Retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resekce tumoru ledviny – kazuistika

Overview

Úvod: Retroperitoneoskopický přístup je výhodný z hlediska jeho minimální invazivity, naopak jeho nevýhodou je limitovaný prostor, který může činit vlastní operační preparaci a ošetření resekční plochy technicky náročnější.

Materiál a metody: Ve videoprezentaci ukazujeme případ 57letého muže s abdominálním typem obezity (120 kg, BMI 40), u kterého byl na základě ultrasonografie a následného CT vyšetření diagnostikován tumor velikosti 6 cm při dorzální straně konvexity horního pólu pravé ledviny (RENAL score 9p). Tumor byl úspěšně odstraněn roboticky asistovanou retroperitoneální resekcí s minimální krevní ztrátou a bez peroperačních a pooperačních komplikací.

Závěr: Retroperitoneoskopický přístup je výhodný v případě provedení ledvinu šetřícího výkonu zejména při výskytu dorzálně uložených tumorů ledvin, obzvláště u obézních pacientů a pacientů po předchozích operacích v peritoneální dutině.

Klíčová slova:

Retroperitoneoskopie – roboticky asistované operace – resekce tumoru ledviny

CÍL

Cílem práce je představit jeden z případů retroperitoneoskopické roboticky asistované resekce tumoru ledviny.

ÚVOD

S rozvojem možností diagnostiky narůstá počet časně diagnostikovaných tumorů ledvin a také role ledvinu šetřících operačních výkonů při jejich řešení. Retroperitoneální a retroperitoneoskopický přístup je jedním ze základních urologických přístupů k ledvině. Otevřený lumbotomický přístup je zatížen nemalou pooperační morbiditou. Retroperitoneoskopická laparaskopie je s ohledem na technickou obtížnost využívána na většině pracovišť jen málo.

MATERIÁL A METODY

Video prezentuje případ 57letého muže s nálezem tumoru pravé ledviny velikosti 6 cm dle CT vyšetření, kam byl odeslán svým nefrologem pro suspektní nádor pravé ledviny na ultrazvukovém vyšetření. Vzhledem k uložení tumoru při dorzální konvexitě ledviny (RENAL score 9p) a abdominální obezitě pacienta (váha 122 kg, BMI 40) byla indikována retroperitoneoskopická roboticky asistovaná resekce tumoru (1, 2). CT prokázalo zásobení pravé ledviny dvěma renálními arteriemi. V celkové anestezii, v lumbotomické poloze pacienta, byl vstup do retroperitonea zajištěn z miniincize (cca 2 cm), v jejímž místě byl zaveden dilatační balon k vytvoření retroperitoneálního prostoru. Další robotické porty byly zavedeny pod digitální kontrolou a vzdálenější, ventrálně umístěné porty, pak pod kontrolou kamery po odtažení peritonea a vytvoření kapnoretroperitonea. Následně byl použit robotický systém daVinci Xi (Intuitive Surgical, USA). Po otevření Gerotovy fascie podél musculus psoas byla vyhledána kraniálně probíhající renální arterie a zajištěna elastickou hadičkou umožňující její trakci. Obdobně byla ošetřena kaudální arterie. Následně bylo otevřeno tukové pouzdro v oblasti tumoru ledviny a tumor byl obnažen k ozřejmění hranic se zdravou tkání ledviny. Po nasazení cévní svorky na obě renální arterie byla provedena enukleo‑resekce tumoru a přilehlé renální tkáně. Při resekci byl otevřen jeden ledvinný kalich. Otevřený dutý systém ledviny byl ošetřen samostatně V-loc stehem. Spodina resekce byla ošetřena dvěma pokračujícími monofilamentními vstřebatelnými stehy 3-0, poté byla provedena druhá vrstva renorafie pokračujícím vstřebatelným stehem 2-0 jištěným zámečkovými klipy. Následně byla odstraněna cévní svorka. Resekovaný tumor s přilehlým tukem byl vložen do extrakčního sáčku a k resekční ploše byl uložen drén. Preparát byl extrahován v místě incize zajišťující primární vstup do retroperitonea jejím mírným rozšířením.

VÝSLEDKY

Délka trvání teplé ischemie ledviny byla 18 minut. Celková délka operačního výkonu byla 118 minut. Peroperační krevní ztráta byla 50 ml. Doba hospitalizace byla 4 dny. Nezaznamenali jsme peroperační ani pooperační komplikace. Podle výsledků histologického vyšetření se jednalo o světlobuněčný renální karcinom pT1b G2 s negativním chirurgickým okrajem.

ZÁVĚR

Retroperitoneoskopický přístup je výhodný v případě provedení ledvinu šetřícího výkonu zejména při výskytu dorzálně uložených tumorů ledvin, obzvláště u obézních pacientů a pacientů po předchozích operacích v peritoneální dutině. Dle našich zkušeností se jedná o minimálně invazivní a onkologicky bezpečný výkon s nízkou incidencí komplikací.

Došlo: 13. 7. 2022

Přijato: 21. 8. 2022

Kontaktní adresa:

MUDr. Václav Krejčí

Urologické oddělení a Centrum robotické chirurgie

Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice,

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha

e‑mail: krejci.vaclav@uvn.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek.