Prevalencia, skríning a popôrodná kontrola gestačného diabetu u pacientok v poistnom kmeni zdravotnej poisťovne Dôvera

Overview

Gestačný diabetes mellitus (GDM) je jednou z najčastejších komplikácií v tehotenstve, ktorá vážne ovplyvňuje zdravie matky aj dieťaťa. Cieľom štúdie bolo z dát zdravotnej poisťovne Dôvera (DZP) zistiť prevalenciu GDM v jej kmeni, zmapovať skríning GDM počas tehotenstva a popôrodnú kontrolu pacientok s GDM. V období 2015–2022 bola prevalencia GDM v poistnom kmeni DZP v priemere 12,5 %, pričom za sledované obdobie došlo k signifikantnému nárastu prevalencie GDM z 11,6 % na 13,3 %. Prevalencia GDM signifikantne stúpala aj s vekom tehotných žien. Boli tiež pozorované významné rozdiely v prevalencii v jednotlivých krajoch Slovenska. Pre včasnú diagnostiku GDM sa na Slovensku realizuje skríning prostredníctvom orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT), ktorý sa obvykle vykonáva medzi 24.-28. týždňom gravidity. Z analýzy dát DZP vyplýva, že v sledovanom období (2015–2022) bolo počas tehotenstva skrínovaných 58,9 % poisteniek. Ženy s anamnézou GDM majú tiež vyššie riziko rozvoja diabetu 2. typu (DM2T), preto je potrebné u takýchto žien vykonať kontrolu glykémie najneskôr do 6 mesiacov od pôrodu. Popôrodnú kontrolu absolvovala v kmeni DZP do 7 mesiacov od pôrodu necelá štvrtina poisteniek (21,7 %) a do roka po pôrode malo skontrolovanú glykémiu 32,9 % poisteniek.
 

Klíčová slova:

Dôvera zdravotná poisťovňa – gestačný diabetes mellitus (GDM) – kontrola glykémie – orálny glukózový tolerančný test (oGTT) – skríning gestačného diabetu

Úvod

Gestačný diabetes mellitus (GDM) je typ diabetu, ktorý je diagnostikovaný počas tehotenstva a môže vážne ovplyvniť budúce zdravie matky aj dieťaťa. WHO definuje GDM ako poruchu metabolizmu glukózy rôzneho stupňa, ktorá sa objavuje v gravidite a spontánne odznieva v priebehu šestonedelia [1]. Podľa novšej definície Americkej diabetologickej spoločnosti (ADA) je GDM definovaný ako diabetes mellitus (DM) zachytený v 2. alebo 3. trimestri gravidity u žien bez anamnézy preexistujúceho diabetu [2].

Bolo popísaných viacero rizikových faktorov, ktoré napomáhajú rozvoju GDM. Medzi najčastejšie rizikové faktory patria: nadváha alebo obezita, znížená fyzická aktivita, hypotyreóza, spánkové apnoe, syndróm polycystických ovárií, GDM v predchádzajúcom tehotenstve, pôrod plodu s hmotnosťou > 4 000 g, arteriálna hypertenzia a i. [3,4]. Dôležitá je genetická predispozícia zistiteľná na základe rodinnej anamnézy diabetu 2. typu (DM2T). Celogenómová asociačná štúdia zistila, že päť génových variantov najtesnejšie asociovaných s GDM bolo predtým popísaných aj ako varianty tesne asociované s DM2T [5].

Tehotenstvo samotné predstavuje diabetogénny stav charakterizovaný hyperinzulinémiou a inzulínovou rezistenciou. Táto progresívna zmena v metabolizme matky je spôsobená snahou organizmu zabezpečiť dostatočnú výživu pre rastúci plod. V skorších štádiách tehotenstva sa vplyvom materských hormónov zvyšuje produkcia inzulínu a dochádza k zvýšeniu inzulínovej senzitivity, čo sa prejavuje poklesom hladiny glykémie v krvi. S postupujúcim tehotenstvom a rastom placenty sa zvyšuje aj hladina placentárnych hormónov, ako je humánny placentárny laktogén, kortizol a progesterón, ako aj niektorých adipokínov secernovaných tukovým tkanivom, čo vedie k adaptačnej inzulínovej rezistencii a kompenzačnej hyperinzulinémii u matky. U tých matiek, ktoré nedokážu kompenzovať stav inzulínovej rezistencie, stúpa hladina glykémie [6]. Maximálny účinok týchto hormónov sa pozoruje v 26. až 33. týždni tehotenstva, čo tvorí základ pre skríning GDM v 24. až 28. týždni [7].

