Primární a sekundární kombinovaná sebevražda: Retrospektivní studie let 1980–2009

Sebevraždy se dělí na jednoduché a kombinované. U kombinovaných sebevražd sebevrah volí více než jeden smrtící mechanismus k ukončení svého života. Rozlišujeme primárně kombinované sebevraždy (plánované), kdy zvolená kombinace sebevražedných metod je užita současně a sekundárně kombinované (neplánované) sebevraždy, u nichž sebevrah volí další způsob sebezabití až po selhání první metody. Cílem studie byla retrospektivní analýza kombinovaných sebevražd vyšetřovaných na jednom pracovišti za ucelené období třiceti let (1989–2009). V uvedeném období bylo identifikováno celkem 2753 dokonaných sebevražd, z nichž 66 splňovalo kritéria kombinované sebevraždy. V 15 případech se jednalo o primárně kombinovanou sebevraždu, v 51 případech o sekundárně kombinovanou sebevraždu. Soubor kombinovaných sebevražd byl statisticky analyzován z hlediska pohlaví, věku, použitých sebevražedných metod, místa a času sebevraždy a přítomnosti dopisu na rozloučenou. Získaná data byla konfrontována s kontrolním souborem, které tvořily nekombinované sebevraždy z let 1989–2009.

Klíčová slova:
sebevražda – kombinovaná sebevražda – primárně kombinovaná sebevražda – sekundárně kombinovaná sebevražda – sebevražedné metody

---

Termín “kombinovaná sebevražda“ vystihuje použití více než jedné smrtící metody k úmyslnému ukončení života (1,2). Základní klasifikace kombinovaných sebevražd byla navržena v roce 1974 Marcinkowským (3).

Dle této klasifikace se kombinované sebevraždy dělí na primárně a sekundárně kombinované. Primárně kombinovaná, také plánovaně kombinovaná sebevražda je definována jako sebevražda, při níž sebevrah volí dvě nebo i více sebevražedných metod najednou, popř. jednu metodu po druhé aktivuje ve velmi krátkých časových intervalech za sebou, a to tak, aby smrt nastala co nejrychleji, aby byla co nejméně bolestivá, případně aby bylo zaručeno „úspěšné“ dokonání sebevraždy při selhání jedné ze zvolených metod. Užití více metod je předem sebevrahem naplánováno (nakombinováno). Sled sebevražedných metod je simultánní (1–9).

Oproti tomu sekundárně kombinovaná, neboli neplánovaná kombinovaná sebevražda se vyznačuje změnou sebevražedné metody poté, co původně zvolená metoda selhala, byla shledána jako příliš bolestivá nebo nevedla ke smrti dostatečně rychle. Volba alternativní metody závisí na konkrétní dostupnosti jiného smrtícího prostředku v místě sebevraždy. Sled sebevražedných metod je sukcesivní (1–9). Typické pro sekundárně kombinované sebevraždy je časté použití více než dvou smrtících metod (1,2,4,20).

Cílem naší práce byla retrospektivní analýza kombinovaných sebevražd v uceleném souboru 2753 dokonaných sebevražd, které byly konsekutivně vyšetřeny na našem pracovišti v letech 1980–2009.

MATERIÁL A METODY

Studovaný soubor

Během uceleného období třiceti let (1980–2009) bylo na Ústavu soudního lékařství FN a LF UK v Hradci Králové celkem hodnoceno 2753 případů sebevražd. V tomto souboru sebevražd bylo identifikováno celkem 66 případů kombinovaných sebevražd. V 15 případech se jednalo o primárně kombinované sebevraždy, ve zbylých 51 případech šlo o sekundárně kombinované sebevraždy. Všechny případy byly statisticky analyzovány z hlediska pohlaví, věku, použitého smrtícího mechanismu, hladiny alkoholu či jiných toxikologicky relevantních nox, místa a času sebevraždy a přítomnosti dopisu na rozloučenou.

