Koulování – nezvyklá příčina poranění sleziny

Prezentovaný případ popisuje, jak z původně nevinného koulování může vzniknout život ohrožující stav. Pacient s progredujícími bolestmi břicha byl přivezen rychlou záchrannou službou. Dle anamnézy neuvádí žádné trauma, jen koulování s manželkou před 5ti dny. Na ultrazvukovém vyšetření a počítačové tomografii byl nález poranění sleziny a volné tekutiny v dutině břišní. Dodatečně bylo zjištěno, že toto tupé poranění nevzniklo po nárazu sněhovou koulí, ale že byl manželkou udeřen kusem ledu o velikosti 40 cm. Urgentně byla provedena splenektomie.

Klíčová slova:
tupá poranění – poranění sleziny – sněhová koule – hematom sleziny –splenektomie

Prezentovaný případ popisuje, jak z nevinného koulování může vzniknout život ohrožující stav. Slezina je nejčastěji poraněný orgán při tupém poranění břicha z důvodu nižší mechanické odolnosti a trauma sleziny je nejčastější indikací pro laparotomii (1).

Poranění sleziny může být při tupém, penetrujícím a iatrogenním násilí či spontánně.

Traumata můžeme dělit na jednodobá a dvoudobá. U jednodobých traumat se příznaky objeví okamžitě či do pár hodin, u dvoudobých až s odstupem několika dní až týdnů. Klinický nález je pestrý – od pouhých bolestí v lokalitě levého boku až po hypovolemický, hemoragický šok (2).

POPIS PŘÍPADU

Pacient, muž stáří 36 let, přivezen RZP na úrazovou ambulanci ve večerních hodinách pro progredující bolesti v levém podžebří a rozvíjející se bolesti břicha a levého ramena. Udává možný úraz sněhovou koulí při koulování s manželkou před 5 dny. Nejprve si bolesti s touto aktivitou nespojoval. Jeho stav se však zhoršoval, a proto vyhledal lékařskou pomoc. Při klinickém vyšetření je náznak peritoneálního dráždění, pozitivní frenikový příznak a výrazná palpační bolestivost v levém podžebří. Ošetřující klinický lékař vyslovuje podezření na rupturu sleziny a odesílá pacienta na ultrazvukové vyšetření. Radiolog při vyšetření detekuje nehomogenní strukturu sleziny, velikosti okolo 17x3,5 cm, tvarově defigurovanou objemným hypoechogenním hematomem. Ten rozměrů cca 10x4,5 cm (obr. 1). Dále nalezena i volná tekutina v malé pánvi.

Pacient poté upřesňuje anamnézu úrazu – nejednalo se o prostou sněhovou kouli, ale o kus ledu velikosti 40 cm. Na základě ultrazvukového nálezu je pacient odeslán na vyšetření břicha výpočetní tomografií, kde se potvrdila diagnóza z ultrazvukového vyšetření. Slezina byla nepravidelného tvaru - defigurovaná, postkontrastně nehomogenní sycení, hypodenzní pruhy lacerací dosahující až k laterální kontuře, je zde i podíl intraparenchymového hematomu. Dále detekce hypodenzního lemu v okolí cca 3/4 sleziny šíře až 4 cm nepravidelných kontur (obr. 2). Diskrétní tekutinové lemy i pod bránicí a parakolicky vlevo, hemoperitoneum v pánvi – nad močovým měchýřem, lemy mezikličkově v mezogastriích.

Pacient poté akutně převezen na chirurgický sál, kde přistoupeno k akutní revizi. Během operace nalezena krev v dutině břišní včetně koagul v množství zhruba 1000 ml, většinou kolem sleziny a dále lacerovaná slezina. Vzhledem k tomuto nálezu byl proveden podvaz cévní stopky a splenektomie.

Na ústavu patologie provedeno makroskopické i mikroskopické vyšetření sleziny s nálezem četných ruptur na obou pólech, v rupturách a subkapsulárně přítomen hematom.

Pooperační průběh je bez komplikací a po rehabilitaci (po týdnu od operace) pacient propuštěn bez subjektivních potíží domů.

ZÁVĚR

Vzhledem ke své stavbě je slezina velmi náchylná k poranění i při malých traumatech. Je důležité odebrat dostatečnou anamnézu a korelovat klinický nález s nálezem na zobrazovacích metodách. I při malých poraněních je nutná kontrola pacienta v časovém odstupu, aby se předešlo fatálním následkům.

Náš případ je ukázka dvoudobého traumatu, kdy pacient nevěnoval pozornost mírné bolestivosti a nepřipouštěl si možné trauma. Jeho stav se během pár dnů rapidně zhoršil, až byla nutná chirurgická intervence v důsledku objemného krvácení do dutiny břišní.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Monika Justýna Poláčková

Radiologická klinika, FN Brno Bohunice

Jihlavská 20,

625 00, Brno

tel./fax: 532 233 007

e-mail: monika.polackova@fnbrno.cz