Výskyt tularémie na Slovensku v rokoch 1997 – 2008

Cieľ práce:
Analýza vývoja epidemiologickej situácie vo výskyte tularémie v SR v ostatnom dvanásťročnom období a zmien v epidemiológii tejto nákazy.

Materiál a metódy:
Podkladom pre epidemiologickú analýzu sú údaje z každoročne publikovanej surveillance tularémie v SR a z listov epidemiologického vyšetrenia hlásených ochorení, ako aj poznatky z dlhodobej surveillance prírodných ohnísk. Výskyt ochorení sa analyzoval podľa bežných epidemiologických ukazovateľov a vo vzťahu k prameňom nákazy a prenosu.

Výsledky:
V rokoch 1997-2008 boli hlásené ochorenia zo všetkých krajov Slovenska, spolu 453 - priemerná chorobnosť 0,71/10⁵ obyvateľov, z toho 95,4 % bolo na západe územia, s výraznou prevahou ochorení v Nitrianskom kraji - priemerná chorobnosť 4/10⁵. V epidémii v roku 2002 dosahovala chorobnosť v tejto oblasti 18/10⁵. Ochorenia sa vyskytli vo všetkých vekových skupinách, viac ako polovica z nich u 30-59 ročných. Ochorelo 1,9 krat viac mužov ako žien. Sezonalita vrcholila v lete - júli. Prevažovali ochorenia prenesené z iných prameňov nákazy - 58,5 % než z poľných zajacov - 16,3 %, čo koreluje s výrazným poklesom ohnísk tularémie zajacov v tomto období. K prenosu ochorenia dochádzalo najčastejšie pri práci s kontaminovaným krmivom, stelivom a v prašnom prostredí so zvýšeným výskytom drobných hlodavcov. Proporcia ochorení prenesených kliešťami a bodavým hmyzom tvorila 12,8 % a 12,4 % ochorení sa epidemiologicky nepodarilo objasniť. Ochorenia sa klinicky manifestovali ako ulceroglandulárna a glandulárna forma - 55,6 %, ďalej pľúcna - 21,2 %, orálnoglandulárna - 18,8 % a iné formy 4,4 %.

Záver:
Zmeny v dominancii prameňov nákazy a spôsobe prenosu podmienili zmeny niektorých epidemiologických charakteristík tularémie na Slovensku a tiež klinických foriem ochorení. Zdôrazňuje sa význam pravidelnej surveillance tejto nákazy.

Kľúčové slová:
tularémia - epidemiologické charakteristiky – Slovensko 1997 – 2008.

Tularémia je prírodno-ohnisková zoonóza vyskytujúca sa na Slovensku niekoľko desaťročí. Územie západného Slovenska je významnou endemickou oblasťou v ktorej sa vyskytli prvé veľké epidémie u poľnohospodárskeho obyvateľstva začiatkom šesťdesiatych rokov minulého storočia [3]. Incidencia tularémie v SR má od tohto obdobia klesajúci trend a je výrazne ovplyvnená výskytom ochorení v tejto oblasti [4]. Po viac ako dvadsaťročnom období sporadického výskytu ochorení došlo v polovici 90. rokov k výraznej aktivácii prírodných ohnísk najmä na západe územia, sprevádzanej výskytom epidémie v rokoch 1995-1996 [5, 6]. V tomto období sa zaznamenal vzostup aktivity prírodných ohnísk tularémie a chorobnosti ľudí vo viacerých krajinách Európy [1, 2, 9 -14].

Cieľom prezentovanej práce je analyzovať vývoj epidemiologickej situácie výskytu tularémie na Slovensku v ostatných 12 rokoch a zmeny niektorých epidemiologických charakteristík vo vzťahu k prameňom nákazy a prenosu.

Materiál a metódy

Údaje o hlásených ochoreniach zo surveillance tularémie v SR a z listov epidemiologického vyšetrenia sa analyzovali podľa bežných epidemiologických ukazovateľov [7, 8]. Podklady pre epidemiologickú analýzu boli doplnené o výsledky a poznatky z dlhodobého štúdia a surveillance prírodných ohnísk.

