Liečba inzulínovou pumpou a hypoglykémia

Overview

Liečba kontinuálnou subkutánnou infúziou inzulínu (CSII – Continuous Subcutaneous Insulin Infusion) alebo inzulínovou pumpou (IP) s rýchlo účinkujúcim inzulínovým analógom umožňuje priblíženie sa k fyziologickej sekrécii inzulínu a môže tak prispievať k zlepšeniu glykemicko-metabolickej kontroly nielen u pacientov s diabetes mellitus 1. typu (DM1T) ale aj u vybraných pacientov s diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Redukcia rizika závažnej hypoglyk­émie počas liečby CSII je asociovaná s nižšou celkovou dennou dávkou inzulínu a vyšším pomerom bolusového inzulínu. CSII umožňuje flexibilnú liečbu s nižšou glykemickou variabilitou, ktorá vedie k zníženiu rizika akútnych aj dlhodobých komplikácií diabetu.

Klíčová slova:

diabetes mellitus – hypoglykémia – kontinuálna subkutánna infúzia inzulínu – neuvedomenie si hypoglykémie

Úvod

Liečba diabetes mellitus inzulínovou pumpou je moderný spôsob liečby, ktorý predstavuje dodávanie inzulínu v malých dávkach s cieľom napodobenia prirodzenej sekrécie inzulínu. Efektívna je hlavne u pacientov s DM1T, za posledné roky však pribúdajú i užívatelia s dlhšie trvajúcim DM2T, či s DM2T s komplikáciami. Aj keď je cesta subkutánnej aplikácie inzulínu nefyziologická (najmä pre stratu porto-systémového gradientu inzulínu a pulzných koncentrácií inzulínu v portálnej žile) [1], v súčasnej dobe nemáme k dispozícii efektívnejší spôsob inzulínovej terapie k udržaniu adekvátnej glyk­emickej kontroly a k oddialeniu vzniku chronických komplikácií diabetu. Doterajší vývoj v oblasti tohto typu inzulínovej terapie zúročil takmer 50-ročné skúsenosti inovácie inzulínových púmp v systéme tzv. „uzatvorenej slučky“ (closed-loop system), známej tiež ako „umelý pankreas“ (artificial pancreas), ktorý je považovaný za premostenie k biologickej liečbe DM1T [2]. Liečba týmto systémom síce nie je na Slovensku dostupná, ale široko nastavené kritériá pre používanie inzulínových púmp umožňujú využívať benefity reálne dostupnej liečby vo väčšom meradle, ako tomu bolo pred aktualizáciou indikačných kritérií v roku 2015.

Hypoglykémia je hlavný limitujúci faktor v glykemickom manažmente pacientov s DM1T a DM2T. Jej výskyt je asociovaný najmä s rizikom vzniku demencie či deteriorácie kognitívnych funkcií z dlhodobého hľadiska, ale je aj potentným faktorom vysokého rizika kardiovaskulárnych príhod a úmrtnosti [3]. U pacientov s DM2T sa nedá obísť štúdia ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes) [4], ktorá zaznamenala zvýšenú incidenciu úmrtí v intenzívne liečenom ramene, ani štúdia ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease), v ktorej bola závažná hypoglyk­émia jasne asociovaná so zvýšeným rizikom makrovaskulárnych a mikrovaskulárnych príhod a smrťou z kardiovaskulárnych, aj z nekardiovaskulárnych príčin [5]. Aj keď výsledky štúdie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) u pacientov s DM1T preukázali, že po 18 rokoch boli kognitívne testy podobné u pacientov s ťažkými hypoglykémiami, či bez nich [6], je dokázané, že rekurentné epizódy závažnej hypoglykémie sú spojené s horšími výsledkami kognitívnych testov, pričom bol opísaný aj bidirektívny vzťah medzi rizikom hypo­glykémie a demenciou. Prítomnosť hypoglykemických epizód bola spojená s 2-násobne zvýšeným rizikom vývoja demencie a naopak, prítomnosť demencie bola asociovaná s 3-násobne väčším rizikom následných hypo­glykemických epizód [7]. Pacienti, u ktorých sa vyvinie porucha kognitívnych funkcií, sú aj v signifikantne vyššom riziku pre následné hospitalizácie z dôvodu hypoglyk­émie [8]. Starší pacienti s DM sú náchylní na epizódy ťažkej hypoglykémie pre poškodenie kontraregulačnej osi a narušené vnímanie hypoglykémie, ktoré môžu byť príčinou kardiálnych príhod, straty vedomia, pádov, či záchvatov [8].

