Hypoglykémia u pacientov hospitalizovaných na internom oddelení: prevalencia a najčastejšie príčiny jej vzniku

Overview

Hypoglykémia je závažnou a potenciálne život ohrozujúcou udalosťou. Opakovaná hypoglykémia je spojená s vyššou kardiovaskulárnou mortalitou a môže viesť ku kognitívnemu a neurologickému poškodeniu. O jej prevalencii v skupine hospitalizovaných pacientov nie sú dostatočné informácie. Cieľom práce bolo zistiť prevalenciu hypoglykémie, jej najčastejšie príčiny a rizikové faktory jej vzniku u pacientov hospitalizovaných na internom oddelení. 4-ročná retrospektívna štúdia u pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach I. internej kliniky JLF UK. Hypoglykémia bola definovaná laboratórne hodnotou glykémie ≤ 3,0 mmol/l. Identifikoval sa každý prípad hypoglykémie z celkového počtu 17 872 hospitalizácií za sledované obdobie. Sledoval sa najmä počet epizód hypoglykémie, jej symptómy, pravdepodobné príčiny vzniku, prítomnosť a typ diabetes mellitus (DM), jeho liečba, trvanie, miera kompenzácie, podanie inzulínu a prítomnosť iných ochorení predisponujúcich k hypoglykémii. Hypoglykémia vznikla počas 558 hospitalizácii (3,12 %), celkovo bolo zistených 1 092 epizód hypoglykémie. 214 pacientov malo opakované hypoglykémie počas hospitalizácie. V 108 prípadoch vznikla hypoglykémia u pacientov bez DM, v 81 u pacientov s DM 1. typu, v 358 prípadoch u pacientov s DM 2. typu a u 11 pacientov s inými typmi DM. 84 % pacientov s DM bolo liečených inzulínom, 50,8 % z nich pomocou intenzifikovaného režimu. Podanie inzulínu, intenzifikovaný inzulínový režim, tumory, nefropatia a hepatopatia boli identifikované ako najčastejšie pravdepodobné príčiny vzniku hypoglykémie. Hypoglykémia je pomerne častou udalosťou u hospitalizovaných pacientov s 3,12% prevalenciou. U pacientov s DM je zapríčinená väčšinou antidiabetickou liečbou, kým u pacientov bez DM sú jej hlavnou príčinou tumory a renálne a hepatálne ochorenia. Výsledky práce poukazujú na potrebu monitorovania glykémie nielen u pacientov s DM, ale aj u pacientov s ochoreniami ovplyvňujúcimi metabolizmus sacharidov a inzulínu.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus – hypoglykémia – nediabetické príčiny hypoglykémie –prevalencia

Úvod

Hypogykémia je závažnou a potencionálne život ohrozujúcou udalosťou klinicky definovanou Whippleho triádou. Táto triáda definuje hypoglykémiu nielen nízkou plazmatickou koncentráciou glykémie, ale aj prítomnosťou klinických symptómov a ich ústupom po podaní glukózy.

Závažná hypoglykémia je u hospitalizovaných pacientov asociovaná so zvýšenou morbiditou a mortalitou; je tiež asociovaná so zvýšeným rizikom vzniku nežiaducich klinických príhod a ukazuje sa ako významný marker vulnerability pacienta [1]. U pacientov hospitalizovaných pre akútny koronárny syndróm bola hospitalizačná hypoglykémia identifikovaná ako hlavný prediktor kardiovaskulárnej mortality [2]. Hospitalizačná hypoglykémia bola tiež spojená so zvýšenou celkovou mortalitou u pacientov s diabetes mellitus (DM) hospitalizovaných pre akútny koronárny syndróm [3].

V nedávno publikovanej štúdii [4] bola zaznamenaná 0,5% prevalencia hypoglykémie u hospitalizovaných slovenských pacientov bez DM počas 12-ročného sledovania. Ako hlavné príčiny vzniku hypoglykémie boli v tejto štúdii identifikované ochorenia pečene, nádory, prítomnosť nefropatie a nemocničné podanie inzulínu v rámci parenterálnej výživy pacienta. DM a jeho liečba sú tiež tradične spojené s rizikom vzniku hypoglykémie [5,6], pričom hypoglykémia priamo zodpovedá za pomerne vysoké percento úmrtí u týchto pacientov. O celkovej prevalencii hospitalizačnej hypoglykémie a jej prevalencii u pacientov s DM v kaukazskej populácii nie sú dnes dostupné dostatočné údaje. Cieľom práce bolo stanoviť celkovú prevalenciu hospitalizačnej hypoglykémie u slovenských pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach, objasniť vzťah medzi prítomnosťou a typom DM a rizikom vzniku hypoglykémie a identifikovať najčastejšie príčiny jej vzniku.