Výsledky a diskusia

Na Slovensku sa v sledovanom období (1997-2008) vyskytla epidémia tularémie v roku 2002 (graf 1), chorobnosť 2,55/100 000 obyvateľov, ktorá takmer dosahuje chorobnosť zaznamenanú v predchádzajúcej epidémii v roku 1995 - 2,9/10⁵. Zo 453 hlásených ochorení - priemerná chorobnosť 0,71/10⁵ až 95,4 % sa vyskytlo na západe územia, podobne ako v predchádzajúcom období [4,5], s výraznou prevahou ochorení v Nitrianskom kraji. V epidémii v roku 2002 dosahovala chorobnosť v tejto oblasti 18/10⁵.

V ostatných dvanástich rokoch bol hlásený výskyt ochorení vo všetkých krajoch Slovenska (graf 2). Priemerná chorobnosť sa pohybovala od 0,02/10⁵ v Žilinskom kraji po 4,03/10⁵ v Nitrianskom kraji. V tomto kraji boli hlásené ochorenia zo všetkých okresov. Najvyššia priemerná chorobnosť bola v okresoch Zlaté Moravce - 7,29/10⁵ a Nitra - 6,83/10⁵, ďalej nasledujú Nové Zámky - 4,1/10⁵ a Komárno - 3,16/10⁵. V ďalších okresoch Nitrianskeho kraja sa pohybovala priemerná chorobnosť od 0,45/10⁵ po 2,62/10⁵. V ostatných krajoch najvyššia chorobnosť bola v okrese Myjava -3,76/10⁵.

Ochorenia sa vyskytli vo všetkých vekových skupinách, viac ako polovica z nich u 30 - 59 ročných (graf 3). Značný podiel ochorení takmer 1/5 tvorili vekové skupiny 0 - 19 ročných. Najmladším chorým bolo dvojročné dieťa a najstarším 76 ročný muž. Ochorelo 1,9 krát viac mužov (65,12 %) ako žien (34,88 %). Najvyššia incidencia tularémie v uvedených vekových skupinách s prevahou ochorení u mužov sa zaznamenala na Slovensku aj v predchádzajúcom desaťročí [4, 5]. Podobne v Českej republike najvyšší výskyt ochorení v rokoch 1993 až 2006 bol vo vekových skupinách produktívneho veku a výrazne nižší v najnižších vekových skupinách (1-24 rokov ) a u 65 a viac ročných [10].

V rokoch 1997-2008 dochádzalo na Slovensku k prenosu tularémie najčastejšie u obyvateľstva poľnohospodárskych oblastí pri manipulácii s kontaminovaným krmivom a stelivom pre domáce zvieratá a pri práci v prašnom prostredí so zvýšeným výskytom drobných hlodavcov – na poli, v záhradách, vo vinohradoch a pod. Podiel takto prenesených ochorení je 58,5 % (graf 4). Proporcia ochorení prenesených kliešťami tvorí 8,2 % a bodavým hmyzom 4,6 %. Epidemiologicky sa nepodarilo objasniť prameň nákazy a prenos u 12,4 % ochorení. Len u 16,3 % ochorení bol prameňom nákazy zajac poľný, čo koreluje s výrazným poklesom ohnísk tularémie zajacov v tomto období. Kým v 90. rokoch sa zaznamenal výskyt 97 ohnísk zajacov takmer vo všetkých okresoch západného Slovenska, s najväčším rozšírením okresoch Trnava, Galanta a Nové Zámky a ojedinelé ohniská sa zachytili aj na strednom a východnom Slovensku, v ďalšom období sa zaznamenal výskyt len štyroch ohnísk, v rokoch 2000-2001 v západnej časti územia [7, 8]. V rokoch 2002-2008 nebola veterinárnou službou diagnostikovaná tularémia u poľných zajacov.

