Diagnostika rejekce v transplantovaných játrech

Přes veškeré pokroky v imunosupresivní léčbě patří rejekce stále k nejčastějším komplikacím transplantace jater jak v časném, tak i v pozdním potransplantačním období. Na rozdíl od ostatních solidních orgánů má problematika rejekce v jaterním štěpu svá specifika daná zejména unikátními imunobiologickými vlastnostmi jaterního parenchymu a jeho vysokou regenerační kapacitou. Jednoznačně převažujícím typem v játrech je akutní celulární rejekce, naproti tomu zřídka se setkáváme s chronickou (duktopenickou) rejekcí a rejekcí zprostředkovanou humorálními vlivy. Vzhledem k často necharakteristickému klinickému obrazu zůstává zlatým standardem v diagnostice rejekčních epizod i nadále histopatologické vyšetření necílené jaterní biopsie. Ke správné interpretaci morfologického nálezu je však nezbytná úzká spolupráce patologa s klinikem.

Klíčová slova:
celulární rejekce – jaterní biopsie – imunosupresivní léčba – transplantace

I přes veškeré pokroky v imunosupresivní léčbě se zavedením nových terapeutických protokolů a antirejekčních postupů patří i nadále rejekce k nejčastějším komplikacím transplantace jater, a to jak v časném, tak i v pozdním potransplantačním období. Stejně jako v jiných solidních orgánech, i v játrech může rejekce významným způsobem ovlivnit funkci a celkové přežívání štěpu.

Obecně lze rejekce v jaterním štěpu rozdělit na celulární a mnohem vzácnější humorální.

Z časového hlediska a v závislosti na klinických, biochemických a morfologických parametrech rozdělujeme celulární rejekci na akutní, s pozdní manifestací a (s terminologickými výhradami) chronickou (1-3).

Problematika humorální rejekce a její specifika v transplantovaných játrech je shrnuta v článku „Role patologa v programu transplantací jater“ v tomto čísle časopisu.

1. Akutní celulární rejekce

Jedna či více epizod akutní celulární rejekce (ACR) vyžadující terapeutický zásah v podobě navýšení či změny imunosupresivní léčby postihne 20 – 40 % pacientů po transplantaci jater. Více než 60 % rejekčních epizod se manifestuje v prvních 3 měsících po transplantaci, obvykle mezi 5. – 30. potransplantačním dnem (4). Mezi rizikové faktory predisponující pro rozvoj ACR patří zejména nízká hladina imunosuprese, dětský věk, ženské pohlaví, pozitivní lymfocytotoxický cross-match a primární onemocnění s dysregulací imunity, zejména autoimunní choroby (3,4).

Klinický obraz je u ACR poměrně chudý a málo příznačný a často jedinou manifestací bývá zvýšení aktivity jaterních enzymů a sérové hladiny bilirubinu. Zlatým standardem v diagnostice ACR tak i nadále zůstává necílená jaterní biopsie (NJB).

Histopatologické znaky ACR. Na morfologické úrovni je ACR charakterizována triádou změn zahrnující:

• A. zánětlivou celulizaci v portálních polích s přítomností neutrofilních a eozinofilních leukocytů a aktivovaných lymfocytů
• B. zánět pod endotelem portálních a centrálních vén (endotelialitida)
• C. poškození interlobulárních žlučovodů.

Při hodnocení rejekčních změn posuzujeme současnou přítomnost všech tří komponent diagnostické triády (obr. 1). Jednotlivé složky zánětu charakterizující diagnostickou trias mohou být součástí mnoha jiných stavů, od rekurence nebo „de novo“ vzniku virové hepatitidy, přes biliární komplikace k vaskulárním lézím. V případě rejekce, typická portální a centrolobulární akcentace nekroinflamatorních změn pravděpodobně souvisí s přítomností dárcovských dendritických buněk, které spouštějí imunitní reakci odmítnutí transplantované tkáně (1,4).