V roku 2015 ADA (American Diabetes Association) odporučila zmenu rozmedzia preprandiálnych glykémií z 3,9–7,2 mmol/l na 4,4–7,2 mmol/l [3], dôvodom zvýšenia spodného prahu bolo poskytnutie bezpečnostnej rezervy pre prípad poklesu glykémií. Zohľadnené boli aj výsledky štúdie ADAG (The A1C-Derived Average Glucose) s jedincami s DM1T a DM2T, ktorá zistila, že skutočné hodnoty glykémie asociované s konvenčnými cieľmi pre GHbA₁ boli vyššie ako v predchádzajúcich odporúčaniach [9]. V priebehu dekády došlo aj k zjednodušeniu odporúčaní pre klasifikáciu hypoglykémie na 3. stupne závažnosti (tab. 1).

Glykémia 3,9 mmol/l je definovaná ako prahová hodnota, pri ktorej sa u jedincov bez DM začína neuroendokrinná odpoveď. Pretože množstvo pacientov s DM má narušenú kontraregulačnú odpoveď na hypoglykémiu alebo skúsenosť s neuvedomenou hypoglykémiou, je glykémia 3,9 mmol/l považovaná za klinicky významnú, a to nezávisle od akútnych hypoglykemických symptómov. Pokles glykémie < 3,0 mmol/l je definovaný začiatkom neuroglykopenických prejavov. Pokiaľ pacient pri takýchto hodnotách glykémie nemá adrenergné alebo neuroglykopenické prejavy, veľmi pravdepodobne sa jedná o syndróm neuvedomenia si hypoglykémie [3].

Hypoglykémia a strach z hypoglykémie majú signifikantný dopad na kvalitu života u pacientov s DM. Nočná hypoglykémia môže mať dopad na vnímanie pohody počas nasledujúceho dňa, pretože ovplyvňuje kvalitu a kvantitu spánku. Pacienti s rekurentnou hypoglyk­émiou mávajú aj chronické poruchy nálady zahŕňajúce depresiu a anxietu [10]. Strach, či obavy sú dôležitým motivátorom v selfmanažmente diabetu. Predchádzajúce skúsenosti z hypoglykémie a strach z hypoglyk­émie sú ale aj limitujúcimi faktormi pre dosiahnutie optimálnej glykemickej kontroly [11,12] a môžu viesť k návykom, ako je udržiavanie vyšších hladín glykémie alebo dojedanie [12]. Na druhej strane, strach z komplikácií diabetu môže viesť pacientov s DM1T k udržiavaniu tesnej glykemickej kontroly, čo zase môže byť na úkor frekventnej a signifikantnej hypoglykémie [13]. Strach z hypoglykémie sa však postupne redukuje 12 mesiacov po iniciácii liečby CSII [14].

Popisuje sa, že vznik ťažkej hypoglykémie (vyžadujúcej asistenciu inej osoby) u dospelých pacientov s DM1T je cca 1,3 epizódy na pacient/rok a bola popísaná u 36,7 % subjektov [15]. Výskyt závažného poklesu glykémie počas spánku sa podľa DCCT odhaduje na 55 % a u detí je to dokonca 75 % [16]. Hypoglykémie sa javia ako limitujúci faktor v manažmente glykémií u pacientov s DM1T, u ktorých je riziko závažnej hypoglykémie zvýšené, pokiaľ sú znížené aj hladiny GHbA₁ pri intenzívnej liečbe [10,17]. V neintervenčnej multicentrickej štúdii (6 mesiacov retrospektívnej a 1 mesiac prospektívnej) s využitím seba­hodnotiacich dotazníkov (SAQs – self-assessment questionnaires) a poznámok pacientov (8 022 s DM1T a 19 563 s DM2T), liečených inzulínom viac ako 12 mesiacov na 2 004 miestach v 24 krajinách celého sveta, bol u DM1T výskyt akejkoľvek hypoglykémie 73,3 príhody na pacient/rok, nočnej hypoglykémie 11,3 príhody na pacient/rok a ťažkej hypo­glykémie 4,9 príhody na pacient/rok. U pacientov s DM2T bol výskyt akejkoľvek hypoglykémie 19,3 príhody na pacient/rok, nočnej hypoglykémie 3,7 príhody na pacient/rok pričom hodnota GHbA₁ nebola v tejto štúdii signifikantným prediktorom hypoglykémie [18].

