Úskalí diagnostiky v dermatopatologii

Overview

Dermatopatologie představuje svébytnou součást patologie s bohatým přesahem do problematiky měkkých tkání či hematopatologie. Vzhledem k četnosti a rozmanitosti kožních chorob je dermatopatologie oborem obsáhlým, čítajícím stovky chorobných jednotek.

Diagnostika v dermatopatologii vykazuje řadu specifik. Předkládaný článek shrnuje několik prakticky významných úskalí v dermatopatologii. Zdůrazněn je význam správného načasování a výběr vhodné lokality odběru tkáně a vliv lokální terapie na histopatologický obraz. Představeny jsou užívané chirurgické metody provedení kožní biopsie. Diskutovány jsou nejčastější incidentální nálezy a artefakty v kožní patologii. Připojena je problematika vyšetřování alopecií a vyšetření přímou imunofluorescencí.

Zásadním krokem diagnostického procesu je klinicko-patologická korelace provedená jak patologem, tak následně i dermatologem. Předpokladem stanovení správné diagnózy jsou u obou specialistů znalosti přesahující rámec jejich specializace a vzájemná komunikace.

Klíčová slova:

alopecie – dermatopatologie – artefakt – přímá imunofluorescence – klinicko-patologická korelace – incidentální nález

Kožní biopsie a její správné načasování

Každý patologický proces v kůži prodělává svůj vývoj, přičemž každá fáze tohoto procesu může vykázat rozdílný histopatologický obraz (1). Pro správnou diagnózu je tedy zásadní správné načasování a odběr typického, plně rozvinutého projevu onemocnění.

Příkladem onemocnění, které prodělává výrazné histopatologické změny během svého vývoje, je lichen planus. Časná léze může vykázat pouze mírnou interface dermatitidu, plně rozvinutá léze vykazuje typické znaky lichen planus včetně pruhovitého lymfocytárního infiltrátu v oblasti dermoepidermální junkce s jejím rozostřením a výskytem cytoidních tělísek. V pozdní fázi lichen planus mohou v histopatologickém obrazu dominovat pouze cytoidní tělíska a pigmentofágy v horním koriu.

Lichen sclerosus může naopak v časných fázích zcela postrádat typickou homogenizaci povrchových partií koria a přítomnost zánětlivého infiltrátu stírajícího dermoepidermální junkci může připomínat lichen planus.

Dalším příkladem, u něhož časový faktor hraje zásadní roli v histopatologické diagnostice, je leukocytoklastická vaskulitida. Čerstvá neulcerovaná léze vykazuje známky neutrofilní vaskulitidy s fragmentací jader neutrofilních granulocytů, fibrinoidní nekrózou a erytrocytárními extravazáty. Léze staršího data (více jak 48 hod.) vykazuje obraz predominantně lymfocytární vaskulitidy s přítomností histiocytů a se známkami úklidové reakce (2).

V případě bulózních onemocnění je možno při odběru vezikuly či buly delšího trvání (více než 48 hod.) pozorovat nekrózu její krytby a známky reepitelizace spodiny.

Elementárním předpokladem je odběr léze primární, která není modifikovaná sekundárním patologickým procesem. Nevhodná je léze exkoriovaná, impetiginizovaná či ulcerovaná v případě, že ulcerace není součástí klinického obrazu primárního patologického procesu. Tato skutečnost je důležitá např. v situaci, kdy je klinicky zvažována diagnóza některé z perforujících dermatóz.

V praxi je poměrně častým jevem mělká kožní biopsie bez zastižené podkožní tukové tkáně, či je zastiženo pouze její nedostatečné množství. Takový bioptický vzorek znemožňuje správnou diagnostiku primárně podkožních patologických procesů či procesů do podkoží extendujících, zejména panikulitid, fasciitidy či podkožních měkkotkáňových nádorů.

Lokalita odběru kožní biopsie

V častých případech má klinik možnost výběru vhodné lokality provedení biopsie v závislosti na povaze vyšetřované dermatózy. Výběr správného místa odběru je základním předpokladem stanovení správné diagnózy.

