Časné komplikace po radikální cystektomii před zavedením konceptu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) u pacientů podstupujících radikální cystektomii

Overview

Cíl: Radikální cystektomie (RACE) je operační výkon s četnými komplikacemi. Snaha o jejich snížení vedla k zavádění konceptu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) užívaného v kolorektální chirurgii. Naším cílem je prokázat jeho přínos i při urologických operacích se zákroky na střevě.

Soubor a metody: Před započetím studie jsme vyhodnotili soubor 86 pacientů, kteří na našem pracovišti podstoupili RACE v období 1/2017–12/2019. K derivaci moči byla použita Brickerova ileostomie, kontinentní Studerův rezervoár nebo ureterokutaneostomie či nefrostomie. Vyhodnoceny byly popisné charakteristiky (věk, pohlaví, Charleson comorbidity index, abúzus cigaret, podstoupení radioterapie či chemoterapie, předchozí břišní operace). Dále byly zaznamenány krevní ztráty, čas operace a pooperační komplikace a doba hospitalizace. Pooperační komplikace byly klasifikovány jako časné a pozdní. Časné komplikace jsme hodnotili dle Clavien‑Dindo klasifikace.

Výsledky: V našem souboru jsme zaznamenali mortalitu 1,2 % a morbiditu 59,3 %. Z toho časných komplikací bylo 41,8 %. Většina časných komplikací byla I. a II. stupně dle Clavien‑Dindo klasifikace. Nejčastější časnou komplikací byl paralytický ileus a pneumonie. Z pozdních komplikací se nejčastěji vyskytla stenóza ureteroileální anastomózy. U 17,4 % pacientů byla doba hospitalizace delší jak 20 dní.

Závěr: Výsledky, kterých jsme dosahovali před započetím ERAS studie, odpovídají literárně udávaným počtům komplikací. Tyto výsledky budou srovnány se souborem pacientů operovaných v průběhu roku 2023, u nichž budeme aplikovat ERAS přístup se snahou dosáhnout 80% adherence protokolu.

Klíčová slova:

ERAS – radikální cystektomie – pooperační komplikace.

ÚVOD

Radikální cystektomie (RACE) je v urologii jedna z nejsložitějších operací s četnými komplikacemi a vysokou morbiditou a mortalitou. U RACE je udávána morbidita až 60 % a mortalita 1–3 % (1–3). Operace je prováděna současně na močových cestách a gastointestinálním traktu (GIT), pooperačně se mění metabolické poměry následkem vstřebávání moči sliznicí střeva a musí být nahrazena jímací funkce močového měchýře. To vše vysvětluje vyšší riziko komplikací u tohoto typu operace. V rámci zlepšování pooperačních výsledků je v současnosti zaváděn do praxe koncept časné pooperační rehabilitace – Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Naším cílem je zavedení tohoto protokolu do praxe, vyhodnocení pooperačních komplikací po jeho implementaci do klinické praxe a srovnání s výsledky před započetím této strategie.

ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS)

Zařazení tohoto postupu v kolorektální chirurgii vedlo k signifikantnímu snížení pooperačních komplikací a zkrácení délky hospitalizace. Taktéž v urologii je snaha zařadit tento postup u pacientů podstupujících radikální cystektomii (4, 6). Tento koncept je založen na třech hlavních prvcích: minimálně invazivní chirurgii, standardizovaných klinických postupech a aktivních informovaných pacientech. Jde o multidisciplinární a multiprofesní přístup, na kterém se podílejí chirurgové, anesteziologové, ošetřovatelský personál, rodina pacienta, dietologové a fyzioterapeuti.

A. Předoperační příprava: pacient je podrobně seznámen s nadcházející operací – detailně jsou vysvětleny možné komplikace, je poučen o životě se stomií. Je optimalizována chronická medikace. Pokud zjistíme anémii, pak pacienta zajistíme perorálními preparáty železa. Je nutná optimální korekce diabetu a hypertenze. Je požadováno, aby pacient přestal kouřit, ev. aby byl zajištěn nikotinovými náhradami. Dále je vyžadována abstinence a pravidelná fyzická aktivita k udržení aktivní svalové hmoty. Toto by mělo být dodrženo minimálně 6 týdnů před plánovanou operací. Den před operací neprobíhá příprava střeva, jen večer aplikujeme klysma per rectum. Večer a ráno pacient přijímá per os přípravek Preop k prevenci dehydratace a přísunu sacharidů (předoperační carboloading). Nejsou užívany diazepiny v rámci premedikace.

B. Anestezie je vedena s důrazem na monitorovaný tekutinový management, prevenci hypotermie. Analgezie je multimodální – preferujeme paracetamol. Pokud je nutno použít opiáty, pak používáme krátkodobě působící formy. Pacientovi je nabídnuta epidurální analgezie, která redukuje pooperační spotřebu opiátů. K prevenci nauzey podáváme antiemetika již v perioperační fázi (dexamed či ondansetron).