Tak ako zvýšenie GHbA₁ nechráni pred hypoglykémiou, ani nízky GHbA₁ nemusí nevyhnutne znamenať zvýšenie jej incidencie. Vek, trvanie DM, predchádzajúci výskyt ťažkej hypoglykémie, porucha vnímania hypoglykémie, deficit peptidu C a nízky socioekonomický status boli definované ako kľúčové rizikové faktory pre vznik ťažkej hypo­glykémie [19], iná štúdia ich dopĺňa aj o periférnu neuropatiu a fajčenie [15]. CSII sa javí lepšou voľbou ako MDI (Multiple Daily Injections) u selektovaných a motivovaných pacientov s DM1T, ktorí sú náchylní na vznik hypo­glykémie [20]. Existujú aj výsledky metaanalýz porovnávajúcich jedincov na CSII a MDI, ktoré však preukázali len malé zníženie GHbA₁ (-0,2 %) bez výraznejšej diferencie vo výskyte závažnej alebo nočnej hypoglyk­émie [20].

Hypoglykémie pri MDI-režime a CSII

Využitie CSII ponúka lepšiu stabilitu glykémií v porovnaní s MDI-režimom, väčšiu flexibilitu v životnom štýle, či redukciu výskytu závažnej hypoglykémie. Výhody tejto inzulínovej liečby (pozostávajúcej z kontinuálneho dodávania bazálnej dávky, adjustácie jej rýchlostí a nízkych inzulínových depotov) umožňuje aj redukciu glykemickej variability, čo prispieva k superiorite nad MDI-režimom [21]. V štúdii u pacientov s DM1T sa pri liečbe CSII 4,2-násobne zredukoval výskyt závažnej hypoglykémie oproti pacientom na MDI [22]. Princíp tejto liečby zohľadňuje fyziologickejšie hradenie inzulínu, zlepšuje metabolickú kontrolu a prispieva k redukcii vývoja chronických komplikácií [23]. V observačnej štúdii 30 579 mladých jedincov s DM1T liečených CSII a MDI režimom prekonalo v sledovanej kohorte ťažkú hypoglykémiu 6,4 % pacientov, v hypoglykemickej kóme bolo 2,1 % pacientov. Pri porovnaní skupín bol pozorovaný nižší vývoj závažnej hypoglykémie 9,55 vs 13,97 na 100 pacient/rok a aj vývoj ketoacidózy 3,64 vs 4,26 na 100 pacient/rok v prospech skupiny na CSII [23].

Efektivitu CSII preukázali aj iné metanalýzy. U starších jedincov s DM1T použitie CSII zlepšilo glykemickú kontrolu a aj výskyt závažnej hypoglykémie. U pacientov s DM2T liečba CSII redukovala čas strávený v hyperglykémii, bez zvýšenia času stráveného v hypoglykémii [8]. Závažná hypoglykémia u pacientov s DM2T predstavuje významný klinický problém, pretože pacienti s DM2T liečení inzulínom vyžadujú viac hospitalizácií pre závažnú hypoglykémiu ako pacienti s DM1T (30 % vs 10 % prípadov) [24]. Prehľad z 2 000 ambulancií uvádza, že až 85 % pacientov s hypoglykémiou dostávalo liečbu inzulínom, pričom sa nerozlišoval typ diabetu. Priemerný vek týchto pacientov bol 67 rokov [24]. V štúdii u dospelých pacientov s DM2T na inzulíne (OPT2MISE) sa potvrdil benefit u pacientov liečených CSII vs MDI-režim, hoci výskyt hypoglykémie bol nízky v oboch skupinách [25].

Inzulínová pumpa a kontinuálny monitoring glykémií v reálnom čase

Základným kameňom pre manažment DM1T je intenzívna inzulínová liečba, či už MDI alebo CSII v kombinácii s frekventným selfmonitoringom glykémií. K dispozícii máme recentné dáta českých kolegov zo štúdie COMISAIR (Comparison of Different Treatment Modalities for Type 1 Diabetes Including Sensor-Augmented Insulin Regimens), ktorá okrem iného preukázala klinický benefit využívania kontinuálneho monitoringu glyk­émií v reálnom čase na znížený výskyt hypoglykémií, a to bez ohľadu na typ inzulínovej liečby [26].