Materiál a metodika

Pacienti a metodika

4-ročná retrospektívna štúdia bola zameraná na zhodnotenie prevalencie hypoglykémie u pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach I. internej kliniky JLF UK v Martine počas obdobia rokov 2007–2010. Hypoglykémia bola definovaná laboratórne ako glykémia ≤ 3,0 mmol/l. Posudzovali sa tak merania glykémie pomocou glukometra (pomocou komerčne dostupného glukometra Accu Check Go, F. Hoffmann-La Roche Ltd., Basel, Switzerland), ako aj merania glykémie zo vzorky venóznej krvi (pomocou štandardnej enzymatickej hexózokinázovej metódy). Zahrnuté boli tak štandardné merania glykémie, ako aj merania uskutočnené v prípade klinického podozrenia na hypoglykémiu (napr. vznik suspektných symptómov, porucha vedomia, atď). V štúdii sa zachytil každý prípad hypoglykémie z celkového počtu 17 872 hospitalizácií počas sledovaného obdobia. V prípade zachytenia epizódy hypoglykémie sa sledoval počet epizód hypoglykémie, jej symptómy, pravdepodobné príčiny vzniku, prítomnosť a typ DM, jeho liečba, trvanie a miera kompenzácie, podanie inzulínu počas hospitalizácie a prítomnosť iných ochorení a stavov predisponujúcich k hypoglykémii.

Merania a štatistická analýza

Po zhromaždení všetkých skúmaných údajov bola stanovená prevalencia hypoglykémie u pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach. Na štatistické vyhodnotenie výsledkov bol použitý komerčne dostupný štatistický program STATISTICA v5.0 (StatSoft, Tula, USA). Prevalencia hypoglykémie bola vypočítaná ako pomer hospitalizácií s vývojom hypoglykémie k celkovému počtu hospitalizácií za sledované časové obdobie. Výsledky sú v texte prezentované ako počet prípadov alebo percento prípadov (%), taktiež vo forme priemeru a smerodajnej odchýlky (SD) v prípade normálne distribuovaných premenných a medián a rozptyl hodnôt v prípade abnormálne distribuovaných hodnôt premenných.

Výsledky

Celková prevalencia hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov a jej prevalencia v jednotlivých rokoch sledovania

Z celkového počtu 17 872 hospitalizácií v sledovanom období bola hypoglykémia zaznamenaná v 558 prípadoch, čo predstavuje 3,12% prevalenciu hypoglykémie. Celkovo bolo zaznamenaných 1 092 epizód hypoglykémie, pričom až v 38,4 % prípadov boli zaznamenané opakované hypoglykémie počas jednej hospitalizácie. Maximálny počet epizód závažnej hypoglykémie (< 3,0 mmol/l) zaznamenaných počas jednej hospitalizácie bol 23 epizód. Hypoglykémia vznikla v 19,4 % prípadov u pacientov bez DM, v 14,5 % prípadov u pacientov s DM 1. typu (DM1T), v 64,1 % prípadov u pacientov s DM 2. typu (DM2T) a v 2 % prípadov u pacientov s inými typmi diabetu.

Rozloženie prevalencie hypogylémie v jednotlivých sledovaných rokoch udáva graf 1. Pri celkovej prevalencii 3,12 % bola v roku 2007 zaznamenaná prevalencia hypoglykémie 3,59 %, v roku 2008 bola 2,91 %, v roku 2009 bola 3,53 % a v roku 2010 bola zaznamenaná prevalencia hypoglykémie 2,61 %. Vo všetkých sledovaných rokoch bolo najviac prípadov hospitalizačnej hypoglykémie zaznamenaných u pacientov s DM2T (graf 1).

Prevalencia hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov bez DM a najčastejšie pravdepodobné príčiny jej vzniku

U pacientov bez DM bolo zaznamenaných celkovo 108 prípadov hospitalizačnej hypoglykémie počas celého sledovaného obdobia s celkovým počtom 248 epizód hypoglykémie. V 25 % prípadov boli zaznamenané opakované hypoglykémie počas hospitalizácie. Ako najčastejšia pravdepodobná príčina hypoglykémie bola u týchto pacientov identifikovaná hepatopatia (41,7 % prípadov), ďalej to boli nádory (34,3 % prípadov), podanie inzulínu v rámci parenteránej výživy pacienta (24,1 % prípadov) a ochorenia obličiek (19,4 % prípadov). Najčastejšie pravdepodobné príčiny hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov bez DM sú uvedené v grafe 2 a ich bližší rozbor uvádza tab.