Kriteria pro výběr případů

Kritériem pro zařazení případu mezi kombinované sebevraždy bylo užití minimálně dvou různých metod, které byly sebevrahem zvoleny k ukončení života. V případě mnohočetných bodnořezných poranění se muselo jednat o zasažení dvou anatomicky vzdálených regionů těla. Povrchové nářezy kůže nebyly pokládány za samostatnou sebevražednou metodu. Obdobně požití většího množství alkoholických nápojů také nebylo posuzováno jako samostatná sebevražedná metoda.

Kontrolní skupina

Pro srovnání mechanismů kombinovaných a jednoduchých sebevražd byl sestaven kontrolní soubor jednoduchých sebevražd (celkem 2687 případů) hodnocených na pracovišti ve stejném období.

VÝSLEDKY

V souboru 2753 dokonaných sebevražd bylo identifikováno celkem 66 kombinovaných sebevražd (2,4 %). V tomto souboru bylo 15 případů (tab. 1) primárně kombinovaných sebevražd (0,5 %), resp. 51 případů (tab. 2) sekundárně kombinovaných sebevražd (1,9 %).

Pohlaví a věk

Z celkového počtu 66 obětí kombinovaných sebevražd bylo 21 žen (31,8 %) a 45 mužů (68,2 %). Primárně kombinovanou sebevraždu spáchaly 3 ženy a 12 mužů, sekundárně kombinovanou sebevraždu 18 žen a 33 mužů. Za sledované období byl podíl žen, které spáchaly jednoduchou sebevraždu, 24,3 % (654 z celkem 2687 jednoduchých sebevražd). Průměrný věk obětí plánované kombinované sebevraždy byl 47,4 let, neplánované kombinované sebevraždy 53,0 let. Věkový průměr obětí jednoduchých sebevražd byl 52 let.

Sebevražedné metody

Nejčastější metodou jednoduché sebevraždy bylo oběšení (61, 4 %). V souboru primárně kombinovaných sebevražd bylo nejčastěji zvolenou kombinací oběšení a střelné poranění (33,3 %, 5/15 případů). Oproti tomu v souboru neplánovaných kombinovaných sebevražd se nejčastěji vyskytovala kombinace bodnořezného poranění a oběšení (35,3 %, 18/51 případů), (tab. 3).

Ve všech případech primárně kombinované sebevraždy byly zvoleny dvě sebevražedné metody. V devíti případech (17,6 %) sekundárně kombinované sebevraždy byly zvoleny více jak dvě sebevražedné metody

Místo a čas sebevraždy

Nejčastěji byla sebevražda spáchána doma (tj. v domácím prostředí), a to jak v případech sebevražd jednoduchých (64,6 %, 1735/2687 případů), tak i kombinovaných (42,4 %, 28/66 případů).

Z časového hlediska bylo pondělí a úterý nejvíce preferovanými dny pro spáchání neplánované kombinované sebevraždy (35,3 %, 18/51 případů). Naopak plánované kombinované sebevraždy byly nejčastěji realizovány o víkendu (40 %, 6/15 případů).

Nejfrekventovanějšími měsíci v roce, ve kterých bylo spácháno nejvíce sebevražd, byly jarní měsíce. Absolutně největší počet jednoduchých i kombinovaných sebevražd se vyskytl v květnu.

Přítomnost alkoholu

Ethanol v krvi byl zjištěn pouze ve 3 případech primárně kombinované sebevraždy a v 7 případech sekundárně kombinované sebevraždy. U většiny (84,8 %) kombinovaných sebevražd tak byla hladina alkoholu v krvi nulová. V kontrolním souboru jednoduchých sebevražd byla nulová přítomnost alkoholu zjištěna celkem u 70 % případů.

Dopis na rozloučenou

Dopis na rozloučenou byl zjištěn pouze ve 4 případech primárně kombinované sebevraždy (26,6 %) a v 5 případech sekundárně kombinované sebevraždy (9,8 %). Pokud byl dopis na rozloučenou přítomen, jednalo se nejčastěji o sebevraždu spáchanou v domácím prostředí (6/9 případů).

DISKUZE

Problematika kombinovaných sebevražd nebyla doposud v soudnělékařské literatuře systematicky studována. Do současné doby bylo uvedeno pouze několik ojedinělých retrospektivních studií, které blíže popisují a definují společné znaky komplexních sebevražd (2,4,10). Na druhé straně bývají případy kombinovaných sebevražd pro svoji výjimečnost často publikovány jako samostatné kazuistiky nebo případové studie (10–42).