Bolo preukázané, že technologické pokroky v glu­kó­zovom monitoringu, zahŕňajúce real time CGM (conti­nuous glucose monitoring – kontinuálny glukózový monitoring v reálnom čase) a profesionálne (retrospektívne) CGM, rovnako ako systémy podávania inzulínu s automatickým prerušením dodávky inzulínu sú efektívne v optimalizácii glykemickej kontroly. U aktívnych jedincov s DM1T nie je zanedbateľný fakt, že využívanie technológií IP v kombinácii s real time CGM pomáha znižovať aj výskyt hypoglykémie indukovanej náročným a prolongovaným fyzickým cvičením [27]. CGM sa považuje za 3. éru v manažmente DM po ére testovania glukózy v moči a selfmonitoringu glykémií v krvi. Bene­fitom je okrem iného signalizácia informácie o hypo­glykémii. Možnosť prediktívneho zastavenia podávania inzulínu pred hroziacou hypoglykémiou PLGS (Predictive Low Glucose Suspend) je výhodná funkcia spolupracujúcich púmp, lebo až na 71 % alarmov pri nočnej hypoglykémii sa nezaznamenala odpoveď pacienta. Preukázalo sa tiež, že u pacientov mladších 40 rokov, ktorí zomreli počas 10-ročnej periódy, bolo 6 % úmrtí na vrub „death in bed“, u ktorých bola príčinou veľmi pravdepodobná ťažká nočná hypoglykémia [16].

Využívanie technológie prediktívneho zastavenia dodávania inzulínu sa stalo v „pumpovej“ terapii prelomovým trendom. Pri aktivácii funkcie „SmartGuard“ (MiniMed, 640G; Medtronic) v 75 % prípadov neklesla glykémia k spodnému limitu [28]. Obdobnú technológiu poskytuje aj u nás novozavedená inzulínová pumpa t:slimX2 (Tandem), ktorá pomáha redukovať čas strávený v hypoglykémii (< 3,9 mmol/l) o 31 % [29]. V meta­nalýze 4 štúdií u pacientov na CSII (272 pacientov na 10 735 pacient/nocí) bolo 5 422 pacient/nocí podporených funkciou PLGS a 5 313 pacient/nocí bolo bez tejto funkcie. Výskyt 1 alebo viacerých nočných epizód hypo­glykémie bol 19,6 % u PLGS (Predictive Low Glucose Suspend) a 27,8 % u nonPLGS. Využite PLGS bolo spojené s 8,8 % nižším rizikom vzniku nočnej hypoglyk­émie [30].

Efekt IP spolupracujúcich so senzorom a prahovým zastavením dodávania inzulínu potvrdila tiež štúdia u pacientov s DM1T, ktorá preukázala redukciu vzniku závažnej a miernej hypoglykémie oproti štandardnej liečbe CSII bez senzorov [31]. Pokiaľ boli pacienti liečení IP kooperujúcou so senzorom s funkciou prahového pozastavenia dodávania inzulínu, mali o 38 % nižší výskyt nočnej hypoglykémie oproti pacientom na CSII bez tohto systému, a to bez zvýšenia hodnoty GHbA₁ [32]. V štúdii s dospelými pacientami s DM1T v trvaní 12 mesiacov bol medián používania CGM 6,8 dňa za týždeň a priemerná zmena hodnoty GHbA₁ od začiatku do 12 mesiacov bola 0,4 +/-0,6 % (P < 0,001), pri štartovacej hodnote ≥ 7,0 %. Hodnota GHbA₁ ostala stabilná u tých pacientov, ktorí mali úvodný GHbA₁ < 7,0 %. Incidencia vzniku závažnej hypoglykémie bola 21,8 prípadov v 1. mesiaci a 7,1 prípadov v 6. mesiaci na 100 pacient/rok. Čas strávený v glykemickom rozmedzí 3,9–10,0 mmol/l sa signifikantne zvýšil od začiatku do konca sledovania [33].