V případě celotělového exantému je doporučováno provést probatorní excizi z kůže trupu nežli z kůže končetin. Zejména na dolních končetinách může být histopatologický obraz zkreslen změnami v rámci chronické žilní insuficience, jako je stasis dermatitida a trsovité uspořádání kapilár horního koria. V případě distribuce kožních projevů pouze na dolních končetinách je preferován nejproximálnější projev. Pokud to distribuce kožních lézí umožňuje, probatorní excize by měla být provedena mimo kůži tlustého typu dlaní a plosek.

V případě anulárních projevů jsou obvykle diagnostické histopatologické znaky vyjádřeny pouze v oblasti periferního lemu (např. kornoidní lamela u onemocnění ze skupiny porokeratóz či nekrobiotický zánět u granuloma annulare).

V případě odběru vzorku z livedo racemosa je povinností klinika udat místo odběru (bledé centrum jednotlivých ok, jejich lividní lem či místo přechodu). Maximum histopatologických změn je možno očekávat v bledém centru vzhledem k uspořádání kožní vaskulatury. Kožní cévní systém je uspořádán do kuželů průměru 1 až 3 cm (tzv. angiozómů), s vrcholem orientovaným směrem do podkoží v místě přívodné ascendentní arterioly (obr. 1). Její obliterace patologickým procesem (např. při obliterující vaskulopatii) má za následek vznik anemického bledého centra a reaktivní lividní stázy na rozhraní sousedních kuželů (3). Diagnostické obtíže mohou dále přinést bioptické vzorky odebrané z okrajů arteriálních či venózních bércových vředů. Histopatologicky může být přítomný edém horního koria, intravaskulární tromby, fibrotizace koria či lymfagiektazie (4). Zároveň mohou být přítomny změny v souvislosti s chronickou žilní insuficiencí a stasis dermatitida. Zastižena může být incidentální vaskulitida malých cév (2).

Metody provedení kožní biopsie

Dermatochirurgie umožňuje volbu nejvhodnější metody provedení biopsie v závislosti na povaze daného projevu. Mezi rutinně užívané metody patří průbojníková, incizionální, excizionální biopsie, tangenciální („shave“) excize a kyretáž. Pojem "excize" je v dermatologii obvykle používán promiscue pro totální či parciální odstranění chorobné tkáně.

Průbojníková biopsie je rutinně užívaná metoda k provedení probatorní excize. Využívá kruhového průbojníku různého průměru, v praxi od 2 od 10 mm. Jedná se o rychlou elegantní metodu s dobrým výsledným kosmetickým efektem. Při použití průbojníku však není možné modifikovat tvar excize dle tvaru excidované eflorescence. Hrozí zde i odběr příliš mělkého vzorku u procesů probíhajících v podkoží.

Incizionální biopsie je parciální excize kožní eflorescence skalpelem jakožto alternativní metoda k provedení probatorní excize.

Excizionální biopsie je totální odstranění kožní eflorescence skalpelem. Tato metoda oproti průbojníku umožňuje volbu tvaru provedené excize a případně volbu šíře bezpečnostního lemu. Zákrok je spojen s delší dobou hojení a větším kosmetickým dopadem.

Tangenciální („shave“) excize je povrchové snesení kožní léze skalpelem či žiletkou. Tato metoda je populární zejména v zahraničí a používá se i k excizím kožních nádorů typu bazocelulárního karcinomu či superficiálního melanomu. Má dobrý kosmetický efekt, je snadno a rychle proveditelná. Zásadní nevýhodou je však nedostatečná hloubka a nemožnost hodnocení spodních vrstev kůže a podkoží.

Kyretáž označuje prosté seříznutí exofytické kožní eflorescence kyretou. Kyretáž je elegantní metoda pro snesení klinicky benigních kožní lézí typu seboroické keratózy s dobrým kosmetic kým efektem bez nutnosti sutury. Při kyretáži však často dochází k fragmentaci snesené tkáně a často nedojde k totální excizi celého projevu. Histopatologické hodnocení kompletnosti excize je vzhledem ke zmíněné fragmentaci znemožněno.