K posouzení závažnosti rejekční epizody je na většině velkých pracovišť jednotně používáno tzv. Banffské schéma z roku 1997 se semikvantitativním hodnocením tří hlavních morfologických komponent ACR, tj. intenzity portálního zánětu, poškození žlučovodů a cév, které jsou bodovány v rozmezí 0-3 (1). Celkový součet jednotlivých bodových ohodnocení je vyjádřen tzv. indexem rejekční aktivity (RAI, Rejection Activity Index), který tak může nabývat finálních hodnot od 0 do 9. Obecně platí, že mírná a středně těžká ACR se vzájemně liší zejména intenzitou a rozsahem portálního zánětu, naproti tomu centrolobulární zánět s plošnými nekrózami hepatocytů jsou morfologickým znakem ACR těžkého stupně se závažným dopadem na další přežívání a funkci jaterního štěpu.

2. Akutní celulární rejekce s pozdní manifestací (late onset)

Celulární rejekce manifestující se po uplynutí 3 měsíců po transplantaci má často odlišné morfologické znaky od klasické časné ACR. Typickým nálezem v biopsii štěpu je akcentace zánětlivých změn v centru lalůčků s přítomností tzv. centrální perivenulitidy, s plošnými centrolobulárními nekrózami hepatocytů a následnou fibrózou. Portální zánět bývá u tohoto typu rejekce ve srovnání s klasickou ACR obvykle méně výrazný, většinou kulatobuněčný, s nápadnější zánětlivou aktivitou na portolobulárním rozhraní (interface), tedy s morfologií připomínající chronickou hepatitidu (3-5). Někdy může portální zánětlivá celulizace téměř nebo úplně chybět. Vzhledem k tomu, že navzdory závažným morfologickým změnám v biopsii jsou pacienti s pozdním typem CR často zcela bez klinických obtíží a nedochází dokonce ani ke zvýšení aktivity jaterních enzymů či sérové hladiny bilirubinu, bývá histologická diagnostika mnohdy jediným nástrojem umožňujícím odhalení tohoto typu rejekční epizody.

3. Chronická (duktopenická) rejekce.

Chronická rejekce (CR) v játrech je vzácná a postihuje pouze 4 – 5 % jaterních štěpů; u méně než 2 % pacientů vede k těžké dysfunkci až k selhání štěpu vyžadujícímu retransplantaci (2-4). Vzhledem k tomu, že se CR může prezentovat i poměrně časně po transplantaci, není - navzdory platné terminologii - časové hledisko pro zařazení rejekce do této kategorie rozhodující. Velká většina CR se manifestuje do jednoho roku po transplantaci a v typickém případě navazuje na perzistující či na léčbu rezistentní ACR, často v kontextu neadekvátní imunosuprese. Mnohem vzácněji se CR prezentuje plíživým průběhem, bez anamnézy předchozích epizod ACR (2).

Na rozdíl od situace v renálních či srdečních štěpech, CR v játrech je potenciálně reverzibilní, což je dáno jedinečnými imunobiologickými vlastnostmi a velkou regenerační kapacitou jaterního parenchymu a také terminologií, protože v játrech se pod pojmem chronická rejekce skrývá jiný proces než v ostatních solidních orgánech (viz článek „Role patologa v programu transplantací jater“).

Morfologicky je CR charakterizována progresivním poškozením interlobulárních žlučovodů a cévními změnami v podobě tzv. obliterativní arteriopatie. Výstelka žlučovodů vykazuje v časných fázích CR různý stupeň degenerativních změn s hyperchromazií a pseudostratifikací jader a se zvýšenou eozinofilií cytoplazmy biliárních epitelií, provázených většinou mírnou duktulocentrickou zánětlivou celulizací (obr. 2B). Poškození žlučovodů může v pozdních fázích CR vyústit až v duktopenii s vymizením malých žlučovodů (o prům. < 60 µm) z více než 50 % portálních polí (odtud synonymum duktopenická rejekce)(obr. 2C, D). Validní hodnocení pozdní CR s duktopenií však může být provedeno pouze v reprezentativním vzorku jaterní tkáně s minimálně 20 portálními poli. V patogeneze poškození žlučovodů se kromě imunitních faktorů uplatňuje významnou měrou i ischémie žlučového stromu, na níž se podílí tzv. obliterativní arteriopatie, další typický znak CR, postihující zejména větve jaterní tepny středního a velkého kalibru. Pod endotelem tepen nacházíme v časných fázích akumulaci pěnitých histiocytů a malých T lymfocytů (obr. 2A), postupem času dochází k proliferaci myofibroblastů a subintimální fibróze s progresivní stenózou cévního průsvitu, což má za následek rozvoj ischemické cholangiopatie se vznikem biliárních striktur. Epizodu CR typicky provázejí i změny v centru jaterního lalůčku, zejména ballooning hepatocytů s významnou bilirubinostázou a variabilním stupněm nekroinflamatorních změn s následnou progresivní venocentrickou fibrózou.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA REJEKCE

