'HEPATOPATOLOGIE

... co přináší grilovací sezóna, aneb hepatitida E a/ nebo AIH (...a co ještě?)

Infekce virem hepatitidy E (HEV) a autoimunitní hepatitida (AIH) mohou mít společného víc, než by se na první pohled zdálo. Kromě obdobného klinického obrazu akutní hepatitidy se i u virové hepatitidy E (VHE) dosti často (dle některých studií až v 50 % případů) zachytí autoprotilátky antinukleární (ANA) nebo proti hladké svalovině (ASMA), v praxi obvykle asociované s AIH, s následnými diagnostickými rozpaky.

Právě s takovou situací se u 48leté ženy s anamnézou DM I. typu a perniciózní anémie setkali autoři prvního referovaného článku. Obraz akutní hepatitidy s ikterem a pruritem laboratorně potvrzovaly rovněž zvýšené jaterní testy a pozitivita ANA, bylo vysloveno podezření na AIH u pacientky s preexistujícími autoimunitními chorobami a byla zahájena steroidní terapie. Sérologický panel však také prokázal pozitivitu IgG a IgM protilátek proti HEV. Následně byla provedena punkční jaterní biopsie s nálezem zachované architektoniky jaterního parenchymu bez fibrózy, s expanzí portálních polí středně denzní celulizací dominantně lymfocytární, s ojedinělou příměsí plazmocytů a eozinofilů, mírnou interface aktivitou, bez duktální léze. Patrná byla výraznější intralobulární nekroinflamatorní aktivita s apoptotickými hepatocyty, drobnými fokusy splývající nekrózy a četnými agregáty inflamatorní celulizace s převahou lymfocytů. Celkový vzhled, i z důvodu limitovaného počtu plazmocytů, odpovídal necharakteristické středně aktivní akutní hepatitidě, v patologické diferenciální diagnóze byla zmíněna možnost akutní infekce HEV, polékové nebo autoimunitní léze, s nutností klinicko- -patologické korelace a došetření pacientky. Definitivní diagnózu potvrdil silně pozitivní výsledek PCR s vysokou virovou náloží HEV. Autoři proto zdůrazňují nutnost zvažovat VHE i u pacientů s průkazem autoprotilátek a nutnost konfirmačního vyšetření virémie u takovýchto případů, také vzhledem k necharakteristickému histologickému obrazu.

Mnohem komplexněji se na problematiku výrazně variabilního průběhu i histopatologického vzhledu VHE, preexistujících jaterních lézí a stavu imunitního systému zaměřili autoři druhé referované studie ze švýcarských a německých pracovišť. Podařilo se jim shromáždit soubor celkem 52 vzorků jaterní tkáně od 41 pacientů s různými klinickými vstupními daty a HEV infekcí potvrzenou PCR vyšetřením. V tomto materiálu velmi systematicky a detailně sledovali 33 histopatologických charakteristik od stupně a složení portální celulizace, intralobulárních nekroinflamatorních změn, až po posouzení stupně fibrózy ve 3 různých klasifikačních systémech. Dosti pestrou směs nálezů se podařilo rozdělit do 5 základních histologických vzorů, reflektujících v zásadě limitované spektrum možných reakcí jaterní tkáně na poškození, a sice na typ minimálně aktivní hepatitidy (9,6 % vzorků, normální architektonika, minimální portální a lobulární celulizace, pouze sporadická apoptóza hepatocytů), predominantně lobulární hepatitidu (21,2 %, porušení architektoniky trámců, hepatocytární rozety, cholestáza, regresivní změny hepatocytů včetně nekrózy, reaktivní PAS+ makrofágy a fokální kolaps stromatu), predominantně portální hepatitidu (50 %, převažující portální celulizace se zachovanou lobulární architektonikou, patrnou interface aktivitou, možnou incipientní fibrozní expanzí portálních polí), steatohepatitidu s cirhózou (11,5 %, dále s nekroinflamatorními změnami, hepatocyty s balónovou degenerací, inkluzemi Denk-Malloryho hyalinu, cholestázou, výraznou pericelulární fibrózou) a extenzivní jaterní nekrózu (7,7 %). Tyto skupiny ukazují značně polymorfní histopatologický obraz VHE.

Ještě zajímavější výsledky však přinesla shluková analýza (cluster analysis) výše zmíněných 33 histopatologických rysů a následná asociace tří takto získaných klastrů s klinickými informacemi o preexistujících jaterních a/nebo imunologických lézích.

První skupinu (19,2 % vzorků), označenou jako „akutní jaterní léze v terénu chronické jaterní choroby“, tvořili z 80 % imunokompetentní pacienti s dominujícími rysy pokročilé preexistující jaterní léze (alkoholická jaterní choroba ALD, nonalkoholická steatohepatitida NASH, s fibrózou až cirhózou), regresivními změnami hepatocytů až extenzivní nekrózou a cholestázou. Jako důležité diferenciální diagnózy připadají v úvahu zvláště další příčiny akutní hepatální dekompenzace (akutní non/alkoholická hepatitida, poléková/toxická léze DILI, komplikace akutního krvácení, bakteriální infekce). Pět ze 7 pacientů s cirhózou z této skupiny na následky akutní hepatitidy E zemřelo.

Ve druhé skupině (28,8 % vzorků) s obrazem „floridní hepatitidy“ převažovali imunokompetentní pacienti bez preexistující jaterní léze (60 %), zastoupeni byli také pacienti s různým stupněm imunosuprese; s histologickými rysy lobulární celulizace, porušení architektoniky trámců, fokální nekrózou, četnými apoptotickými hepatocyty, PAS+ makrofágy a cholestázou. U většiny pacientů došlo ke spontánní rezoluci léze. V rámci diferenciální diagnostiky je nutno zvážit jiné virové infekce, AIH (mj. do této skupiny by teoreticky spadal i případ referovaný v prvním článku), DILI.

Největší část vzorků (52 %) vykazovala vzhled „doutnající hepatitidy“, sahající od minimálních histologických změn až po portálně centrovanou celulizaci, převážně s lehkou interface aktivitou a ojedinělými apoptotickými hepatocyty, případně s rysy předchozího poškození (portální PAS+ makrofágy, incipientní fibróza), často s protrahovaným až chronickým průběhem; vzhledem k imunitně mediované patogenezi změn při infekci HEV s očekávatelným majoritním podílem pacientů po transplantacích (jak solidních orgánových, tak kostní dřeně, 67 % z této skupiny), nebo s jiným důvodem imunodeficitu (22 %). U mnohých z těchto případů došlo po snížení imunosuprese a terapii ribavirinem k vymizení virémie. Vzhledem k základní situaci je v rámci diferenciální diagnostiky nutno vyloučit akutní celulární rejekci, graft-versus-host disease, DILI, nebo jiné infekce.

V rámci naší praxe je tedy více než vhodné uvážit hepatitidu E v rámci různých klinických situací, např. u pacienta s obrazem nízce aktivní hepatitidy a známou imunosupresí by měla být infekce HEV v rámci diferenciální diagnózy na jednom z předních míst (včetně možnosti negativity protilátek u imunokompromitovaných jedinců), zatímco u imunokompetentních pacientů s obdobným vzhledem jaterní léze je hepatitida E málo pravděpodobná.

PS. A nezapomeňte si to vepřové důkladně propékat.