Surveillance vybraných prírodných ohnísk tularémie na západnom Slovensku vykonávaná dlhodobo, 6 až 20 i viac rokov v troch lokalitách Záhorskej nížiny a v dvoch lokalitách Podunajskej nížiny, poukázala na dlhodobú perzistenciu endemických ohnísk a tiež ukázala, že pravidelné monitorovanie ich aktivity vyšetrením drobných hlodavcov, ich ektoparazitov i kliešťov z vegetácie na premorenie s Francisella tularensis je významné pre prognózu ochorení ľudí [5, 6]. Výrazná aktivácia prírodných ohnísk v polovici 90. rokov, sprevádzaná takmer súčasným vzplanutím epizoócií vo všetkých sledovaných ohniskách a tiež v roku 2002 [8], viedla k epidémiam tularémie v tejto oblasti. Sezonalita epizoócií v letnom a jesenom období koreluje so sezónnym výskytom ochorení ľudí.

Viac ako polovica ochorení sa vyskytla v mesiacoch máj až september (graf 5). Sezónny výskyt vrcholil v lete, v mesiaci júl, podobne ako v období 1985-1996 [4, 5]. Kým výskyt ochorení prenesených z poľných zajacov je zvýšený v zimných mesia-coch, resp. v období poľovačiek, tak ako v minulosti, u ďalších skupín ochorení prenesených iným spôsobom, najmä nepriamym stykom s hlodavcami a transmisívne – kliešťami a bodavým hmyzom, kulminuje sezonalita v letnom období a je odrazom zvýšenej epizootickej aktivity prírodných ohnísk v dôsledku premnoženia drobných hlodavcov a tiež sociálnych podmienok, ktoré ovplyvňujú profesionalitu ochorení.

Vo všetkých vyšpecifikovaných profesných a sociálnych skupinách sa vyskytovali ochorenia prenesené z poľných zajacov, z iných prameňov nákazy, prenesené transmisívne i s neobjasneným spôsobom prenosu (graf 6). Najväčší podiel ochorení 60,7 % tvoria profesné skupiny – ženy v domácnosti, dôchodcovia, nezamestnaní a ostatní, resp. ostatné zamestnania, s najvyššou proporciou – viac ako 1/3 zo všetkých ochorení. Ďalej nasledujú žiaci a študenti – 17,7 %, robotníci – 13,2 % a poľnohospodárski pracovníci – 8,4 %. Z celkového počtu chorých (453) bolo 8,4 % poľovníkov (38), najviac z nich v skupine ostatné profesie – 14,7 % (22 zo 150).