Prevalencia a incidencia GDM sa v priebehu posledných desaťročí výrazne zvýšili, čo sa pripisuje najmä zmene životného štýlu, nárastu prevalencie obezity, odsúvaniu tehotenstva do vyššieho veku a takisto nárastu incidencie a prevalencie DM2T [8,9]. Údaje o prevalencii GDM sa značne líšia v dôsledku rôznych diagnostických kritérií. Na základe kritérií Medzinárodnej asociácie pre štúdium diabetu a tehotenstva (IADPSG) bola globálna prevalencia GDM v období 2010–2018 odhadovaná na 14,7 % [9]. Medzinárodná federácia diabetu (IDF) uvádza v roku 2021 celosvetovú prevalenciu GDM 17,8 % zo všetkých tehotenstiev s veľkými regionálnymi rozdielmi [10].

Ženy s GDM sú v tehotenstve častejšie ohrozené gestačnou hypertenziou, preeklampsiou až eklampsiou, genitálnymi a močovými infekciami, vyššou frekvenciou pôrodu cisárskym rezom, či pôrodnými poraneniami pri pôrode makrozomického plodu a následnými komplikáciami pri hojení rán [11,12]. K rizikám GDM pre dieťa patrí diabetická fetopatia a makrozómia plodu. S makrozómiou plodu súvisí vyšší výskyt traumatických poškodení novorodenca počas pôrodu, akými sú dystokia ramienok, paréza brachiálneho plexu, či fraktúra kľúčnej kosti. V skorom popôrodnom období sa u detí matiek s GDM môže častejšie vyskytovať nízka hladina glukózy v krvi, či problémy s dýchaním. Takisto sú tieto deti v neskoršom období vývoja ohrozené vyšším výskytom nadváhy až obezity, a tým DM2T [13,14].

Ženy s anamnézou GDM majú vyšší výskyt GDM v ďal­šom tehotenstve, DM2T a kardiovaskulárnych ochorení [15–18]. Miera recidívy GDM v ďalšom tehotenstve je vysoká, približne 50 % žien má GDM aj v nasledujúcom tehotenstve [15]. Navyše, ženy s diagnostikovaným GDM počas tehotenstva majú až 10-krát vyššie riziko vzniku DM2T oproti ženám bez GDM [16]. Uvádza sa, že u 15 až 60 % žien s GDM sa rozvinie DM2T do 5 až 15 rokov po pôrode [17]. Ženy s GDM v anamnéze majú tiež 2-násobne zvýšené riziko rozvoja kardiovaskulárnych ochorení v porovnaní so ženami bez GDM [18].

Včasná diagnóza a adekvátna kompenzácia GDM sú kľúčové pre udržanie zdravého tehotenstva a minimalizovanie rizika komplikácií. Liečba GDM zahŕňa diabetickú diétu pre tehotné, monitorovanie hladiny cukru v domácom prostredí, primeranú fyzickú aktivitu, pravidelné kontroly na diabetologickej ambulancii a podľa potreby farmakologickú liečbu. U väčšiny gravidných žien s GDM je však možné vhodnou diabetickou diétou, primeranou fyzickou aktivitou a pravidelným selfmonitoringom glykémie dosiahnuť vyhovujúcu metabolickú kompenzáciu [19].

GDM prebieha väčšinou subklinicky, preto je počas tehotenstva realizovaný cielený skríning, aby bol GDM včasne zachytený, a predišlo sa tak komplikáciám. Na Slovensku prebieha dvojfázový skríning GDM, a to v 1. a 2. trimestri gravidity. Skríning GDM podľa Vestníka MZ SR vykonáva gynekologická ambulancia, prípadne certifikované pracovisko klinickej biochémie po dohovore gynekologickej ambulancie s vedúcim lekárom konkrétneho laboratória. V 1. trimestri je realizované vyšetrenie glykémie nalačno. V prípade, že je hodnota glyk­émie ≥ 5,1 mmol/l je nutné vyšetrenie opakovať, nie však v ten istý deň. Ak je kontrolná glykémia ≥ 5,1 mmol/l, výsledok sa hodnotí ako GDM a pacientka prechádza do starostlivosti diabetologickej ambulancie. V prípade, že kontrolná glykémia nalačno je < 5,1 mmol/l, pacientka v 2. trimestri (v 24.-28. týždni gravidity) absolvuje orálny glukózový tolerančný test (oGTT). Cieľové hodnoty koncentrácie cukru v krvi pri oGTT sú: glyk­émia nalačno < 5,1 mmol/l, po prvej hodine < 10,0 mmol/l a po 2 hodinách < 7,8 mmol/l. Zvýšenie aspoň jednej z uvedených hodnôt nad danú normu znamená pozitivitu skríningového testu a pacientka má byť odoslaná do diabetologickej ambulancie [12].