C. Po chirurgické stránce, pokud je to možné, je preferovaná minimálně invazivní technika (robotická či laparoskopická). Drenáž operačního pole je přednostně bez podtlakového sání. Nezavádí se nasogastrická sonda. ATB profylaxe se podává jednu hodinu před výkonem. Zavedení ureterálních cévek/ močového katétru zůstává na uvážení urologa a typu derivace moči.

D. V pooperačním období se k prevenci paralytického ileu doporučuje žvýkání žvýkaček a podávání preparátu hořčíku. Dále pak podpora motility střev (metoclopramid 10 mg inj. à 6–12 hod., omeprazol či ranitidine 1 amp. à 12 hod.). V den operace je již pacient při patřičné analgetizaci mobilizován z lůžka minimálně do sedu na lůžku, ideálně s dopomocí do křesla. Důraz klademe na multimodální analgezii, pokud možno bez použití opiátů. Již v den operace dostává sipping a následující den je pak již zatěžován stravou – bílkovinné preparáty, sipping, ev. šetřící dieta.

E. Po návratu na standardní oddělení pokračuje mobilizace pacienta, probíhá nácvik péče o stomii a po obnově střevní pasáže je pacient propuštěn do domácího ošetřování. V posledních dvou letech jsme se snažili o zavedení některých položek z ERAS protokolu do běžné praxe. Vzhledem k tomu, že se výsledky tohoto postupu jevily jako slibné, započali jsme od 1/2023 se zaváděním protokolu ERAS s cílem dosáhnout minimálně 80% adherence.

MATERIÁL A METODY

Abychom mohli srovnat výsledky nově zaváděného postupu, vyhodnotili jsme soubor pacientů podstupujících radikální cystektomii na našem pracovišti v letech 1/2017–12/2019, tedy v období, kdy jsme ještě neaplikovali některá z doporučení ERAS. Všechny operace byly provedeny otevřenou cestou. Zvykle byli pacienti přijímáni den před operací, večer již lačnili a příprava střeva byla prováděna pomocí klyzmatu (přípravek Yal p. r.). Ve 20 hod. byl podáván nízkomolekulární heparin. Večer byla také započata ATB terapie. Od půlnoci již pacient nepřijímal nic per os. Premedikace byla podávána dvě hodiny před odjezdem na sál (kombinace Neurol 0,25 mg a Paralen 1 000 mg p. o.). Vedení anestezie nebylo standardizováno a bylo zcela v kompetenci anesteziologa. Na závěr operace bylo operační pole drénováno Redonovým drénem, ke stentingu močovodů používáme monopigtailové ureterální cévky. Nasogastrickou sondu nezavádíme. V pooperačním období je od 1. dne podáván intravenózně Syntostigmin a Degan à 8 hod. k podpoře peristaltiky. Bolesti byly tlumeny přednostně neopiátovými analgetiky, ale opiáty byly taktéž používány. Mobilizace z lůžka byla prováděna 2.–3. pooperační den. Na JIP pacient zůstával průměrně 3,5 dne. Výživa byla zajištěna parenterální formou až do obnovy střevní pasáže průměrně 5.–6. pooperační den. Ureterální cévky většinou extrahujeme až při 1. pooperační kontrole, tj. 6 týdnů od operace.

V úvodním souboru jsme vyhodnotili věk, pohlaví, Charleson comorbidity index (CCI), abúzus cigaret, předchozí břišní operace, předchozí podstoupení radioterapie či chemoterapie. Dále jsme zaznamenali čas operace, krevní ztráty a typ močové derivace. Morbidita byla hodnocena jako časná a pozdní. Časné pooperační komplikace byly hodnoceny dle Clavien‑Dindo klasifikace (CDC) (6).

VÝSLEDKY

V období 1/2017–12/2019 bylo na našem pracovišti provedeno celkem 86 radikálních cystektomií. Z toho 11 pacientů s neovezikou dle Studera (12,7 %), 8 pacientů s derivací ureterostomií či nefrostomií (9,3 %) a 67 pacientů s derivací ileostomií dle Brickera (77,9 %). Průměrná doba hospitalizace činila 14,57 dne, průměrný Charleson comorbidity index byl 5,43 bodů, průměrný věk pacientů 70 let. Mužů bylo 77,9 % vs. 22,1 % žen. Nekuřáků bylo jen 36 % (Tab. 1). Celkem se u 51 pacientů (59,3 %) vyskytly komplikace. Jediná komplikace se vyskytla u 40 pacientů (78,4 %) a vícečetné komplikace pak u 11 pacientů (21,6 %). Časné komplikace (do 30 dní od operace) jsme zaznamenali u 41,8 % pacientů a tyto jsme vyhodnotili dle závažnosti podle Clavien‑Dindo klasifikace (CDC). Detailní popis viz tabulka 2. Většina komplikací byla CDC stupeň I a II (68,9 %), zbytek pak stupeň III. Z časných komplikací se nejčastěji vyskytla pneumonie, paralytický ileus, symptomatická močová infekce a raná infekce. Z pozdních komplikací se vyskytly stenóza ureterointestinální anastomózy jako nejčastější komplikace a dále pak ileus, kýla v jizvě, absces v ráně. U 17,4 % pacientů byla doba hospitalizace více jak 20 dní – většinově šlo o pacienty s CDC komplikacemi víc jak III. Časné rehospitalizace do 30 dní jsme zaznamenali v 6,9 % a časná 30denní mortalita byla 1,2 % (zemřel 1 pacient) a z daného souboru dosud přežívá 95,3 % pacientů.