Kožní biopsie by měla být hodnocena ve všech řezech a v celém svém rozsahu, od stratum corneum epidermis až po podkožní tukovou tkáň (je-li přítomna). Z tohoto důvodu je doporučeno „číst“ kožní biopsii „jako knihu“, tedy od začátku do konce tak, aby žádná část nebyla opomenuta.

V kožní biopsii je nutno hledat projev, který byl klinikem bioptován a je uveden na žádance. Byla-li excidována papula či vezikula a není-li taková léze v řezu přítomna, nutností je dodatečné prokrojení vzorku. Průbojníková kožní excize bývá obvykle rozdělena na dvě poloviny, přičemž pouze v jedné polovině mohou být diagnostické změny přítomny. Prokrájení vzorku je doporučováno i v případě vaskulitid, a to vzhledem k častému úsekovitému cévnímu postižení.

Výhodné bývá prvotní prohlížení preparátu bez znalosti klinické diagnózy. Pokud se neovlivněný dojem z nálezu shoduje s klinickými údaji, jedná se o silný argument svědčící pro správnou diagnózu. Údaje zjištěné ze žádanky či další dokumentace před nezaujatým zhodnocením nálezu v kožní biopsii mohou hrát roli zavádějícího faktoru a zúžit zvažovanou diferenciální diagnostiku. Klinický údaj o nádorové etiologii léze nevylučuje její skutečnou zánětlivou etiologii a naopak. Příkladem je solitární hyperkeratotická léze obličeje s klinikem zvažovanou diagnózou Bowenovy choroby či aktinické keratózy, která může být ve skutečnosti izolovaným projevem diskoidního lupus erythematosus.

Stejnou pozornost si zaslouží jak hlavní patologický proces, tak i okolní tkáň. Toto zdánlivě samozřejmé doporučení může být přínosné v případě diagnostických rozpaků. Příkladem je chronický lupus erythematosus s vyjádřenými změnami v epidermis a horním i dolním koriu, který však může být ve vzácných případech doprovázen i nálezem lupus panniculitis.

Dalším příkladem je bioptický vzorek s klinickým podezřením na herpes zoster. Očekávaný nález vezikuly s akantolýzou a cytopatickými změnami keratinocytů v epidermis nemusí být vždy vyjádřen. Tyto změny mohou být přítomny pouze v pilosebaceozní jednotce s obrazem folikulitidy provázené typickou nekrózou sebaceózní žlázy (5). Nález může být zároveň provázen leukocytoklastickou vaskulitidou cév horního koria.

Patologovi musí být známa lokalita odběru kožní biopsie ke korelaci očekávaných, topograficky specifických změn. Příkladem je bazofilní degenerace vaziva v lokalitách chronicky vystavených slunci, jejíž intenzita obvykle koreluje s věkem pacienta, či proliferace kapilár horního koria v oblasti bérců při současné přítomnosti venózní stázy.

I samotná velikost excize může odrážet subjektivní pocit klinika. V případě široké excize melanocytární léze lze předpokládat, že se klinicky jednalo o projev nejisté biologické povahy s makroskopickými asymetriemi.

V neposlední řadě je nutno pomýšlet na možnost překryvu či souběhu několika chorobných jednotek. Příkladem je kombinace změn svědčících pro pityriasis rubra pilaris a dermatomyositidu (tzv. Wongův typ dermatomyositidy) či nález současných změn lichen planus a lupus erythematosus jakožto jejich překryvný syndrom (6).

V histopatologickém obrazu je možno vypozorovat i časovou souslednost patologických procesů. Příkladem je detekce mykotických hyf v epidermis, která může svědčit pro primární diagnózu tiney, avšak mykotická superinfekce může být přítomna i sekundárně v terénu jiné dermatózy, zvláště u imunosuprimovaných pacientů.