Po pôrode sa hladina cukru v krvi zvyčajne normalizuje, avšak ženy, u ktorých bol diagnostikovaný GDM, majú zvýšené riziko rozvoja DM2T. Z toho dôvodu je potrebné u všetkých takýchto žien realizovať štandardné oGTT vyšetrenie po šestonedelí najneskôr do 6 mesiacov od pôrodu a zachytiť prípadný rozvoj DM2T [12].

Cieľom štúdie bolo zistiť prevalenciu GDM u poisteniek zdravotnej poisťovne Dôvera (DZP), zmapovať skríning GDM počas tehotenstva a popôrodnú kontrolu pacientok s GDM, analyzovať prípadné demografické rozdiely a vyhodnotiť intervenciu u poisteniek s diagnostikovaným GDM počas tehotenstva, u ktorých nebola evidovaná popôrodná kontrola.

Súbor poisteniek a metódy štúdie

V analýze prevalencie a skríningu GDM boli brané do úvahy tehotenstvá ukončené pôrodom v rokoch 2015 až 2022 s kontinuálnym poistením pacientky (ďalej len sledované tehotenstvá) bez preexistujúceho diabetu (n = 130 575). Pri každom tehotenstve bola sledovaná vykázaná zdravotná starostlivosť (VZS) počas tehotenstva a v období 2 rokov po jeho skončení (alternatívne po začiatok ďalšieho tehotenstva). Sledované boli výkony, diagnózy a predpisy liekov súvisiace s diagnostikou GDM a DM2T:

• výkony (kód zdravotného výkonu): oGTT (3634, 12713, 21604, 21605), meranie glykémie (3671, 3635, 3635A, 21603) a glykovaného hemoglobínu (4587A, 44462, 4157, 4226, 3722, 4238, 21606),
• predpisy liekov (kód ATC): inzulín (A10A) a perorálne antidiabetiká/PAD (A10B)
• diagnózy (podľa MKCH 10): GDM (O24, O24.4, O24.9), diabetes mellitus 1. typu/DM1T (E10), DM2T (E11) a zvýšená koncentrácia glukózy v krvnom sére (R73).

Za skrínované počas tehotenstva sme považovali tie poistenky, u ktorých sme evidovali vyšetrenie oGTT, pričom za oGTT sme považovali samostatné výkony pre oGTT a dve glykémie vykázané v jeden deň.

Z dôvodu variability vo vykazovaní sme pri vyhodnocovaní prevalencie GDM za GDM považovali okrem samotnej diagnózy GDM aj prvý výskyt diagnóz DM1T, DM2T, zvýšenej koncentrácie glukózy v krvnom sére, predpis inzulínu alebo PAD aspoň 1-krát počas tehotenstva. Výskyt diagnózy/lieku bol považovaný za prvý, ak sa nevyskytol vo VZS minimálne 2 roky pred tehotenstvom.

Popôrodný skríning DM2T bol vyhodnocovaný u poisteniek s identifikovaným GDM počas tehotenstva v obdo­bí 2 rokov po pôrode (s výnimkou tehotenstiev ukončených v rokoch 2021 a 2022, u ktorých sme nedisponovali týmito dátami) mimo obdobia šestonedelia. Sledovali sme, či mali vykonané aspoň jedno z vyšetrení – oGTT, glykémiu nalačno alebo koncentráciu glykovaného hemoglobínu (HbA_1c).

Prevalenciu sme porovnávali za použitia c²-testu porovnania početností.