Prevalencia hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov s DM1T a najčastejšie pravdepodobné príčiny jej vzniku

U pacientov s DM1T bolo zaznamenaných celkovo 81 hospitalizácií so vznikom hypoglykémie, pričom až v 52 % prípadov boli zaznamenané opakované hypoglykémie počas hospitalizácie. Celkovo bolo v tejto skupine zachytených 177 epizód hypoglykémie. Diabetes mellitus a jeho komplikácie boli dôvodom hospitalizácie pacienta v 82 % prípadov, priemerná dĺžka trvania DM bola v tejto skupine pacientov 14,2 ± 9,9 roka a priemerná koncentrácia glykovaného hemoglobínu (HbA_1C) 9,7 ± 2,2 %. Najčastejšou pravdepodobnou príčinou vzniku hypoglykémie (graf 3) bola v tejto skupine pacientov liečba intenzifikovaným inzulínovým režimom (91,5 % prípadov). Nasledovala nefropatia (61,7 % prípadov), kde etiologicky jednoznačne dominovala diabetická nefropatia, kým hepatopatia bola v tejto skupine pacientov identifikovaná len v 16,1 % prípadov.

Prevalencia hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov s DM2T a najčastejšie pravdepodobné príčiny jej vzniku

V skupine pacientov s DM2T bolo identifikovaných najviac hospitalizačných hypoglykémií vo všetkých sledovaných rokoch. Celkovo bolo v tejto skupine pacientov identifikovaných 358 hospitalizácii so vznikom hypo­glykémie, v 39,7 % prípadov mali pacienti opakované hypoglykémie počas hospitalizácie. Diabetes mellitus a jeho komplikácie boli v skupine pacientov s DM2T dôvodom pre hospitalizáciu pacienta len v 18,2 % prípadov. Priemerná dĺžka trvania DM bola v tejto skupine pacientov 16,8 ± 9,8 roka a priemerná hodnota HbA_1C 9,1 ± 2,1 %. Najčastejšie identifikovanou pravdepodobnou príčinou vzniku hypoglykémie bola liečba inzulínom (86,3 % prípadov), pričom u pacientov s DM2T bol častejšie použitý režim konvenčný než režim intenzifikovaný (59,2 % vs 40,8 %). Druhou najčastejšie identifikovanou pravdepodobnou príčinou vzniku hypoglykémie bola nefropatia (54,8 % prípadov), nasledovala liečba perorálnymi antidiabetikami (37,7 % prípadov), ocho­renia pečene (22,6 % prípadov) a nádory (18,2 % prípadov). Najčastejšie pravdepodobné príčiny vzniku hypoglykémie u hospitalizovaných pacientov s DM2T uvádza graf 4.

Diskusia

Hypoglykémia je závažnou klinickou udalosťou. U hospitalizovaných pacientov je jej výskyt asociovaný so zvýšenou morbiditou a mortalitou a zvýšeným rizikom vzniku nežiaducich klinických príhod [1]. Opakovaná hypoglykémia je tiež spojená so zvýšeným rizikom následného kognitívneho a neurologického poškodenia [7,8]. Výsledky práce poukazujú na fakt, že hospitalizačná hypoglykémia je pomerne častou udalosťou s 3,12% prevalenciou. Prevalencia hospitalizačnej hypoglykémie sa pritom v jednotlivých sledovaných rokoch výraznejšie nemenila (2,91–3,59 %). O prevalencii hospitalizačnej hypoglykémie v ostatných krajinách existuje v súčasnosti pomerne málo údajov. V doteraz publikovaných prácach sa jej prevalencia pohybovala od 0,5 % po 32,8 % [9–18]. Na takto veľkom rozptyle prevalencie hospitalizačnej hypoglykémie sa môže podieľať niekoľko faktorov. Najdôležitejším faktom je skutočnosť, že v súčasnosti chýba štandardizovaná a všeobecne akceptovaná definícia hypoglykémie. Niektoré publikované štúdie definovali hypoglykémiu laboratórne [13–15], kým iné definujú závažnú hypoglykémiu ako epizódu nízkej glykémie, ktorej zvládnutie vyžaduje asistenciu inej osoby [19]. Napriek tomu, že v súčasnosti nie je jednoznačný konsenzus o definícii hypoglykémie, 3,12% prevalencia hospitalizačnej hypoglykémie (glykémia ≤ 3,0 mmol/l) zaznamenaná v našej práci poukazuje na fakt, že hospitalizačná hypoglykémia rozhodne nie je zriedkavou udalosťou a je potrebné na možnosť jej vzniku prinajmenšom myslieť.

Je zaujímavé, že až v 38,4 % prípadov boli zaznamenané opakované hypoglykémie počas jednej hospitalizácie. Opakovaná hypoglykémia zvyšuje riziko kognitívneho a neurologického poškodenia [7,8], pričom výskyt opakovanej hospitalizačnej hypoglykémie je pomerne častý. Postupy identifikujúce opakovanú hypoglykémiu a postupy zabraňujúce jej vzniku môžu byť teda cenné v redukcii následných nežiaducich klinických príhod u hospitalizovaných pacientov.