Inzulínová pumpa a syndróm neuvedomenia si hypoglykémie

Neuvedomenie si hypoglykémie u DM1T je spojené s 20-násobne vyšším rizikom pre vznik ťažkej hypo­glykémie [34]. Aj keď v medicíne dospelých pacientov s diabetom nejde o raritnú poruchu, prekvapuje, že sa popisuje až u 29 % detí s diabetom, pričom strata uvedomenia si hypoglykémie môže byť rezverzibilná, pokiaľ sa jedinec dôsledne vyhýba ďalšej hypoglykémii po 3 týždne [35]. Použitím liečby CSII s funkciou LGS – pozastavenia dodávania inzulínu pri nízkej glykémii (low glucose suspend) – sa u 80 % pacientov zlepšilo vnímanie hypoglykémie a zvýšil sa aj prah pre hypoglyk­émiu o 1,72 mmol/l. Senzitívna neuropatia, neliečená hypo­glykémia a plocha pod krivkou pre hypoglykemické príhody však boli spojené s menšou pravdepodobnosťou zotavenia u pacientov s DM1T [36].

Edukácia

V nedávnej multicentrickej klinickej štúdii zahŕňajúcej DM1T jedincov na CGM, ktorí mali dobrú počiatočnú kontrolu glukózy, sa preukázalo 50 % zníženie času stráveného v hypoglykémii, pričom nebolo hlásené žiadne významné zníženie GHbA₁. Ďalšia štúdia analyzovala vplyv používania CGM na jednotlivcov s DM2T pri liečbe MDI alebo CSII. Výsledky ukázali významné zníženie hypo­glykémie o 53 % pri použití CGM, nepozorovalo sa však žiadne významné zníženie GHbA₁, hoci účastníci štúdie boli nedostatočne kontrolovaní jedinci s DM2T. Dôvodom bol pravdepodobne nedostatok optimálnej edukácie pacientov. Dôsledná edukácia je teda prvou požiadavkou na využívanie moderných technológií liečby diabetu. Existujú dôkazy, že bez adekvátnej edukácie nie je efektívne ani využívanie iných systémov na monitorovanie glykémie, napr. FGM (flash glucose monitoring) [37].

Rizikové faktory hypoglykémie

Pri rozhodovaní o iniciácii a manažmente inzulínovej liečby by mali byť zohľadnené skutočnosti, ktoré predisponujú k vývoju hypoglykémie (tab. 2), či už ako konvenčné faktory, alebo klinické stavy [20,38].

Konvenčné:

• excesívna dávka inzulínu (alebo sekretagóg), zlé načasovanie podania, nesprávny typ inzulínu
• exogénny prísun glukózy je znížený pri vynechanom alebo nízkosacharidovom jedle, počas nočného lačnenia, pri gastroparéze, celiakii
• endogénna produkcia glukózy je znížená, napr. pri požití alkoholu, ochorení heparu
• utilizácia glukózy je zvýšená počas cvičenia a krátko po cvičení
• inzulínová senzitivita je zvýšená o polnoci, neskoro po cvičení, pri strate hmotnosti alebo zlepšení kondície
• klírens inzulínu je znížený pri renálnom a hepatálnom zlyhaní, pri hypotyreóze alebo zriedkavo pri vysokých hladinách protilátok proti inzulínu

Klinické stavy poukazujúce na zníženú schopnosť ochrany pre poklesom glykémie:

• absolútny deficit inzulínu; frekvencia hypoglykémie sa zvyšuje s dĺžkou trvania DM; absolútny endogénny deficit inzulínu predikuje aj stratu glukagónovej odpovede na hypoglykémiu
• anamnéza závažnej hypoglykémie, syndróm „neuvedomenia si hypoglykémie“, porušeného vnímania hypo­glykémie, ale aj naviazanie hypoglykémie na predchádzajúcu hypoglykémiu, spánok alebo telesné cvičenie; klinické črty syndrómu autonómneho zlyhania asociovaného s hypoglykémiou (HAAF, hypo­glycemia-associated autonomic failure)
• intenzívna glykemická kontrola doložená nízkymi glykemickými cieľmi, s nízkym GHbA₁, ktorý je rizikovým faktorom pre hypoglykémiu pri intenzívnej liečbe diabetu; štrukturovaná edukácia pacientov má za úlohu redukovať frekvenciu hypoglykémie, aj hodnoty GHbA₁