Výsledky

Tehotenstvá žien poistených v DZP a prevalencia GDM

Počas osemročného sledovaného obdobia (2015–2022) sme identifikovali celkovo 187 859 tehotenstiev. Najviac tehotenstiev počas sledovaného obdobia (po korekcii na veľkosť kmeňa) sme pozorovali v rokoch 2019 a 2020. Z celkového počtu evidovaných tehotenstiev sme ďalej analyzovali 130 575 sledovaných tehotenstiev ukončených pôrodom. V sledovanej skupine bol priemerný vek rodičiek na začiatku tehotenstva 27,8 rokov.

Medzi rokmi 2015 až 2022 sme identifikovali celkovo 16 282 tehotenstiev s GDM, čo predstavuje priemernú prevalenciu 12,5 %. Výsledky ukazujú, že nárast prevalencie v sledovanom období bol štatisticky signifikantný (p < 0,001), keď došlo k zvýšeniu prevalencie z 11,6 % v roku 2015 na 13,3 % v roku 2022. Toto zodpovedá absolútnemu nárastu o 2,7 % a relatívnemu nárastu o 14,7 %. Prehľad počtov tehotenstiev a prevalencie GDM po jednotlivých rokoch uvádzame v tab. 1.

Demografické ukazovatele

Najvyššiu prevalenciu GDM sme zistili v Nitrianskom (19,1 %) a Trnavskom kraji (22,6 %). Naopak, najnižšia prevalencia GDM bola v Prešovskom (8,8 %) a v Trenčianskom kraji (7,1 %), graf 1.

Prevalencia GDM sa líšila aj v závislosti od veku ženy na začiatku tehotenstva (graf 2). Najviac tehotenstiev sme evidovali u poisteniek vo veku 28 až 30 rokov (priemerne za sledované obdobie 8 543 za rok). Najmenej tehotenstiev bolo u poisteniek vo veku od 41 až 44 rokov (priemerne 447) a vo veku 15 rokov (1 037). Trend zvyšujúcej sa prevalencie GDM s vekom bol štatisticky signifikantný (p < 0,001).

Skríning GDM počas tehotenstva

Počas celého sledovaného obdobia bolo na GDM skrínovaných 58,9 % poisteniek. Najviac skrínovaných bolo v roku 2022 (63,1 %), najmenej v roku 2015 (49,4 %), graf 3. Glykémiu malo vykázaných 79,3 % poisteniek, stanovenie HbA_1c sme zistili u 4,7 % poisteniek a aspoň jedno zo sledovaných vyšetrení malo 91,8 % poisteniek. Najčastejšie indikovali vyšetrenia oGTT odbornosti gynekológia a pôrodníctvo (67,5 %) a diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (23,7 %). Vyšetrenie glykémie najčastejšie indikovali lekári a lekárky z odborností gynekológia a pôrodníctvo (70,4 %), vnútorné lekárstvo (7,7 %) a diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (6,1 %). Vyšetrenia HbA_1c indikovali prevažne odbornosti diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (92,0 %), výnimočne aj vnútorné lekárstvo (2,7 %) a gynekológia a pôrodníctvo (2,1 %).

Kontrola po pôrode

Sledovanú skupinu v tomto prípade tvorili poistenky s diagnostikovaným GDM počas tehotenstva (n = 11 659) v období rokov 2015–2020.

Do 14 týždňov od pôrodu malo vykázané vyšetrenia oGTT, glykémiu alebo HbA_1c 9,9 % sledovaných poisteniek. Do 7 mesiacov bola skontrolovaná necelá štvrtina poisteniek (21,7 %) a do roka po pôrode mala skontrolovanú hladinu cukru v krvi len približne tretina poisteniek (32,9 %). Do dvoch rokov od pôrodu malo vyšetrený glykemický status 52,0 % poisteniek (graf 4). Najvyššia miera skríningu do roka po pôrode bola v Bratislavskom (41,5 %) a Trenčianskom kraji (38,7 %). Najnižšia miera skríningu bola zistená v Trnavskom (29,5 %) a Prešovskom kraji (29,3 %) (tab. 2).

83,1 % z celkového počtu vyšetrení do roka po pôrode (9 492 z 11 421) tvorili oGTT vyšetrenia. Vyšetrenia glykémií predstavovali 9,3 % a vyšetrenia HbA_1c 7,6 % z celkového počtu vyšetrení do roka po pôrode.

