajinách sveta a podieľa sa významne na kardiovaskulárnej mortalite v súčasnosti. Spolu s uvedenými faktormi sa na vysokom pripočítateľnom riziku spolupodieľa podstatným dielom hypertenzia. Aké sú cieľové hodnoty krvného tlaku u pacientov s diabetes mellitus, ktoré je potrebné dosiahnuť pri liečbe v tejto skupine pacientov, sú predmetom neustále sa meniacich názorov, ktoré prináša medicína dôkazov z realizovaných randomizovaných klinických štúdií. Tieto potom vedú ku zakotveniu v dohodnutých odporúčaniach pre liečbu v klinickej praxi. Posledné dva roky vo svete ako diabetologické, tak i kardiologické spoločnosti ich publikovali ako užitočné návody pre liečbu hypertenzie u pacientov s diabetes mellitus 2. typu.

Klíčová slova:

diabetes mellitus 2. typu – liečba – hypertenzia – krvný tlak

Úvod

Hypertenzia a diabetes sú najzávažnejšími rizikovými činiteľmi pre vznik kardiovaskulárnych ochorení na podklade aterosklerózy (ASKVO). Oba uvedené sú modifikovateľnými rizikovými faktormi, ktorých liečbou je možné znížiť ich pripočítateľné riziko [1]. Kontrola oboch rizikových činiteľov liečbou je však vo všetkých krajinách nie celkom optimálna. Z tohto dôvodu všetky odporúčania relevantných odborných spoločností venujú pozornosť tejto problematike [2]. Požadované cieľové hodnoty krvného tlaku u pacientov s diabetes mellitus (DM) sa menili v závislosti na výsledkoch z randomizovaných klinických štúdií (Randomized Clinical Trial – RCT) v tzv. medicíne dôkazov (Evidence Based Medicine – EBM) [3]. Ich základný prehľad za obdobie posledných 5 rokov uvádza tab. 1. Obe komorbidity sú častým postihnutím u pacientov súčasne a pre ich riziko sa označujú aj ako tzv. letálne duo, ktoré schematicky znázorňuje schéma. Rozdielnosť v názoroch na túto problematiku v EBM však môže byť užitočná pre orientáciu lekárov v dennej klinickej praxi [4,5].

Cieľové hodnoty krvného tlaku v medicíne dôkazov

V literatúre bolo publikovaných viacero RCT-štúdií, z ktorých sú odvodené neskoršie klinické odporúčania (guidelines) ohľadom cieľových hodnôt krvného tlaku pre skupinu pacientov s DM. Tab. 2 uvádza najdôležitejšie RCT-štúdie, ktoré priniesli odpovede v tomto kontexte u pacientov s DM. Z nich v tomto prehľade uvádzame štúdie UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) [6], HOT (Hypertension Optimal Treatment) [7], ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) [8], INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study) [9], ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure Trial) [10] a SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) [11] s vhodnými pacientami [12].

Metaanalýzy randomizovaných štúdií

Na presnejšie určenie hodnôt optimálneho krvného tlaku u pacientov s DM môžu slúžiť publikované metaanalýzy z RCT-štúdií. Metaanalýza 45 takýchto štúdií preukázala na koreláciu medzi antihypertenzívnou liečbou a klinickými prejavmi, vrátane závažných KV-príhod u diabetikov. U týchto pacientov s hodnotami systolického krvného tlaku (sTK) > 140 mm Hg antihypertenzívna liečba viedla k významnému poklesu rizika koronárnej mortality, KV-mortality a celkovej mortality v porovnaní a diabetikmi, ktorí mali východzie hodnoty sTK < 140 mm Hg [13]. Pri znížení tohoto tlaku nad hodnotu 130 mm Hg, riziko mortality bolo nižšie o 15 % v porovnaní s dosiahnutými hodnotami < 130 mm Hg. KV-riziko bolo znížené o 26 % a riziko koronárnej choroby srdca bolo významne znížené o 30 %. Zároveň sa ukázalo, že zníženie sTK < 130 mm Hg neprinieslo benefit [13]. Neskoršia metaanalýza 49 štúdií ukázala, že ak bol východzí sTK >140 mm Hg, antihypertenzívna liečba znížila riziko mortality pre všetky príčiny o 13 %, riziko infarktu myokardu o 16 % a riziko srdcového zlyhania o 20 %. Ak však bol východzí sTK < 140 mm Hg, antihypertenzívna liečba zvýšila riziko pre KV-mortalitu o 29 % a riziko infarktu myokardu o 12 % na pokles sTK na každých o 10 mm Hg [14]. Head-to-head porovnania liekov z 41 RCT-štúdií v ďalšej metaanalýze nepreukázali zníženie rizika koronárnej choroby srdca, srdcového zlyhávania, KV-úmrtia ani úmrtia pre všetky príčiny, ak bol dosiahnutý liečbou sTK < 130 mm Hg u pacientov s DM [15]. Ak bol dosiahnutý sTK medzi hodnotami 130 mm Hg až 140 mm Hg u týchto pacientov, riziko koronárnej choroby srdca a spolu všetkých úmrtí bolo významne nižšie. Ďalej ak sa adjustoval diastolický krvný tlak (dTK) na hodnotu < 80 mm Hg, riziko koronárnej choroby srdca, mozgovo-cievnej príhody, srdcového zlyhania a úmrtia pre všetky príčiny bolo významne nižšie.

Zhrnutím uvedených metaanalýz sa ukázalo, že priaznivý vplyv na klinické jednotky, vrátane KVO a KV-mortality je prediktorom u pacientov s DM východzí sTK > 140 mm Hg a jeho kontrola pod túto hodnotu vedie ku klinickému benefitu. Adjustáciou na cieľové hodnoty sTK od 130 do 140 mm Hg prináša klinický KV-benefit [2,15]. Opatrnosť je potrebné venovať cieľovým hodnotám krvného tlaku pri liečbe pod 120/70 mm Hg, kedy je pozorovaný vyšší výskyt nežiaducich príhod. Týmto hodnotám je potrebné v klinickej praxi sa pri liečbe vyhnúť. Preto vo všeobecnosti cieľové hodnoty tlaku v tejto skupine pacientov, ktorí majú vysoké riziko pri prítomných viacerých KV-rizikových faktorov (jeden a viac) s prítomným KVO, s pritomným subklinickým orgánovým poškodením a chronickým obličkovým ochorením v štádiách 3–5 [16].

ADA – American Diabetes Association DM – diabetes mellitus EASD – European Association for the Study of Diabetes ESH – European Society of Hypertension ESC – European Society of Cardiology NICE – National Institute for Health and Care Excellence KV – kardiovaskulárny sTK – systolický krvný tlak

dTK – diastolický krvný tlak sTK – systolický krvný tlak

Záver

DM a hypertenzia sú u pacientov veľmi často spoluprítomné, preto sa nezriedka aj označujú ako tzv. letálne duo. Je to preto, lebo sa významným spôsobom spolupodieľajú na veľmi vysokom pripočítateľnom riziku morbidity a mortality na KVO [17]. Pre každodennú klinickú prax je preto užitočné pri liečbe prihliadať na publikované klinické odporúčania (guidelines) a metaanalýzy relevantných údajov avšak pri zachovaní princípov personalizovanej medicíny. V nej hrajú úlohu aj také dôležité faktory, ako je dobrá tolerancia a adherencia k liečbe.