Výskyt hypoglykémie býva tradične spájaný s prítomnosťou diabetes mellitus, avšak existujú aj situácie, pri ktorých môže hypoglykémia vzniknúť aj u pacientov bez tohto metabolického ochorenia. V nedávno publikovanej veľkej 12- ročnej retrospektívnej štúdii [4] bola zaznamenaná 0,5% prevalencia hospitalizačnej hypoglykémie u pacientov bez DM. Ako najčastejšie pravdepodobné príčiny vzniku hospitalizačnej hypoglykémie boli v tejto štúdii identifikované ochorenia pečene (40,2 %), ďalej nádory (38,1 %), prítomnosť nefropatie (25,4 %) a podanie inzulínu v rámci parenterálnej výživy pacienta (22,2 %). V našej práci bolo u pacientov bez DM zaznamenaných celkovo 108 prípadov hospitalizačnej hypoglykémie s celkovým počtom 248 hypoglykemických epizód. V 25 % prípadov mali pacienti opakované hypoglykémie počas hospitalizácie. Ako najčastejšie pravdepodobné príčiny vzniku hypoglykémie sme súhlasne identifikovali ochorenia pečene, nádory a podanie inzulínu v rámci parenterálnej výživy pacienta, kým ochorenia obličiek boli ako pravdepodobná príčina vzniku nemocničnej hypoglykémie identifikované u pacientov bez DM v menšom počte prípadov (19,4 %). Hospitalizačná hypoglykémia teda zostáva v našej populácii významným klinickým problémom aj u pacientov bez DM.

Ako už bolo spomenuté, hypoglykémia býva tradične spájaná s prítomnosťou DM, riziko jej vzniku stúpa s dĺžkou trvania ochorenia a je tiež úzko spojené s liečbou diabetu inzulínom a PAD [20]. V skupine pacientov s DM bolo aj v našej práci identifikovaných najviac hospitalizačných hypoglykémií vo všetkých sledovaných rokoch. Výskyt opakovaných hospitalizačných hypoglykémií nie je zriedkavý ani u pacientov s DM. Až v 52 % prípadov boli zaznamenané opakované hypoglykémie u pacientov s DM1T a v 39,7 % prípadov u pacientov s DM2T. Najčastejšou pravdepodobnou príčinou vzniku hypoglykémie u pacientov s DM1T bola liečba inzulínom (dominantne intenzifikovaným inzulínovým režimom) a prítomnosť ochorenia obličiek. U pacientov s DM2T to bola tiež liečba inzulínom – tu bol častejšie používaný konvenčný režim (59,2 % vs 40,8 %), prítomnosť ochorenia obličiek a liečba PAD. Renálna insuficiencia môže spôsobiť/zvýšiť riziko vzniku hypoglykémie buďto v dôsledku zmeny farmakokinetiky hypoglykemizujúcich liekov a inzulínu, alebo je vznik hypoglykémie pri nefropatii dôsledkom energetickej deprivácie pri anorexii a chronickej malnutrícii. Liečba inzulínom, intenzifikovaný inzulínový režim, prítomnosť nefropatie a liečba PAD zostávajú teda v súlade s prácami publikovanými v zahraničí [3,5,9,10,12,19,20] najčastejším rizikovým faktorom vzniku hospitalizačnej hypoglykémie u pacientov s DM aj v našej populácii.

Záver

Hospitalizačná hypoglykémia je pomerne častou udalosťou aj našich pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach. Repetitívna hypoglykémia zvyšuje riziko závažného poškodenia mozgu a mortalitu pacientov, pričom výskyt opakovaných hypoglykémií nie je zriedkavý. Najčastejšou príčinou hypoglykémie je u pacientov bez DM hepatopatia, u pacientov s DM liečba inzulínom, prítomnosť nefropatie a liečba PAD. Postupy identifikujúce opakovanú hypoglykémiu a postupy zabraňujúce jej vzniku môžu byť cenné v redukcii následných nežiaducich klinických príhod u hospitalizovaných pacientov. Naše výsledky tiež poukazujú na nevyhnutnosť monitorovania glykémie nielen u pacientov s diabetes mellitus, ale aj u pacientov s inými ochoreniami ovplyvňujúcimi metabolizmus sacharidov a inzulínu.

MUDr. Matej Samoš

matej.samos@gmail.com

prof. MUDr. Peter Galajda, CSc.
MUDr. Michal Mokáň
MUDr. Matej Stančík
prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin

I. interná klinika JLF UK a UNM, Martin

www.unm.sk

Doručené do redakcie 15. 11. 2013

Prijaté do tlače po recenzii 10. 1. 2014