DISKUZE

Radikální cystektomie je v urologii výkonem s vysokou četností komplikací a vyšší mortalitou. Mezi nejčastější komplikace patří pooperační ileus, pneumonie a sekundární hojení rány. Ke snížení těchto komplikací se koncept ERAS jeví jako velmi slibný (9, 10).

Oproti zvyklému postupu je významná změna v předoperační přípravě mj. vynechání agresivní přípravy střeva s dlouhým lačněním, které vede ke zbytečnému vyčerpání rezerv pacienta. V rámci anesteziologického protokolu je důrazně dbáno na množství ev. podávaných opiátů. V pooperačním průběhu je pak zásadní časná mobilizace a časné zatížení trávicího traktu stravou jako prevence vzniku paralytického ileu. Vzhledem k empirickému pozorovanému snížení počtu komplikací při zavedení jen části výše uvedených opatření konceptu ERAS na našem pracovišti, vyhodnotíme jeho přínos při důsledném dodržení. Časná mobilizace pacienta vede nejen k časnější obnově střevní pasáže, ale taktéž působí preventivně pro vznik hypostatické pneumonie. Podmínkou je dostatečná analgetizace pacienta s minimalizací podávání opiátů. Důležitá je taktéž předoperační příprava pacienta s eliminací kouření a příjmu alkoholu, optimalizace jeho nutričního stavu a kondice. Důsledně je apelováno, aby pacienti nedrželi před operací redukční diety. Je snaha již předoperačně do tohoto procesu zapojit i příbuzné pacienta, kteří mohou po operaci pomoci nejen s péčí o stomii, ale při návštěvách pacienta pomoci s jeho rehabilitací. Je zřejmé, že řádně poučený a motivovaný pacient pak v pooperačním období lépe zvládá možné komplikace. Pro získání očekávaného efektu je však potřeba splnit většinu s požadovaných procesů protokolu. Tedy aby výsledky byly validní, pak je nutné dosáhnout alespoň 80% adherence protokolu (11). K tomuto je zapotřebí vést písemnou dokumentaci splnění jednotlivých kroků. Součástí následující studie bude srovnání výsledků před zavedením ERAS protokolu vs. dodržení ERAS protokolu s minimálně 80% adherencí. Primárním cílem je zkrátit dobu hospitalizace, pobytu na JIP lůžku a snížit množství pooperačních komplikací. Pooperační komplikace budou vyhodnoceny dle CDC a srovnány se vstupním souborem. Sekundárním cílem je snížit spotřebu analgetik i množství podávané parenterální výživy. Úspora financí by mohla nastat zkrácením doby pobytu pacienta v nemocnici a na JIP, ale také snížením nákladů na preparáty parenterální výživy. Samotné dodržování protokolu je vcelku bez významného zvýšení finančních nákladů. Zpočátku, než se stane zaběhnutým protokolem, však bude náročnější na personální pokrytí.

ZÁVĚR

Naše výsledky, ačkoliv odpovídají literárně udávaným údajům, se nám jeví jako málo uspokojivé. Při zavádění ERAS protokolu očekáváme významné zkrácení doby hospitalizace i redukci počtu jedné z našich nejčastějších komplikací – pooperačního ileu. Pokud se splní naše očekávání, pak bude profitovat nejen pacient, ale taktéž zde bude i nezanedbatelné ekonomické hledisko.

Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek.

Střet zájmů: Nezávislý článek.

Hlavní stanovisko práce: Radikální cystektomie je v urologii operace s nejvyšší četností pooperačních morbidit a mortalit. Při snaze o snížení těchto komplikací je používán koncept ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), který byl původně vyvinut pro kolorektální chirugii. Před zavedením tohoto konceptu jsme vyhodnotili četnost komplikací po radikální cystektomii na našem pracovišti, abychom měli srovnání s výsledky po zavedení tohoto multidisciplinárního přístupu.

Major statement: Radical cystectomy is the urological operation with the highest rate of postoperative morbidity and mortality. To reduce these complications, the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) concept, originally developed for colorectal surgery, is now being used. Prior to implementing this concept, we evaluated the rate of complications after radical cystectomy at our institution in order to compare the results before and after introducing this multidisciplinary approach.

Došlo: 28. 3. 2023
Přijato: 5. 6. 2023

Kontaktní adresa:
MUDr. Igor Hartmann, Ph.D.
Urologická klinika FN Olomouc
Zdravotníků 7, 779 00 Olomouc
e‑mail: Igor.Hartmann@fnol.cz

Ces Urol 2023; 27(2): 109-115