Modifikace histopatologického obrazu lokální terapií

Histopatologický obraz dermatóz může být modifikován předchozí lokální terapií. Nejčastější léčebnou modalitou v dermatologii je lokální kortikosteroidní terapie. Při dlouhodobém užívání lokálních kortikosteroidů dochází k atrofii epidermis a vymizení epidermálních čepů. Zároveň dochází k tlumení zánětlivých změn a tím k modifikaci obvyklého zánětlivého vzoru. K histopatologickým změnám může dojít i po předchozí aplikaci podofylinu či podofylotoxinu. Tento pryskyřičný extrakt se používá v lokální léčbě genitálních kondylomat. Epidermis může v tomto případě vykázat jaderné atypie konzistentní s diagnózou Bowenovy choroby (7).

Dalším příkladem vlivu předchozí lokální terapie je vznik lokalizované kožní argyrie. Při lokální terapii přípravky s obsahem stříbra může dojít k impregnaci kožních struktur stříbrnými solemi. Objevit se může kdekoli na kůži v místě předchozí dlouhodobé aplikace extern s obsahem stříbra či v oblasti vředů, které byly ošetřovány vlhkým krytím s obsahem stříbra. Histopatologický obraz lokalizované kožní argyrie je patognomický a vyznačuje se mnohočetnými drobnými granuly řazenými v oblasti bazální membrány ekrinních potních žláz (8).

Incidentální nálezy v dermatopatologii

V dermatopatologii je popsána celá řada náhodných, incidentálních nálezů, které v daném případě nemají žádný klinický význam. V jistých případech však svůj diagnostický význam mají a mohou být příčinou diferenciálně diagnostických rozpaků. V dalším textu je uvedena stručná charakteristika těch nejčastějších z nich.

Epidermolytická hyperkeratóza vykazuje vakuolizaci keratinocytů horních partií epidermis s přítomností eozinofilních inkluzních tělísek v jejich cytoplazmě. Kromě častého incidentálního nálezu se jako diagnostický nález vyskytuje u epidermolytického akantomu či u některých typů kongenitálních ichthyóz (9).

Pagetoidní dyskeratóza se vyznačuje přítomností větších keratinocytů s objemnou světlou cytoplazmou v horních částech epidermis (obr. 2). Je častým incidentálním nálezem, který je nutné odlišit od extramamární Pagetovy choroby, světlobuněčné varianty Bowenovy choroby či od cytopatického efektu HPV v rámci epidermodysplasia verruciformis (10).

Akantolytická dyskeratóza je charakterizována současným nálezem suprabazální akantolýzy a přítomností dyskeratotických buněk. Akantolytická dyskeratóza je diagnostickým nále zem u Darierovy či Groverovy choroby, v případě solitární léze u verukózního dyskeratomu či akantolytického dyskeratotického akantomu. Kromě jejího incidentálního fokálního výskytu může být indukována některými typy moderní cílené léčby (11).

Granulární parakeratóza vykazuje přítomnost retinovaných keratohyalinových granul ve stratum corneum. Kromě typické lokality v axilách může být opět náhodným nálezem.

Kornoidní lamela se vyznačuje úzkým sloupcem parakeratózy s přítomností dyskeratózy. Kromě onemocnění ze skupiny porokeratóz je možno ji zastihnout u řady zánětlivých či nádorových procesů.

Skvamózní syringometaplázie představuje nahrazení původně kubického epitelu ve vývodu ekrinní potní žlázy dlaždicovým epitelem. Její výskyt je asociován s chemoterapií, náhodný nález však může imponovat jako invazivní dlaždicobuněčný karcinom (12).

Elastofagocytóza je charakterizována pohlcením fragmentů elastických vláken obrovskými mnohojadernými buňkami a je typickou součástí histopatologického obrazu anulárního elastolytického obrovskobuněčného granulomu. Její výskyt však může být zcela nespecifickým jevem (13).

Artefakty v dermatopatologii

Artefakty jsou uměle vzniklé nálezy v histopatologickém obrazu, které vznikají v průběhu odběru, transportu či následného zpracování tkáně. Jejich znalost je nezbytná k předcházení diagnostických chyb, přítomnost některých z nich může hrát zároveň roli diagnostického vodítka (viz dále).

