Faktory prispievajúce k optimálnej kontrole diabetes mellitus 1. typu v detskom veku a adolescencii

Úvod:
Napriek významnému pokroku v liečbe diabetu, viac ako polovica detí nedosahuje optimálnu metabolickú kontrolu diabetu. V medzinárodnej štúdii TEENs bol v roku 2014 publikovaný priemerný HbA_1c 8,5 %, pričom uspokojivú kontrolu diabetu dosahovalo len 27,6 % detí a mladých dospelých. Projekt SWEET, združujúci prevažne centrá v západnej a strednej Európe, referoval za rok 2015 priemerný HbA_1c 7,8 %, optimálna kontrola diabetu bola dosiahnutá u 39,1 % detí a adolescentov.

Cieľ:
Hlavným cieľom práce je poukázať na faktory ovplyvňujúce metabolickú kompenzáciu diabetes mellitus 1. typu (DM1T) v detskom veku a adolescencii, zdôrazniť komplexnosť problematiky a náročnosť manažmentu.

Metóda a výsledky:
Sumarizáciou literárnych údajov a klinických skúseností môžeme faktory rozdeliť na ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. Z ovplyvniteľných faktorov priaznivo na kontrolu diabetu vplýva predovšetkým využívanie moderných technológií v celej komplexnosti včítane využívania počítačových programov glukomerov, kontinuálnych glukózových senzorov či inzulínových púmp. Programy umožňujú detailne posúdiť adherenciu k liečbe, prispievajú k edukácii a motivácii dieťaťa s diabetom ako aj celej rodiny, umožňujú rýchlu a správnu úpravu liečby, prípadne aj formou elektronickej komunikácie. Pozitívne výsledky sa dosahujú pri vyššej frekvencii ambulantných kontrol a pobytom na špecializovaných pracoviskách s pravidelnou skupinovou a individuálnou edukáciou, možnosťou psychologickej a sociálnej podpory. K neovplyvniteľným faktorom patrí vek dieťaťa a socioekonomický stav rodiny.

Záver:
Práca ponúka globálny pohľad na náročnosť manažmentu dieťaťa s diabetom a poukazuje na možnosti priaznivej modulácie ovplyvniteľných faktorov pre optimalizáciu kontroly DM1T v detskom veku a adolescencii.

Kľúčové slová:
detský vek, diabetes mellitus typ 1, optimálna kontrola diabetu

Úvod

V súčasnosti je optimálna metabolická kontrola ochorenia diabetes mellitus 1. typu (DM1T) v detskom veku definovaná ako HbA_1c < 7,5 % (< 5,8 mmol/mol) pri neprítomnosti závažnej, frekventnej a neuvedomenej hypoglykémie. V období remisie základného ochorenia sa vyžaduje ešte tesnejšia kompenzácia diabetu (HbA_1c < 7,0 %), rovnako po dovŕšení 18. roku života (tab. 1) [1–4].

V manažmente diabetu došlo v posledných rokoch k významným zmenám, v diagnostike a terapii sa čoraz viacej využívajú moderné technológie – glukomery, kontinuálne glukózové senzory, inzulínové pumpy a pumpy spolupracujúce so senzorom so zastavením bazálnej dávky inzulínu pri nízkej hodnote alebo pri predpovedi nízkej hodnoty glukózy [5–9]. Trend je stúpajúci, v krajinách západnej Európy je približne 50 % detí s diabetom liečených inzulínovou pumpou, najvyššie percento dosahuje Slovinsko, a to viac ako 90 % [10,11]. Na základe longitudinálnych celonárodných registrov detí s diabetom (Nemecko, Veľká, Británia, USA, Slovinsko) sú publikované lepšie výsledky (nižší HbA_1c, redukcia hypoglykémií) u detí s diabetom, ktoré komplexne využívajú moderné technológie (tab. 2) [12,13]. Podobné výsledky v prospech liečby inzulínovou pumpou sa popísali v projekte SWEET (Better control in Pediatric and Adolescent diabeteS: Working to crEate CEnTers of Reference) tab. 3 [10].