Prvé meranie do roka po pôrode indikujú najmä lekári v odbornostiach všeobecné lekárstvo pre dospelých (36,8 %), diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy (22,9 %), gynekológia a pôrodníctvo (10,2 %) a vnútorné lekárstvo (8,0 %), graf 5.

Vyhodnotenie intervencie

Na základe výsledkov o nedostatočnom popôrodnom skríningu manifestného diabetu, resp. poruchy glukózovej tolerancie u žien s anamnézou GDM sa DZP rozhodla zrealizovať pozvanie na popôrodný skríning formou mailovej komunikácie adresovanej pacientkam s diagnostikovaným GDM, u ktorých nebolo evidované ani jedno zo sledovaných vyšetrení, s cieľom zvýšiť mieru popôrodného skríningu. Intervencia bola vyhodnocovaná v období 01/2022 do 06/2023, pričom sme zisťovali, koľko oslovených poisteniek absolvovalo popôrodný skríning po pozvaní do 09/2023. Oslovené boli dve skupiny poisteniek, a to poistenky bez kontroly v čase 6 mesiacov a 2 roky po pôrode. 6 mesiacov po pôrode bolo oslovených 1 231 poisteniek, pričom popôrodnej kontroly sa zúčastnilo 46 % (567) z nich. Z 1 029 poisteniek oslovených 2 roky po pôrode bola vykonaná kontrola glykémie po intervencii len u 9 % (97).

Diskusia

Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) bolo v roku 2021 na Slovensku 56 183 pôrodov, z toho 18 890 u žien poistených v DZP, čo bolo 33,6 % z celkového počtu pôrodov [20]. Tento podiel pomerne zodpovedná podielu kmeňa DZP na Slovensku (32,0 %) [21]. Pri zisťovaní prevalencie boli brané do úvahy všetky diagnózy, ktoré mohli indikovať prítomnosť GDM (bez DM v anamnéze) z dôvodu rozdielov vo vykazovaní. Takto zistená prevalencia vernejšie reflektovala hodnoty prevalencie uvádzanej v literatúre [9,10]. Prevalencia GDM bola v kmeni poisteniek DZP počas celého sledovaného obdobia (2015–2022) na úrovni 12,5 %, pričom v priebehu obdobia rokov 2015–2022 stúpla z 11,6 % na 13,3 %, čo predstavovalo relatívny nárast o 14,7 %. Táto prevalencia je podobná ako je vykazovaná v Maďarsku (12,8 %), v Írsku (11,3 %) alebo v Izraeli (11,2 %) [10]. Skríning a diagnostické kritériá GDM nie sú medzinárodne jednotné. Líšia sa najmä v tom, či ide o celoplošný skríning u všetkých tehotných žien alebo selektívny skríning týkajúci sa len rizikovej skupiny žien. Ďalej sa líšili v počte fáz (jednostupňový vs viacstupňový skríning), spôsobe prevedenia oGTT (záťaž 50/75/100 g), rozsahu oGTT (dvoj-, troj-, štvorbodová krivka) a vlastnými diagnostickými kritériami (cut-off hodnotami) [22].

Prevalencia GDM podľa našich výsledkov stúpa v súlade s literatúrou s vekom rodičky, podľa ktorej riziko GDM s vekom môže stúpať až 6-násobne [23]. Výrazné rozdiely v prevalencii boli pozorované aj medzi jednotlivými krajmi (až 3,2-násobné). Keďže je nepravdepodobné, že v rámci homogénnej populácie Slovenska by mohli existovať také rozdiely medzi jednotlivými regiónmi, je opodstatnená obava, že v krajoch s najnižšou prevalenciou je diagnostika GDM nedostatočná a naopak v krajoch (a okresoch) s vysokou mierou prevalencie môžu byť údaje nadhodnotené. Limitáciou tejto štúdie sú rozdiely vo vykazovaní jednotlivých diagnóz.

Podľa štandardov, by sa mal skríning GDM vykonávať u tehotných žien v 24.–28. týždni tehotenstva a v prípade, že je gravidná žena riziková z pohľadu rozvoja GDM, tak vykonať už pri prvej prenatálnej porade [10]. Skríning sa štandardne vykonáva prostredníctvom oGTT. Okrem vyšetrenia pomocou oGTT, sme analyzovali vyšetrenia glykémie a hladiny HbA_1c. V sledovanom období bolo skrínovaných 58,9 % poisteniek a aspoň jedno z analyzovaných vyšetrení malo 91,8 % poisteniek.