Při samotném odběru tkáně může dojít k různým deformačním artefaktům. Deformace může být způsobena stisknutím tkáně mezi branže pinzety do podoby přesýpacích hodin (v anglojazyčné literatuře označováno jako crush/squeeze artifact). Dochází k němu zejména v případě kožní biopsie odebrané průbojníkem. Tato arteficiální změna imituje v histopatologickém obrazu fibrotizaci koria či jeho sklerodermiformní změny (obr. 3).

Tzv. odlitková deformace vzniká při uložení tkáně do nádoby menší velikosti. Vyjmutá tkáň poté nabývá tvaru vnitřku nádoby. Negativní vliv může mít i nedostatečné množství fixativa v nádobě, jeho objem by měl být přibližně desetinásobek objemu tkáně.

Zpracovávaná tkáň může propadnout fragmentaci, zejména v oblasti podkožní tukové tkáně. Některé lokality (např. předloktí či obličej) jsou k fragmentaci podkožní tukové tkáně náchylnější.

Fulgurační artefakt (lat. fulgur – blesk) vzniká při použití elektrokoagulace během odběru tkáně. V histopatologickém obrazu má tento typ artefaktu typický nález, konkrétně extrémní protažení buněčných jader, separaci epidermis od bazální membrány a koagulační nekrózu (obr. 4) (14). V tomto terénu je znemožněno hodnocení jaderných atypií, mitotických figur a cytoarchitektoniky.

Retrakční artefakt je znám především u kožních nádorů. Dochází při něm k oddělení nádorových hnízd od okolního stromatu, případně od okolní epidermis. Retrakční artefakt hraje v některých případech roli fakultativního diferenciálně diagnostického znaku. Příkladem jsou retrakční artefakty nádorových hnízd bazocelulárního karcinomu či junkčních melanocytárních hnízd névu Spitzové.

Rutinním jevem je i retrakce tkáně po jejím odběru. Ke smršťování bioptického vzorku dochází jak po samotné excizi, tak po fixaci ve formalinu. Bylo zjištěno, že po provedení kožní excize z dolní končetiny se excidát zmenšuje o 12 % v dlouhé ose a o 9 % v krátké ose. K dalšímu smrštění dochází vlivem fixace ve formalinu, a to o 8 % v dlouhé ose a o 2,6 % v krátké ose. Zpracovaný vzorek je ve výsledku o 28,6 % menší nežli původní léze in vivo. Roli hraje věk pacienta, anatomická lokalita a typ léze (15).

Tento fakt je nutno vzít v úvahu např. při hodnocení velikosti volných resekčních okrajů, např. u melanocytární léze. Dle některých prací je doporučen korekční faktor 15 % (16).

Separační artefakt v podobě separace stratum corneum od epidermis je obvyklým a očekávatelným jevem. Významným se stává ve chvíli, kdy je klinicky zvažován pemphigus foliaceus, u něhož je nutno odlišit subkorneální akantolýzu.

K separaci může dojít i v oblasti dermoepidermální junkce. Za separační artefakt je možno považovat i separaci v junkční oblasti u lichen planus (tzv. Max-Josephovy prostory) v důsledku vakuolární degenerace bazální vrstvy epidermis (obr. 5).

Artefakt z vysušení (drying artifact) vzniká při opožděném vložení tkáně do fixativa. Mikroskopicky jsou pozorována překrývající se deformovaná buněčná jádra, v některých případech až do podoby splynuvší bazofilní jaderné hmoty. Ke vzniku tohoto artefaktu je náchylný zejména karcinom z Merkelových buněk (obr. 6a, b) a lymfoproliferativní onemocnění s přítomností blastů. Ač je tímto artefaktem znemožněno hodnocení morfologie jader, imunoreaktivita nemusí být alterována a imunohistochemické vyšetření může být i v těchto případech přínosné.

Akantolýza na periferii vzorku je poměrně častým nálezem. Může být pouze náhodným jevem, avšak v některých případech může být projevem tzv. Nikolského fenoménu, tedy indukce akantolýzy zejména u bulózních dermatóz ze skupiny pemphigu v místě působení zevního tlaku, v tomto případě rotačním pohybem průbojníku či tlakem skalpelu.