Napriek významnému pokroku v liečbe diabetu stále viac ako polovica detí nedosahuje optimálnu metabolickú kontrolu diabetu [13,14]. V medzinárodnej štúdii TEENs bol v roku 2014 publikovaný priemerný HbA_1c 8,5 %, takmer 20 % pacientov malo HbA_1c > 10 %, cieľový HbA_1c dosiahlo len 27,6 % detí a mladých dospelých s diabetom. Štúdia zahŕňala takmer 6 000 pacientov z 200 centier, 20 krajín a celkovo 5 kontinentov. Dá sa predpokladať, že glykovaný hemoglobín by bol ešte vyšší, keby centrá mali povinnosť zapojiť do štúdie všetkých svojich pacientov, v priemere 1 centrum zapojilo do štúdie len 30 pacientov. Štúdia zaznamenala pomerne vysoké percento akútnych komplikácií diabetu [15]. Najhoršiu metabolickú kompenzáciu mala veková kategória mladých dospelých s DM1T. Z toho dôvodu vzniká v súčasnosti tendencia vytvárať spoločné diabetologické centrá pre deti, adolescentov a mladých dospelých [16–19].

Podstatne lepšie výsledky boli publikované v projekte SWEET, ktorý združuje prevažne excelentné diabetologické centrá západnej a strednej Európy. Za rok 2015 bol referovaný priemerný HbA_1c 7,8 %, optimálna kontrola diabetu bola dosiahnutá u 39,1 % detí a adolescentov, neuspokojivú kompenzáciu s HbA_1c ≥ 9 % malo 20 % detí s diabetom. Deti liečené inzulínovou pumpou dosahovali signifikantne lepšie výsledky HbA_1c v porovnaní s deťmi liečenými inzulínovými perami [14].

Medzinárodným trendom v posledných rokoch je vytváranie veľkých detských diabetologických centier s multidisciplinárnou zdravotnou starostlivosťou s personálnym obsadením 5–10 lekármi, okrem zdravotných sestier aj diétnymi sestrami, edukačnými sestrami, psychológmi, sociálnymi pracovníkmi a fyzioterapeutmi. Centrum s uvedeným obsadením vykazuje lepšie výsledky v metabolickej kompenzácii diabetu v detskom veku. Viaceré pediatrické centrá pokračujú v starostlivosti o pacientov s DM1T až do dovŕšenia 25.–30. roku života, čím sa zabezpečuje kontinuita zdravotnej starostlivosti a plynulý prechod k diabetológovi pre dospelých [18,19].

Cieľ

Hlavným cieľom práce je poukázať na faktory ovplyvňujúce metabolickú kompenzáciu DM1T v detskom veku a adolescencii, zdôrazniť komplexnosť problematiky a náročnosť manažmentu.

Metóda a výsledky

Sumarizáciou literárnych údajov a klinických skúseností môžeme faktory rozdeliť na ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. Z ovplyvniteľných faktorov priaznivo na kontrolu diabetu vplýva predovšetkým využívanie moderných technológií v celej komplexnosti včítane využívania počítačových programov glukomerov, kontinuálnych glukózových senzorov či inzulínových púmp. Programy umožňujú detailne posúdiť adherenciu k liečbe, prispievajú k edukácii a motivácii dieťaťa s diabetom ako aj celej rodiny, umožňujú rýchlu a správnu úpravu liečby, prípadne aj formou elektronickej komunikácie. Všetky systémy poskytujú možnosť počítačového vyhodnotenia výsledkov, ktorý objektivizuje, zjednodušuje a urýchľuje hodnotenie manažmentu diabetu v domácom prostredí, poukazuje na adherenciu dieťaťa a rodiny k liečbe (čo liečba inzulínovými perami neodhaľuje) a umožňuje adekvátnu úpravu inzulínovej terapie. Zároveň však vyžadujú podrobné zaškolenie rodiča a dieťaťa, pochopenie princípov monitoringu a liečby pomocou moderných technológií [7–9].