Vo všetkých profesných skupinách prevažovali ochorenia s iným a neobjasneným prenosom, ich podiel sa pohybuje od 5,95 % do 27,6 % (graf 7), kým podiel ochorení prenesených z poľných zajacov bol od 1,3 % v skupine žiaci a študenti po 5,5 % v skupine ostatní. K prenosu infekcie dochádzalo pri priamom styku s poľnými zajacmi, pri poľovačkách, draní kože a kuchynskej úprave mäsa, často aj s rezným poranením ruky, pichnutím kosťou a pod. V niekoľkých prípadoch došlo k prenosu tularémie pri manipulácii s nájdenými uhynutými zajacmi alebo zrazenými autom. Najvyššia proporcia ochorení s iným spôsobom prenosu bola v skupinách ostatné zamestnania a ženy v domácnosti, dôchodcovia, nezamestnaní, ktorí sa najčastejšie infikovali pri vykonávaní rôznych prác v domácnostiach, resp. na súkromných hospodárstvach, súvisiacich najmä s chovom hospodárskych zvierat, ako napríklad kŕmenie domácich králikov, hydiny a iných druhov domácich zvierat, ale aj pri práci v záhradách, na poli, preberaní zeleniny a pod. Viacerí udávali zvýšený výskyt drobných hlodavcov v okolí bydliska alebo na pracovisku. Značná proporcia ochorení aj v ďalších skupinách súvisela podľa epidemiologickej anamnézy s vykonávaním podobných činností. Z 38 poľnohospodárskych pracovníkov u 14 išlo o profesionálnu nákazu – 5 krát u pracovníkov hydinárskych fariem, 1 krát u ošetrovateľa hovädzieho dobytka, 1 krát u ošetrovateľa koní, 5krát pri práci so senom a slamou a 2 krát pri práci v skladoch obilia. Profesionálna expozícia nákaze je pravdepodobná i u ďalších dvoch pracovníkov poľnohospodárskych družstiev – traktorista a údržbár. Transmisívny prenos kliešťami a bodavým hmyzom sa zaznamenal vo všetkých skupinách, s najnižšou proporciou ochorení u poľnohospodárskych pracovníkov 0,2 % a najvyššou u ostatných profesií – 4,4 %, z toho 2,9 % tvorili ochorenia prenesené kliešťami. K prenosu infekcie po prisatí kliešťov dochádzalo najčastejšie vo všetkých skupinách pri pobyte v lese. V štyroch prípadoch išlo o profesionálnu nákazu lesných robotníkov. Výskyt ochorení bol hlásený vo všetkých krajoch západného Slovenska (35) a ďalšie dve ochorenia v Banskobystrickom a Košickom kraji. Prenos ochorenia po poštípaní bodavým hmyzom sa pozoroval tiež zväčša na západe územia, najčastejšie pri kúpaní vo vodných nádržiach a rybolove. Proporcia ochorení epidemiologicky neobjasnených sa pohybovala od 0,45 % v skupine poľnohospodárski pracovníci po 5,1 % v skupine ostatné zamestnania. Podobne ako v epidémii tularémie na západnom Slovensku v rokoch 1995-1996 [5] ochorenia sa vyskytovali prevažne sporadicky, u väčšiny chorých bolo miesto akvirovania infekcie identické s katastrom obce bydliska. Len ojedinele sa zaznamenal výskyt menších rodinných epidémií alebo výskyt ochorení v epidemiologickej súvislosti, napríklad v jednej hydinárskej farme došlo k takmer súčasnému ochoreniu troch ošetrovateľov kurčiat.

Podľa spôsobu prenosu a vstupnej brány infekcie sa ochorenia klinicky manifestovali najčastejšie (graf 8) ako ulceroglandulárne a glandulárne formy tularémie – 55,6 %, ďalej nasleduje pľúcna forma – 21,2 %, orálnoglandulárna – 18,8 % a iné klinické formy 4,4 %. Všetky ochorenia boli sérologicky potvrdené. Kým v skupine ochorení prenesených z poľných zajacov a tiež transmisívne sa vyskytovali takmer výlučne ulceroglandulárne a glandulárne formy (graf 9), v skupine ochorení prenesených z iných prameňov nákazy i s neobjasneným prenosom sa častejšie vyskytovali aj iné klinické formy, z nich najčastejšie pľúcna – 20,5 % a orálnoglandulárna – 17,9 %. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím [5, 6] poklesol proporcionálny výskyt ulceroglandulárnych a glandulárnych foriem ochorenia zo 78,7 % v rokoch 1985-1994 na 55,6 % v ostatnom sledovanom období a na druhej strane výrazne stúpla pľúcna forma, z 9 % (1985-1994) na 15,9 % v epidémii 1995/96 a v r. 1997-2008 na 21,2 %. Podobne stúpol aj výskyt orálnoglandulárnej formy zo 6,6 % na 12,7 % v epidémii v polovici 90. rokov a v posledných 12 rokoch na 18,8 %.