Keratinocyty podoby pečetního prstenu s vodojasnou cytoplazmou a marginalizací jader vznikají v důsledku fixace. Tento artefakt může být v přehledném barvení mylně považován za Bowenovu či Pagetovu chorobu s buňkami typu pečetního prstenu.

Pseudolipomatosis cutis je artefaktem, který se vyznačuje přítomností vícečetných „vakuol“ vzhledu adipocytů v koriu. Tyto prostory nemají svůj klinicko-patologický význam. Etiologie jejich vzniku je nejasná, udává se možná souvislost s aplikací infiltrační anestezie. Některé chorobné jednotky (např. acrodermatitis chronica atrophicans) vykazují k tvorbě pseudolipomatózy vyšší náchylnost (obr. 7).

Pseudovaskulární prostory v intradermálním či smíšeném melanocytárním névu jsou poměrně častým nálezem (obr. 8a, b). Jedná se o artefakt vznikající nejspíše v souvislosti s aplikací infiltrační anestezie.

Kromě výše zmíněných artefaktů se i v dermatopatologii objevují další obecné artefakty, jako je přehnutí parafinového řezu při suboptimálním napnutí na podložní sklo (folding artifact), nepravidelná tloušťka parafinového řezu (nicking artifact) či šikmý (tangenciální) řez. Šikmý řez znemožňuje validní zhodnocení uspořádání epidermálních čepů např. u psoriasiformních dermatóz a rovněž komplikuje hodnocení vztahu afekce k okrajům excize.

Artefakty jsou známy i v případě imunohistochemického vyšetření. Tzv. bleeding artifact je vzácně popisován při imunohistochemickém vyšetření pomocí protilátky proti CK5 (cytokeratin 5). Falešnou pozitivitu CK5 mohou vykázat elastická vlákna superficiálního koria. Tento nález může mylně vést k diagnóze invazivního dlaždicobuněčného karcinomu (17).

Problematika alopecií v dermatopatologii

Alopecie představují v dermatopatologii širokou škálu jizvících a nejizvících zánětlivých procesů s různorodou klinickou manifestací a s často nespecifickými histopatologickými znaky, jejichž obraz se odvíjí od stádia onemocnění. Klinikem zvolená lokalita odběru tkáňového vzorku je naprosto zásadní pro stanovení správné diagnózy.

Pro diagnostiku alopecií většinou postačuje průbojníková kožní excize průměru 4 mm. Tkáň je možno zpracovat buď vertikálním (longitudinálním) řezem či transversálním (horizontálním) řezem. Vertikální řez je vhodný zejména tam, kde je klinicky zvažována jizvící alopecie v rámci lupus erythematosus a lichen planopilaris. Vertikální řez umožňuje hodnocení změn dermoepidermální junkce či lichenoidních změn a umožňuje posouzení patologických procesů v podkožní tukové tkáni. Při analýze vertikálního řezu je však hodnocena pouze část vlasových folikulů, což je dáno šikmou orientací folikulu a s tím související nevyhnutelnou transsekcí. Tím je znemožněno hodnocení vlasového folikulu v celém jeho průběhu. Literárně se uvádí, že je tímto způsobem zhodnoceno přibližně jen 10 % vlasových folikulů obsažených v tkáňovém vzorku a patognomické histopatologické změny tak mohou zůstat skryty (18). V případě jizvících procesů má diagnostický přínos i vyšetření přímou imunofluorescencí.

Transversální (horizontální) řez je doporučován pro klinicky zvažovanou nejizvící alopecii, zejména alopecia areata, androgenetickou alopecii či telogenní efluvium. Transversální řez umožní hodnocení veškerých folikulů obsažených v tkáňovém vzorku v jednom řezu, včetně kvantitativního zhodnocení fází růstového cyklu folikulů. Tato analýza je však omezena pouze na jednu etáž folikulů, nutností je tedy prokrájení obou částí vzorku až do etáže vlasového bulbu a akroinfundibula. Opomenuta by neměla být zejména oblast vlasového isthmu.

V případě, že byl odebrán pouze jeden vzorek, je možno v případě klinického podezření na jizvící alopecii zvážit vertikální bisekci vzorku před jeho vložením do fixativa, přičemž jedna polovina bude určena pro imunofluorescenční vyšetření. Návrh zpracování jednoho či dvou tkáňových vzorků uvádí obr. 9.