Čo sa týka manažmentu starostlivosti o deti s DM1T, celosvetovo sa potvrdil význam longitudinálnych registrov. Zavedenie spoločného celonárodného longitudinálneho registra v Nemecku a Rakúsku (DPV register) viedlo k poklesu glykovaného hemoglobínu ročne o 0,038 %. Dáta z DPV registra publikované v roku 2014 udávajú, že detskí pacienti s DM1T liečení inzulínovými perami dosiahli HbA_1c 8,1 %, zatiaľ čo liečba inzulínovou pumpou viedla k poklesu glykovaného hemoglobínu na 7,9 % (DCCT). Pritom počet detských pacientov s diabetom liečených inzulínovou pumpu bol približne rovnaký ako inzulínovým perom [12]. Tieto výsledky sú veľmi povzbudzujúce, nakoľko doteraz publikované medzinárodné štúdie udávajú zvyčajne vyššie hodnoty glykovaného hemoglobínu. V Slovinsku je starostlivosť o deti s DM1T centralizovaná do jedného centra a v priebehu 12 rokov dosiahli pokles HbA_1c z 9,26 % na 7,75 % [11].

V rámci Slovenska máme zákonnú povinnosť hlásiť každého novozisteného pacienta s diabetes mellitus do centrálneho registra. Do registra sa pacient zadáva jedno­rázovo, nie je vypracovaný systém na monitorovanie terapeutického manažmentu pacienta s diabetes mellitus, nie je možné hodnotiť systém starostlivosti o diabetes mellitus. Slovenská diabetologická spoločnosť pod vedením doc. MUDr. Emila Martinku, PhD., vyvíja snahu o zavedenie nových registrov pre diabetes mellitus, aktuálne je rok spustený register detských a dospelých pacientov liečených inzulínovou pumpou. Výsledky liečby modernými technológiami s odstupom 3 a 6 mesiacov po prvom nastavení tak bude možné porovnať s metabolickou kompenzáciou pred nastavením na inzulínovú pumpu. Register však nie je longitudinálny, rovnako participácia jednotlivých diabetologických centier v rámci SR je nedostatočná. Detské oddelenie a Diabetologické oddelenie NEDÚ sa od začiatku aktívne zapája do národného registra inzulínových púmp.

Významným faktorom ovplyvňujúcim metabolickú kontrolu diabetu je definovanie cieľov samotným diabetologickým centrom. Centrá s prísnejšími skupinovými kritériami ohľadom kompenzácie svojich pacientov dosahovali lepšie výsledky dlhodobej glykemickej kontroly v porovnaní s centrami, v ktorých cieľom boli hodnoty HbA_1c 8–9 % [14]. Na našom pracovisku v NEDÚ sme si zadefinovali cieľ, že viac ako 50 % pacientov bude spĺňať kritériá optimálnej kontroly, 30 % bude mať HbA_1c 7,5–8 %, 10 % v hodnotách 8–9 % a len u menej ako 10 % detí bude kontrola diabetu neuspokojivá. V SWEET projekte malo v roku 2015 neuspokojivú kompenzáciu s HbA_1c ≥ 9 % celkovo 20 % detí s diabetom [14]. U týchto pacientov sa odporúča stanoviť si individuálne ciele, vyžadujú frekventnejšie ambulantné kontroly, častejšie edukačné pobyty, vedenie psychológom a diétnou sestrou.