Možnosti ovplyvnenia hypoglykémie funkciami pumpy aj bez spolupráce so senzormi

Jednou z príčin vzniku hypoglykémie môže byť nadmerná dávka bolusového inzulínu podaná zlým prepočtom na sacharidové jednotky, veľký korekčný bolus, alebo dávka podaná omylom, opakovane. Výhodou IP je možnosť prehľadu vydávkovaného inzulínu v histórii pumpy, v ktorom si môže pacient svoje pochybnosti overiť. Pacienti na MDI-režime na bežných inzulínových perách o túto výhodu retrospektívnej kontroly prichádzajú. V klinickej praxi si pacienti z obavy pred hypo­glykémiou často podajú nižšiu dávku inzulínu, alebo si nepodajú žiadny inzulín, čím sa dostávajú k ďalšiemu extrému, k hyperglykémiám. Udáva sa, 4 nepodané prandiálne bolusy za týždeň môžu vyústiť do zvýšenia GHbA₁ o 1 % [39]. Využívanie dočasného zníženia bazálnej rýchlosti inzulínu ako prevencie hypoglykémie je vhodné u pacientov reakreačne či aktívne športujúcich, u pacientov, ktorí reagujú výraznejšími poklesmi glyk­émií pri bežných fyzických aktivitách (napr. práca v domácnosti, záhrade, dynamická chôdza a pod.). Ďalšou funkciou IP je aj výber typu bolusov, či už ide o štandardný bolus, kombinovaný alebo rozložený bolus. Rozložený bolus znamená, že inzulín sa dávkuje po častiach po určitú vopred nastavenú dobu, pre tento typ bolusu používajú pacienti niekedy označenie „party bolus“ [40], ktorý je teda vhodný pri rautoch, recep­ciách, degustáciách, ale aj pri gastroparéze. Kombinovaný bolus znamená, že zvolená časť úhrnnej dávky inzulínu sa podá ihneď a zvyšok počas predvoleného intervalu. Pre tento bolus, ktorý vlastne zodpovedá fyziologickej sekrécii inzulínu, sa vžilo aj označenie „pizza bolus“. Tento typ bolusu je vhodný pre jedlá s vysokým obsahom sacharidov a tukov, pre potraviny s nízkym glykemickým indexom, či väčšie porcie [40]. Množstvo štúdií preukázalo, že využívanie adekvátnych modalít bolusov je schopné zabezpečiť nielen prevenciu post­prandiálnych hyperglykémií, ale aj neskorých hypo­glykemických príhod [39]. S výhodou tiež možno využívať bolusového poradcu či kalkulátora, ktorý po zadaní množstva konzumovaných sacharidov odporučí pacientovi prandiálnu dávku inzulínu po zohľadnení aktuálnej glykémie, zostatkového aktívneho inzulínu (zostatku z predchádzajúceho bolusu), sacharidovo-inzu­línového pomeru, faktora senzitivity na inzulín, ale aj dĺžky pôsobenia inzulínu a cieľového rozmedzia glyk­émií. Hlavný prínos tejto funkcie je zníženie počtu hypo­glykémií po podaní neadekvátne vysokých dávok inzulínu [41].

Záver

Liečba inzulínovou pumpou predstavuje efektívny spôsob podávania inzulínu v malých dávkach, v snahe o napodobenie pankreatickej sekrécie tak prispieva k udržiavaniu adekvátnej glykemickej kompenzácie. Efektívne využívanie funkcií inzulínových púmp (dočasného zníženia bazálnej rýchlosti inzulínu v závislosti na glykémii a paralelnej činnosti, či využívanie kombinovaných alebo rozložených prandiálnych bolusov) prispieva aj k väčšej flexibilite životného štýlu a znižuje obavy z hypoglyk­émie. Doplnenie liečby inzulínovou pumpou o kontinuálny monitoring glykémií je snom väčšiny užívateľov púmp na Slovensku, a to v dobe, keď výsledky technologického pokroku vo forme hybridného uzatvoreného okruhu s automatickými úpravami dávkovania inzulínu (MiniMed 670G, Medtronic a t:slim X2, Tandem) sú už inde uvedené do praxe. Očakáva sa, že nastavené pravidlá v uhrádzaní CGM, či FGM v Českej republike si osvoja v dohľadnom čase aj zdravotné poisťovne na Slovensku.

Doručené do redakcie 16. 2. 2020

Prijaté po recenzii 2. 3. 2020

MUDr. Dana Prídavková, PhD. 

danapridavkova@gmail.com

www.unm.sk