Přímá imunofluorescence v dermatopatologii

Vyšetření přítomnosti navázaných protilátek či složek komplementu metodou přímé imunofluorescence má v dermatopatologii nezastupitelnou úlohu. U řady diagnóz (zejména u autoimunitních bulózních dermatóz) je dokonce i diagnostickým kritériem. Klasický panel obsahuje detekci IgG, IgM, IgA, fibrinogenu a složky C3 komplementu.

Přímá imunofluorescence má svůj význam kromě bulózních dermatóz též v diagnostice vaskulitid, lupus erythematosus, porphyria cutanea tarda, lichen planus (včetně slizničního postižení) nebo chronické ulcerózní stomatitidy.

V závislosti na klinické diagnóze se odvíjí doporučená lokalita odběru tkáně. U autoimunitních bulózních dermatóz či porphyria cutanea tarda je to perilezionální odběr kůže do 1 cm od okraje čerstvé léze. I v tomto případě hraje roli správné načasování odběru vzorku. Léze staršího data (více než 48 hod.) je spjata s rizikem proteolytického štěpení antigenů. V případě kožních vaskulitid je bioptována čerstvá, neulcerovaná léze. V případě lupus erythematosus je to plně rozvinutý projev, trvající i několik týdnů.

Transportním médiem pro tkáň určenou pro vyšetření přímou imunofluorescencí může být fyziologický roztok, suchý led či tekutý dusík, vzorek však musí být zpracován do 24 až 48 hod. Fyziologický roztok s sebou nese výhodu snížení nespecifické a zesílení specifické fluorescence (19). Další možností je přímo k tomuto účelu vytvořené transportní médium – Michelovo médium (syn. Zeus medium). Vzorek si zachovává imunoreaktivitu i po několika dnech uložení v tomto roztoku, jehož složení udává tab. 1. Depozita jsou vizualizována protilátkou značenou FITC (fluorescein-isothiokyanát), tkáň je dobarvena Evansovou modří. Při vyšetření přímou imunofluorescencí je nutno mít na paměti možnou autofluorescenci kolagenních a elastických vláken koria (20). Subepidermální autofluorescence může v některých případech imitovat skutečnou fluorescenci v oblasti dermoepidermální junkce.

Jistá specifika přináší oční spojivka, jejíž vyšetření je prováděno při podezření na jizvící procesy. Fibrinogen je fyziologickou součástí spojivky v oblasti bazální membrány a jeho imunofluorescenční pozitivita tedy není patologickým jevem (21).

Výtěžnost vyšetření přímou imunofluorescencí může být modifikována předchozí imunosupresivní léčbou, a to v závislosti na jejím druhu a dávce. Vzhledem k poměrně dlouhému poločasu navázaných imunodepozit je však možno očekávat přínos tohoto vyšetření i při odběru po započetí imunosupresivní léčby.

U bulózních dermatóz vyznačujících se intraepidermální akantolýzou (tj. skupina pemphigu) jsou přítomny autoprotilátky proti složkám desmosomů, především proti desmogleinům a plakinům. Bulózní dermatózy s tvorbou subepidermálních bul vykazují přítomnost autoprotilátek proti složkám hemidesmosomů (antigen BP180, BP230, α6β4-integrin) či složkám bazální membrány (laminin 332, kolagen VII). Specifickým případem je dermatitis herpetiformis Duhring, u níž dochází k vazbě autoprotilátky třídy IgA na epidermální transglutaminázu ve vrcholcích dermálních papil. Přehled hlavních zástupců autoimunitně podmíněných bulózních dermatóz, typ jejich imunofluorescenční pozitivity a cílové antigeny uvádí tab. 2.

I v případě přímé imunofluorescence lze ve vzácných případech očekávat kombinaci klasických vzorů. Příkladem je pemphigus paraneoplasticus či pemphigus erythematosus. U těchto chorob je přítomna jak intercelulární pozitivita keratinocytů, tak lineární pozitivita podél bazální membrány epidermis. U některých chorobných jednotek, např. pemphigus vegetans, je senzitivita přímé imunofluorescence nižší.