V časném i pozdním potransplantačním období se na poškození jaterního štěpu často podílí současně několik etiologických faktorů, které je třeba vzít při interpretaci biopsie štěpu jater v úvahu. V časných fázích po transplantaci je pro správné zhodnocení morfologických znaků důležitá znalost kvality štěpu a stavu jaterního parenchymu bezprostředně po reperfúzi. Preexistující onemocnění dárcovského orgánu a ischemicko-reperfúzní poškození může imitovat či významně modifikovat obraz rejekčních změn a jejich nesprávná interpretace může mít za následek další zatížení pacienta imunosupresivní léčbou či naopak odložení razantnější antirejekční terapie.

V rámci histopatologické diferenciální diagnózy je třeba vzít v úvahu i časné a pozdní biliární a vaskulární komplikace, které mohou být provázeny morfologickými změnami na úrovni interlobulárních žlučovodů a mikrovaskulární cirkulace, blandní (metabolickou) cholestázou i cholestázou obstrukčního typu a často i portálně či centrolobulárně vázanou zánětlivou reakcí, rovněž znesnadňující rozpoznání a zejména správné posouzení tíže rejekční epizody.

Morfologické hodnocení může značně komplikovat i rekurence základního onemocnění, případně onemocnění vzniklé či získané de-novo, zejména virová (HBV, HCV, HEV) či autoimunní hepatitida, příp. idiopatická potransplantační (allograft) hepatitida.

V neposlední řadě mohou interpretaci změn v biopsiích štěpu zkomplikovat i nežádoucí účinky celé řady léků, a to nejen imunosupresivních prostředků, ale rovněž například antimikrobiální medikace běžně užívané k potlačení infekčních komplikací, ke kterým jsou pacienti po transplantaci zvláště náchylní.

Pro správnou interpretaci morfologických změn v reprezentativním vzorku jaterní tkáně je tedy nezbytná podrobná znalost klinického stavu, včetně typu léčby, výsledků laboratorních a zobrazovacích vyšetření. Rovněž srovnání současného nálezu se změnami, respektive vývojem patologických změn v předchozích biopsiích, jsou-li k dispozici, může významně přispět ke správné diagnóze.

ZÁVĚR

S pokroky v imunosupresivní léčbě došlo v posledních letech k poklesu incidence akutní celulární i chronické rejekce, ta však i nadále zůstává závažným problémem ovlivňujícím další přežívání jaterního štěpu. Vzhledem k proměnlivému a často necharakteristickému klinickému obrazu a biochemické odezvě zůstává v diagnostickém procesu klíčovou metodou histopatologické zhodnocení jaterní biopsie. Vzhledem k tomu, že se na poškození jaterního štěpu často podílí více etiologických faktorů s překrývajícími se morfologickými znaky, je pro diferenciální diagnostiku a správnou interpretaci změn v biopsiích štěpu nezbytná podrobná znalost klinických souvislostí a laboratorních parametrů a úzká spolupráce s klinikem.

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena: MZ ČR – RVO („Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IČ 00023001“).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Eva Honsová, Ph.D.

Pracoviště klinické a transplantační patologie

Transplantcentrum IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

e-mail: eva.honsova@ikem.cz