Základní dělení kombinovaných sebevražd na primárně a sekundárně kombinované z roku 1974 je stále považováno za platné a nadčasové (3). Tato klasifikace počítá u primárně kombinovaných sebevražd s prvoplánovou a vědomou motivací sebevraha použít simultánně několik sebevražedných mechanismů. U sekundárně kombinovaných sebevražd není žádná kombinace smrtících metod sebevrahem prvotně zamýšlena a ke kombinování druhé, popř. každé další smrtící metody je sebevrah ve své podstatě donucen danými okolnostmi (především neúspěchem první zvolené metody).

Kombinované sebevraždy patří svým sporadickým výskytem mezi vzácné jevy. Incidence kombinovaných sebevražd je v literatuře uváděna mezi 1,5–5 % (1,2,4,10). To je zcela v souladu s výsledky naší studie, kde byla zjištěna incidence kombinovaných sebevražd 2,4 % (celkem 66 případů). V kontrastu k doposud publikovaným výsledkům byla četnost primárně kombinovaných sebevražd v našem souboru menší (0,5 %; celkem 15 případů) než četnost sekundárně kombinovaných sebevražd (1,9 %; celkem 51 případů). Tento nesoulad si vysvětlujeme rozdílnou velikostí studovaných souborů (2) a delší časovou periodou naší retrospektivní analýzy.

Z pohledu užité smrtící metody byl ve studovaném souboru patrný rozdíl v preferencích sebevražedných metod mezi primárně a sekundárně kombinovanou sebevraždou. V případě primárně kombinovaných sebevražd byla nejčastěji zvolená kombinace sebevražedných metod ve shodě s nejvíce preferovanými sebevražednými metodami v ČR obecně (oběšení a střelné poranění). Oproti tomu u sekundárně kombinovaných sebevražd bylo zcela nejčastěji neúspěšné (tj. nesmrtící) bodnořezné poranění následováno oběšením.

Intoxikace alkoholem nebo léky patří mezi často využívané metody u jednoduchých sebevražd. Kombinace těchto dvou nox však není obecně akceptována jako mechanismus kombinované sebevraždy. Podobně není dle některých autorů hodnocena jako kombinovaná sebevražda kombinace intoxikace alkoholem nebo léky s jakoukoli jinou smrtící metodou (1,2,4). Nelze totiž rozlišit, zdali sebevrah zvolil intoxikaci alkoholem nebo léky jako prvotní metodu sebevraždy, která byla z důvodu „neúspěchu“ zaměněna za sekundární sebevražednou metodu nebo zdali si sebevrah požitím alkoholických nápojů či léků dodával odvahu, případně mírnil bolest. V této práci byla intoxikace léky či návykovými látkami považována za samostatnou sebevražednou metodu pouze v těch případech, kdy byla laboratorně prokázána toxická hladina příslušné látky (celkem v 6 případech primárně kombinované sebevraždy a v 10 případech sekundárně kombinované sebevraždy).

Zajímavé je i srovnání celkového počtu použitých sebevražedných metod u primárně a sekundárně kombinované sebevraždy. U sekundárně kombinovaných sebevražd bylo typické častější použití více jak dvou sebevražedných metod (17,6 %, celkem 9 případů). Simultánní použití tří a více metod jsme nezaznamenali u žádného případu primárně kombinované sebevraždy. Z těchto výsledků lze usuzovat, že v případě nezdaru prvotně zvolené smrtící metody sebevrah v druhé době kombinuje větší počet dostupných sebevražedných mechanismů, které slouží jako pojistka s ohledem na prvotní neúspěch. U primárně kombinovaných sebevražd může být základní motivace sebevraha pro použití dvou a více smrtících metod zcela mimo okruh typicky uváděných důvodů (jistá smrt, rychlý nástup smrti, co nejmenší bolestivost umírání apod.). Použití neobvyklé kombinace smrtících metod může odkazovat na určité symboly, archetypy či podobenství nebo zdůrazňovat aspekt sebeobětování.