Na základe medzinárodných odporúčaní by sa na skríningu DM2T po pôrode mali zúčastniť všetky ženy, ktoré mali GDM, v 4.–12. týždni po pôrode, prípadne do 6. mesiaca [24,25]. Pozorujeme, že v čase odporúčanom štandardmi nemá meranie vykonané ani štvrtina pacientok. Až po období do roka od pôrodu dosahuje miera skríningu približne tretinu pacientok. 92,2 % všetkých vyšetrení do roka po pôrode tvorili vyšetrenia oGTT a glykémie. Viaceré štúdie potvrdili, že vyšetrenie oGTT a glykémie nalačno sú citlivejšie na detekciu dysglykémie v postpartálnom období v porovnaní s vyšetrením HbA_1c. Nepresnosť HbA_1c súvisí najmä s pretrvávajúcimi hormonálnymi zmenami u žien po pôrode a taktiež s vyšším výskytom sideropenickej anémie, ktoré môžu hladinu HbA_1c v krvi ovplyvniť [26,27]. Rozdiely v popôrodnom skríningu sú v zahraničí veľmi výrazné – udáva sa, že skríningu sa zúčastňuje 34–73 % žien s GDM [28]. V Taliansku v rokoch 2016–2018 popôrodný skríning v odporúčanom intervale absolvovalo 41 % žien, pričom skríning bol menej častý u žien s vekom menej ako 35 rokov alebo s nižším stupňom vzdelania [29]. Prvé meranie do roka po pôrode najčastejšie indikovali všeobecní lekári a lekárky pre dospelých. Ďalšími najčastejšie indukujúcimi boli lekári a lekárky z odborností diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy, gynekológia a pôrodníctvo a vnútorné lekárstvo. V prípadoch, kedy vyšetrenie indikovala pediatrická ambulancia alebo všeobecná ambulancia pre deti a dorast, šlo pravdepodobne o mladšie poistenky do veku 26 rokov, ktoré ešte nie sú vedené v ambulantnej starostlivosti pre dospelých. Z dôvodu posúdenia popôrodného skríningu DM2T ako nepostačujúceho začala DZP v januári pravidelne rozposielať mailovú komunikáciu na poistenky, ktoré počas pôrodu mali GDM s prosbou, aby navštívili ambulancie v odbornostiach gynekológia, diabetológia alebo všeobecného lekárstva a zúčastnili sa popôrodného skríningu. Mailová komunikácia bola rozposielaná pacientkam s GDM bez popôrodnej kontroly po 6 mesiacoch a 2 roky od pôrodu.

Okrem toho spustila DZP od 7. 7. 2023 novú funkcionalitu na stránke www.doveralekarom.sk, na ktorej sa lekárom a lekárkam s odbornosťou diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy, gynekológia a pôrodníctvo a všeobecné lekárstvo pre dospelých zobrazuje prehľad pacientok s GDM počas tehotenstva, u ktorých od pôrodu nebola vykonaná kontrola glykémie (oGTT, HbA_1c alebo samostatné vyšetrenie glykémie). Obidve formy intervencie majú za cieľ zvýšiť záchyt DM2T u pacientok vo vysokom riziku jeho rozvoja.

Záver

GDM je závažným zdravotným problémom tehotných žien, ktorý okrem komplikácií počas tehotenstva a pri pôrode, zvyšuje riziko rozvoja DM2T. Kým skríning GDM bol medzi poistenkami Dôvery na vysokej úrovni (91,8 %) za slabšiu stránku je možné považovať nejednotné vykazovanie diagnóz GDM a nedostatočný skríning DM2T u pacientok po ukončení tehotenstva s GDM, kde skríningové vyšetrenie do jedného roka absolvuje približne iba jedna tretina pacientok. Zásadnú úlohu v popôrodnom skríningu manifestného DM2T môže zohrávať aj zdravotná poisťovňa, ktorá má potenciál prostredníctvom intervencií zvyšovať mieru absolvovania skríningu DM2T.

 

Mgr. Daniela Adamkovičová | Adamkovicova.Daniela@dovera.sk  | www.dovera.sk

Doručené do redakcie 10. 9. 2023
Prijaté po recenzii 9. 10. 2023