Frekvencia ambulantných kontrol môže priaznivo ovplyvniť výsledky metabolickej kompenzácie diabetu v detskom veku a adolescencii. Špičkové diabetologické centrum v Hannoveri referuje opakované kontroly každých 6–8 týždňov, pričom národný nemecký priemer je 3,4 ambulantnej kontroly v roku [14]. Štandardom v rámci Slovenska je, že deti s diabetom sú kontrolované v detských endokrinologických ambulanciách každé 2–3 mesiace. Deti v puberte môžu priberať rovnakým tempom ako ženy v gravidite, v priebehu ktorej je stanovená potreba ambulantnej kontroly s úpravou inzulínovej terapie na každé 2 týždne. Detské oddelenie NEDÚ v Ľubochni okrem štandardnej ambulantnej kontroly ponúka pre svojich detských pacientov možnosť elektronickej komunikácie 1-krát mesačne, pri ktorej vyhodnocujeme dáta z počítačových programov glukomerov, glukózových senzorov a inzulínových púmp. Deti a rodiny s diabetom sú edukované o potrebe sledovania priemernej glykémie za obdobie 2 týždňov, pričom uspokojivá hodnota priemernej glykémie je < 9 mmol/l. V tomto prípade je reálna šanca, že metabolická kontrola diabetu bude uspokojivá (HbA_1c < 7,5 %). V období remisie a po dovŕšení 18. roku vyžadujeme dosahovať hodnoty priemernej glykémie < 8 mmol/l. Podmienkou optimálnej kontroly je neprítomnosť závažnej, frekventnej a neuvedomenej hypoglykémie [1–3].

Ďalším faktorom, ktorý podstatne ovplyvňuje kompenzáciu detského diabetu, sú vzťahy v rodine a podpora rovesníkov. Rodina by mala byť od začiatku diabetu u dieťaťa vedená psychologicky tak, aby bola oporných kameňom pre dieťa s diabetom, vzťahy by mali byť súdržné a partnerské aj vo vzťahu rodičov a dieťaťa, pravidelná kontrola je však nevyhnutná. Manažment diabetu v domácom prostredí je potrebné čo najviac objektivizovať, je nutné poukázať na chyby, ale nekritizovať. Naopak, vhodné je pochváliť dieťa aj za malé úspechy [3,20]. U malých detí je zvyčajne za manažment diabetu zodpovedný rodič, avšak už v období 8–10 rokov je potrebné dieťa formou hry zapájať do manažmentu svojho diabetu, ako aj zaučiť do prepočtu sacharidov.

Nepriaznivý vplyv na kontrolu detského diabetu má „démonizácia“ ochorenia, manažment typu „one size fits all“ , typu „all is allowed“ alebo „keeping it complicated“ [2]. Negatívny dopad na metabolickú kompenzáciu má aj chýbanie kontinuity zdravotnej starostlivosti [18,19]. Z neovplyvniteľných faktorov je potrebné spomenúť nízky socio-ekonomický stav rodiny a obdobie puberty.

Záver

Detské oddelenie NEDÚ Ľubochňa svojou ambulantnou a nemocničnou zložkou poskytuje v celonárodnom meradle vysokošpecializovanú komplexnú starostlivosť o detských pacientov s diabetom, súčasťou ktorej je aj komplexné zaučenie na využívanie moderných technológií. Cieľom je zlepšenie metabolickej kompenzácie diabetu v detskom veku na národnej úrovni a zapájanie sa do medzinárodnej spolupráce v oblasti vedy a výskumu. Výhodou Detského oddelenia NEDÚ Ľubochňa je, že poskytuje deťom s diabetom „zdravé“ nemocničné prostredie, napodobňujúce domáce podmienky. Deti hospitalizované na oddelení sú podporované vo fyzickej aktivite a spoločných hrách pod dohľadom zdravotného personálu. Fyzická aktivita je dôležitou súčasťou správneho manažmentu detí s diabetom, okrem zdravého životného štýlu sú deti a rodičia aktívne zapájaní do správnej výživy a prepočtu sacharidov. Riziko závažných nozokomiálnych infekcií na Detskom oddelení NEDÚ Ľubochňa je významne nižšie v porovnaní s inými detskými oddeleniami, predovšetkým s ohľadom na príjmové diagnózy, neprítomnosť operačných sál a jednotiek intenzívnej starostlivosti. Krátkodobý liečebný edukačný pobyt v tomto zariadení tak komplexne prispieva k dosiahnutiu optimálnej metabolickej kontroly DM1T v detskom veku a adolescencii.

Práca bola podporená edukačným grantom spoločnosti Medtronic.

doc. MUDr. Miriam Čiljaková, PhD.

ciljakova@nedu.sk

www.nedu.sk

Doručené do redakcie: 11. 4. 2017

Prijaté po recenzii: 2. 5. 2017