Určité nejasnosti vyvstávají u těch případů, kdy sebevrah opakovaně užije stejný sebevražedný mechanismus nebo metodu, ale pouze mění místo jeho působení nebo aplikace na těle (např. simultánní výstřel ze dvou či více střelných zbraní; 11, 12, 14, 15, 17, 24, 25). Zde se přikláníme k autorům, kteří považují současné použití dvou zbraní za prvotní kombinaci – plán, a tedy považují takovou sebevraždu za primárně kombinovanou (1, 11, 12, 14, 15, 18, 24, 25, 40). Vícečetná poranění stejného charakteru utrpěná v sebevražedném úmyslu (např. vícečetná střelná poranění) lze, dle našeho názoru, hodnotit jako kombinovanou sebevraždu (sekundárně kombinovanou), je-li zcela zřejmé, že sebevrah byl nucen zvolenou metodu zopakovat, např. v důsledku přetrvávající schopnosti jednání, velké bolestivosti apod. V případě vícečetných bodnořezných poranění v sebevražedném úmyslu je rozhodující volba dalšího anatomického regionu. Povrchové zkusmé nářezy a nábody kůže za samostatnou metodu považovat nelze.

Závěrem vyvstává otázka jak hodnotit ty případy, kdy sebevrah přeruší, po prvotním neúspěchu, sebevražedné jednání na různě dlouhou dobu (např. několik desítek hodin). Jde o kombinovanou sebevraždu, resp. druhotně plánovanou sebevraždu v pravém slova smyslu? Domníváme se, že v kontextu takových případů se jeví vhodnější označení dvoudobá sebevražda ¹. V praxi se jedná o situace, kdy sebevrah po prvním nezdaru o rozhodnosti a nevyhnutelnosti sebezabití znovu uvažuje nebo o případy, kdy sebevrah musí za nově zvoleným smrtícím prostředkem cestovat.

Analogicky je obtížné klasifikovat ty případy, kdy sebevrah je po prvním sebevražedném pokusu transportován do nemocnice a zde po nabytí schopnosti jednání bezprostředně páchá sebevraždu jakoukoli dostupnou metodou ² (např. skokem z okna). V souladu s názorem německých autorů tento typ sebevraždy můžeme hodnotit jako sekundárně kombinovanou i jako tzv. protrahovanou (prolongovanou) sebevraždu (10). Avšak termín prolongovaná sebevražda naznačuje spíše neúměrně dlouhou dobu trvání sebevražedného aktu bez ohledu na počet užitých sebevražedných metod. Oproti tomu termín dvoudobá (popř. vícedobá) sebevražda odkazuje na dvě (či více) nesouvisející časová údobí, ve kterých byly realizovány zvolené sebevražedné metody. Zmírá-li sebevrah v souvislosti s určitou náhodnou zprostředkovanou komplikací, která je ve vazbě na místo ztráty jeho schopnosti jednání, pak hovoříme o tzv. ³.

ZÁVĚR

Kombinované sebevraždy jsou považovány za jedno z nejsložitějších témat soudního lékařství. Kombinace smrtících mechanismů vyvolává celou řadu otázek, které musí soudní lékař zodpovědět. Patří k nim kupříkladu vitální reakce poranění, stáří poranění, schopnost jednání dotyčné osoby apod. Pouze komplexním přístupem a úzkou spoluprácí se všemi složkami orgánů činných v trestním řízení lze v těchto případech vystihnout již tak tenkou hranici mezi úmyslným sebepoškozením a aktivním jednání druhé osoby.

¹ Dvoudobá sebevražda označuje sebevražedný akt, který byl spáchán ve dvou různých časových údobích, které spolu bezprostředně nesouvisí.

² Metoda sebezabití je obvykle odlišná od prvotního smrtícího mechanismu.

³ Po ztrátě vědomí je oběť např. přejeta osobním automobilem nebo prochladne.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Hejna, Ph.D.

Ústav soudního lékařství LF UK a FN

Šimkova 870, 500 38 Hradec Králové

tel: 00420495 816 411

tel: 00420732 271 122

fax: 00420495 514 789

e-mail: hejnap@lfhk.cuni.cz