Nárast orálnoglandulárnych foriem ochorení sa pozoroval od polovice 90. rokov vo viacerých oblastiach strednej a južnej Európy [1, 9-13]. V epidémiách zaznamenaných vo viacerých krajinách – Česká republika, Kosovo, Turecko, Bulharsko, bola táto klinická forma najčastejšou manifestáciou tularémie, prenesenej najmä alimentárne, prostredníctvom kontaminovanej pitnej vody z vodných zdrojov nezabezpečených pred hlodavcami, a tiež z kontaminovaných potravín [9, 11 13]. Aj v oblasti severnej Európy (Švédsko, Fínsko) sa v 80. a 90. rokoch opakovane vyskytli epidémie u poľnohospodárskeho obyvateľstva, s výrazným podielom orálno-glandulárnych a pľúcnych foriem tularémie prenesených najmä vdýchnutím kontaminovaného prachu [12-13]. Takýto spôsob prenosu sa pozoroval na Slovensku v 60. rokoch v súvislosti s epidémiami u pracovníkov v poľnohospodárstve, najmä v živočíšnej výrobe roľníckych družstiev, s typickým sezónnym výskytom v zimných mesiacoch [3]. V skupine ochorení prenesených z iných prameňov nákazy než z poľných zajacov proporcia pľúcnych foriem dosahovala 80,2 %, pričom poľnohospodárski pracovníci oproti ostatným profesným skupinám tvorili výraznú väčšinu, viac ako 3/4 ochorení.

Aktivácia prírodných ohnísk v 90. rokoch, zmeny v dominancii prameňov nákazy, spôsobe prenosu a meniace sa sociálne podmienky podmienili zmeny epidemiológie tularémie na Slovensku, ktoré sa prejavili najmä v poklese nákaz profesionálneho charakteru, vzostupe nákaz získaných pri trávení voľného času v letnom období, náraste ochorení v nižších vekových skupinách ako aj v náraste pľúcnych a orálnoglandulárnych foriem ochorení.

Dominantným prameňom nákazy v ostatnom období sú drobné hlodavce. Zmena v sezonalite, výrazný nárast ochorení v letných mesiacoch je na jednej strane odrazom epizootickej aktivity prírodných ohnísk a na druhej strane je odrazom zmien sociálnych podmienok ktoré ovplyvňujú profesionalitu ochorení – zmeny v technológii poľnohospodárskej výroby, intenzívny rozvoj hospodárskej činnosti poľnohospodárskeho obyvateľstva, najmä súkromných chovateľov zvierat, intenzívnejšie trávenie voľného času v záhradách, v prírode a pod.

Zmeny epizootologických a epidemiologických charakteristík tularémie na Slovensku zdôrazňujú dôležitosť vykonávania surveillance, systematického sledovania populačnej dynamiky a premorenosti rezervoárových zvierat s F. tularensis v endemických oblastiach pre včasnú signalizáciu rozbiehajúcich sa epizoócií a uskutočnenie cielených protiepidemických opatrení. Okrem veterinárnej kontroly odstrelených a živých poľných zajacov vyvážaných z týchto oblastí, mala by surveillance zahrňovať aj pravidelné monitorovanie aktivity vytypovaných prírodných ohnísk. Na význam takýchto sledovaní pre prognózu ochorení ľudí a včasné uskutočnenie preventívnych opatrení poukazujú naše poznatky a skúsenosti získané pri dlhodobom štúdiu prírodných ohnísk na západnom Slovensku [3, 6].

Záver

Tularémia je považovaná za znovu sa objavujúcu chorobu nielen na Slovensku, ale aj v ďalších krajinách Európy. Pravidelná surveillance tularémie má u nás dlhodobú tradíciu a vykonáva sa nepretržite od roku 1970. Poznatky zo surveillance prírodných ohnísk a epidemiologických štúdií, poukazujúce na výrazné zmeny v dominancii prameňov nákazy a spôsobe prenosu od 90. rokov, podčiarkujú význam vykonávania surveillance pre zlepšenie diagnostiky ochorení a ich prevencie.

Práca bola podporená Grantovou agentúrou MŠ SR a SAV, projektami VEGA č. 1 / 8293 / 01, 1 / 1166 / 04 a 1 / 4281 / 07

Do redakce došlo 3. 6. 2009

Doc. RNDr. Darina Guryčová, CSc.

Ústav epidemiológie LF UK

Špitálska 24

813 72 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: darina.gurycova@fmed.uniba.sk