Katarakta u pacienta s vrodeným deficitom galaktokinázy: kazuistika

Overview

Prezentovaný je zriedkavý prípad 8-mesačného chlapca s obojstrannými kataraktami, u ktorého bol diagnostikovaný vrodený deficit galaktokinázy na základe metabolického skríningu pre kongenitálne bilaterálne katarakty. Pacient podstúpil operáciu – extrakciu katarakty obojstranne. Po zavedení bezlaktózovej diéty sa pacient vyvíja normálne, bez známok oneskorenia vývinu. Je prítomná bilaterálna afakia s jemným horizontálnym nystagmom, zapríčineným neskoršou diagnózou katarakty.

Kľúčové slová:
deficit galaktokinázy, obojstranná kongenitálna katarakta

Úvod

Galaktosémia je zriedkavé autosómovo recesívne dedičné ochorenie spôsobené poruchou premeny galaktózy na glukózu. Galaktóza je metabolizovaná na glukózu v priebehu Leloirovho cyklu, pričom deficit sa môže týkať viacerých enzýmov, nevyhnutných pre túto metabolickú cestu.

Pri klasickej galaktosémii (OMIM 230400) je porucha zapríčinená deficitom enzýmu galaktózo-1-fosfát uridyl transferáza (GALT) s lokusom na 9p13(21). Ochorenie je charakterizované poruchou funkcie pečene, neprospievaním, ikterom, hepatosplenomegáliou, mentálnou retardáciou. Vyskytuje sa aj katarakta a ovariálna dysfunkcia. Neliečené prípady končia letálne.

Pri deficite galaktokinázy (OMIM 230200) je porucha zapríčinená deficitom galaktokinázy (GALK1), ktorý zodpovedá za fosforyláciu galaktózy. Metabolický blok vedie k akumulácii galaktózy a následne galaktitolu, ktorá je zodpovedný za vznik katarakty. Z iných symptómov boli popísané pseudotumor mozgu, neprospievanie a asymptomatická hypoglykémia. Deficit UDP galaktózo-epimerázy (GALE, OMIM 230350) má lokus na 1p36–p35.

Kazuistika

8-mesačné dieťa bolo prijaté na operáciu obojstrannej kongenitálnej prednej polárnej až subkapsulárnej katarakty, ktorá interferovala s optickou osou centrálne v rozsahu 3,5 mm. Anamnéza bielych zreničiek bola udávaná asi od 4–5 mesiacov veku dieťaťa, od 2 mesiacov rodičia pozorovali zášklbovité pohyby očí.

Dieťa bolo narodené v termíne, sectio caesarea, 3 550 g, 50 cm, perinatálne bez patológie, dovtedajšie skríningové vyšetrenia nevykazovali odchýlku od normy. Očkované bolo podľa poradne, neboli udávané žiadne ochorenia ani iné problémy v doterajšom vývoji, psychomotorický vývoj bol veku primeraný. Rodinná anamnéza: vzhľadom k ochoreniu negatívna.

Dieťa bolo vo veku 8 mesiacov (vo februári 2015) vyšetrené na Klinike detskej oftalmológie v Bratislave, následne objednané na operáciu pre nález obojstrannej kongenitálnej prednej polárnej až subkapsulárnej katarakty, ktorá prekrývala optickú os centrálne v rozsahu 3,5 mm (obr. 1).

Predoperačne bol prítomný jemný horizontálny nystagmus. Ostatný očný nález bol v norme. V rámci diferenciálnej diagnostiky bilaterálnej adnátnej katarakty bolo vykonané metabolické vyšetrenie, ktoré preukázalo abnormálne hodnoty galaktózy a jej metabolitov v sére i v moči (tab), na základe ktorého bol diagnostikovaný deficit galaktokinázy a nasadená bezlaktózová diéta (tab).

Molekulárna analýza odhalila 2 nové mutácie v GALK géne, pacient bol diagnostikovaný ako zmiešaný heterozygot pre GALK-D.

Z oftalmologického hľadiska pacient podstúpil operácie: vo februári 2015 extrakciu katarakty vpravo, následne s odstupom 3 týždňov vľavo. Pre vytvorenie sekundárnej katarakty bola potrebná kapsulektómia obojstranne s polročným odstupom. Oftalmologický nález okrem pooperačnej afakie a nystagmu, prítomného už predoperačne, nevykazoval ďalšie abnormality. Nález na očnom pozadí bol v norme (obr. 2).

Pacient je v oftalmologickom i metabolickom sledovaní 20 mesiacov, očný nález je stabilizovaný, s afakickou korekciou je centrálna zraková ostrosť veku primeraná. Metabolická kompenzácia je dobrá. Pacient nevykazuje známky oneskoreného vývoja alebo mentálnej retardácie.

Diskusia

Deficit galaktokinázy je zriedkavé autosomálne recesívne ochorenie, ktoré spôsobuje vznik katarakty u detí, ktoré nemajú bezlaktózovú dietu. Tvorba katarakty je výsledkom osmotického fenoménu, zapríčineného akumuláciou galakctitolu v šošovke [4]. Gitzelmann [2] uvádza prípad juvenilných katarákt v spojitosti s deficitom galaktokinázy u konsanguinných Rómov. Cook [1] popisuje novorodené dieťa s hyperbilirubinémiou, u ktorého katarakty vymizli po úprave diety. Prchal [8] spája výskyt presenilnej katarakty s heterozygótnosťou pre galaktokinázovú a galakto uridyl transferázovú deficienciu. Bosch [2] uvádza klinický obraz u pacientov s diagnostikovaným deficitom galaktokinázy. Katarkata bola najčastejším nálezom, iné abnormality, okrem katarakty boli prítomné v 35 % prípadov, najčastejšie pseudotumor cerebri. Viacerí autori uvádzajú vznik, resp. progresiu katarakty u tehotných žien s galaktosémiou v posledných mesiacoch tehotenstva, resp. v období kojenia, čo dávajú do súvislosti s laktáciou a rezorpciou galaktózy [6,5].

Vznik sekundárnej katarakty po primárnej extrakcii je u detí častý. Elkin [9] udáva až 90% výskyt opacifikácie zadného puzdra po primárnej extrakcii šošovky bez posteriórnej kapsulotómie a prednej vitrektómie. Vzhľadom na túto skutočnosť nedávame výskyt sekundárnej katarakty u pacienta do súvislosti so základným ochorením. Vznik nystagmu, ktorý bol prítomný už predoperačne, dávame do súvislosti s poruchou vývoja centrálnej fixácie u dieťaťa s okludovanou optickou osou vzhľadom na prítomnú, ale nediagnostikovanú kataraktu.

Záver

Metabolické ochorenia často ovplyvňujú metabolizmus šošovky a znižujú tak jej transparentnosť. U niektorých metabolických ochorení je zákal šošovky priam patognomický. U deficiencie galaktokinázy pri včasnej diagnóze je možné samotným dietetickým opatrením predísť vytvoreniu zákalu šošovky, resp. do určitého štádia tvorby osmotických vakuol je proces reverzibilný. V niektorých krajinách existuje skríningové vyšetrenie na deficit galaktokinázy. Táto kazuistika by mohla prispieť k zváženiu zavedenia skríningu na tento metabolický deficit, najmä v rizikových rodinách.

Doručené do redakcie 1. 1. 2017

Prijaté po recenzii 13. 2. 2017

MUDr. Dana Tomčíková, PhD. 

tomcikova@dfnsp.sk 

www.dfnsp.sk