V případě subepidermálních bulózních dermatóz s imunodepozity v oblasti dermoepidermální junkce přináší přímá imunofluorescence i možnost posouzení lokality těchto depozit (a potažmo místa štěpení) v konkrétní oblasti bazální membrány epidermis. U onemocnění ze skupiny pemphigoidu jsou depozita lokalizována v oblasti lamina lucida. Oproti tomu u bulózního lupusu či epidermolysis bullosa acquisita jsou depozita lokalizována hlouběji, v oblasti sub/lamina densa. Technikou umožňující tuto diferenciaci je tzv. solí štěpený preparát (tzv. salt split skin, SSS). Preparát je inkubován v jednomolárním roztoku NaCl po dobu 24 až 48 hod. Po uplynutí této doby se mechanicky vytvoří rozštěpení v oblasti pod lamina lucida. Imunofluorescenční pozitivita krytby nebo spodiny takto vytvořeného puchýře odráží lokalitu imunodepozit (obr. 10). Popsána byla i odlišná architektonika lineární pozitivity v oblasti dermoepidermální junkce v závislosti na typu onemocnění. Onemocnění typu bulózního pemphigoidu vykazuje lineární pozitivitu s tzv. „n“ vroubkováním („n-serrated pattern“), v případě bulózního lupusu či epidermolysis bullosa acquisita s„u“ vroubkováním („u-serrated pattern“) (22). Tento znak však velmi často není přesvědčivě vyjádřen a v praxi je pouze pomocným ukazatelem (obr. 11).

Přímá imunofluorescence je s výhodou využívána též v diagnostice lupus erythematosus. Odběr je možný jak z lezionální kůže, tak i z kůže klinicky nepostižené (osvětlené či neosvětlené).

Imunofluorescenční lineární pozitivita v oblasti bazální membrány epidermis lezionální kůže (tzv. lesional lupus band test) je přítomna jak u systémového, tak u chronického kožního lupusu. Pozitivita klinicky nepostižené a neosvětlené kůže (nejčastěji z hýždě) je diagnostickým znakem SLE (tzv. nonlesional lupus band test) a svůj přínos má v klinicky či sérologicky nejistých případech (23). Pozitivita tohoto testu se u pacientů se SLE pohybuje kolem 55 % (20).

Imunofluorescenční pozitivita klinicky nepostižené a chronicky osvětlené kůže (např. z obličeje) není zcela specifickým jevem, jelikož i zdravá, slunci vystavená kůže může vykázat slabou přerušovanou nespecifickou lineární pozitivitu (zejména ve třídě IgM) (20).

Klinicko-patologická korelace v dermatopatologii

Finálním krokem ve stanovení diagnózy je klinicko-patologická korelace. Tuto korelaci provádí jak patolog, tak klinik, a to na základě veškerých dostupných informací. Klinicko-patologická korelace provedená klinikem je posledním krokem v celém diagnostickém procesu. Klinik byl měl disponovat úplným popisem veškerých histopatologických změn ve výsledku kožní biopsie. Pro správnou korelaci však musí být klinik seznámen se základy dermatohistopatologické diagnostiky. Telefonická konzultace může být zdrojem vzájemného poučení.

Závěr

Dermatohistopatologie s sebou přináší patologovi nepřebernou rozmanitost histopatologických obrazů kožních chorob a četných souvislostí s interními chorobami a jinými vlivy.

Nezbytným předpokladem pro stanovení správné diagnózy je pečlivá analýza a syntéza všech dostupných informací. V anglojazyčné literatuře se traduje lapidární poučka k prevenci chyb v případech nutnosti hlubší rozvahy při zhodnocení řady okolností před vyslovením důležitého závěru, platící nejen v dermatopatologii – Are you HALT? (Hungry, Angry, Late or Tired)? – Take a break!

 

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

 

 

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Miroslav Důra, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN
 Nemocnice 499/2, 128 00 Praha 2
e-mail: miroslav.dura@vfn.cz
tel.: 224962421