Laparoskopická transpozice aberantních cév („vascular hitch“) u obstrukce pyeloureterální junkce – kazuistika

Overview

Cíl práce: Aberantní či křížící cévy (crossing vessels) k dolnímu pólu ledviny nalézáme u 10–15 % dětí s obstrukcí pyeloureterální junkce (PUJ), u starších dětí a dospívajích je to více než v polovině případů (2). Obstrukce vyvolaná tlakem cév na PUJ či subrenální močovod je často intermitentní a projevuje se opakovanou bolestí, až kolikovitého charakteru. V akutním stavu nacházíme výraznou hydronefrózu, která může po zklidnění vymizet. Cílem této videoprezentace je ukázka peroperační rozvahy při nálezu aberantních cév u hydronefrózy a technické provedení laparoskopické operace bez přerušení kontinuity močových cest podle Hellströma (1).

Metoda: Pro diagnostiku je klíčové Dopplerovské zobrazení samostatného svazku aberantních cév mířících k dolnímu pólu ledviny. Na vylučovací urografii se popisuje kulovitá intrarenální pánvička s plochým dolním okrajem a s dilatací kalichů (3). K operaci přistupujeme při prokázané obstrukci PUJ na základě symptomů a nálezu na dynamické scintigrafii ledvin či vylučovací urografii s furosemidem, alternativou je dynamická urografie magnetickou rezonancí, která navíc zřetelně zobrazí přítomnost aberantních cév (4). CT urografie je u dětí vzhledem k vysoké radiační zátěži zcela nevhodná.

Při rozhodování o provedení transpozice aberantních cév je třeba mít na paměti, že zevní „extrinzická“ obstrukce, způsobená zevním tlakem cévami či adhezemi, se může kombinovat s vlastní stenózou pyeloureterální junkce či subrenálního močovodu, tj. s „intrinzickou“ obstrukcí, při které nacházíme histologické změny ve stěně močovodu a kterou lze vyřešit pouze resekční pyeloplastikou (3).

Hellström popsal v r. 1949 vysunutí aberantních cév kraniálně mimo oblast PUJ s fixací cév za adventícii ke stěně pánvičky (1). Chapman navrhl fixovat cévy v nové poloze zanořením do stěny pánvičky a tato metoda doznala rozšíření zejména po zavedení laparoskopie jako jednodušší alternativa technicky náročnější resekční pyeloplastiky u vybraných pacientů (5–7). Také v našem případě jsme použili modifikaci podle Chapmana. Operace má tři fáze. První fází je uvolnění aberantních cév od stěny pánvičky a močovodu a jejich odtažení mimo oblast pyeloureterální junkce. Druhou fází je potvrzení dobré evakuace pánvičky při průběhu peristaltické vlny po zavodnění a podání furosemidu. Je třeba vyčkat plného efektu furosemidu nastupujícího po 10 min. od jeho podání. Pokud by vizuálně přetrvávala obstrukce PUJ, je nutné provést resekční pyeloplastiku (8). Třetí fází operace je zajištění cév ve vysunuté poloze modifikací dle Chapmana, tj. zanořením do přední stěny pánvičky.

Výsledky a diskuze: Prezentujeme případ osmiletého chlapce, který byl vyšetřován pro intermitentní bolesti břicha. Ultrazvukové vyšetření potvrdilo hydronefrózu II. stupně vpravo s nálezem aberantních cév k dolnímu pólu. Diuretická scintigrafie s 99mTc‑MAG3 ukázala dobrou separovanou funkci pravé ledviny (48 %) a částečnou obstrukci odtoku s opožděnou evakuací radiofarmaka. Laparoskopická operace se uskutečnila z klasického transperitoneálního přístupu se třemi 5mm trokary: v pupku, ve střední čáře nad pupkem a pararektálně vpravo od pupku. Svazek aberantních cév byl postupně zcela uvolněn od dilatované pánvičky, junkce a subrenálního močovodu, aby byl zajištěn volný pohyb pánvičky nahoru a dolů („shoeshine manoeuvre“). Při kraniálním vysunutí aberantních cév a po dostatečné hydrataci byl podán furosemid (10 mg i. v.) a potvrzena volná pasáž z pánvičky do močovodu. Cévy byly zanořeny dvěma vstřebatelnými stehy (polyglactin 4/0) do záhybu přední stěny pánvičky mimo oblast PUJ. Operace trvala 115 min. Při operaci není nutné zavádět stent. Vyhneme se tak stent syndromu a další celkové anestezii nutné k extrakci stentu u dítěte. Pooperační průběh byl bez komplikací, bolesti vymizely, dilatace kalichopánvičkového systému se s odstupem tří měsíců zmenšila a na Dopplerovském zobrazení je patrné příznivé kraniální vychýlení aberantní cévy a zachovalá perfuze dolního pólu ledviny.

Laparoskopickou transpozici aberantních cév, tzv. „vascular hitch“ poprvé popsali Meng a Stoller v r. 2003 (6). Od té doby vyšla řada prací potvrzujících bezpečnost provedení této operace. Její úspěšnost (97,5 % ± 1,6 %) je srovnatelná s resekční pyeloplastikou (9). Výhodou je bezstentová operace s kratší délkou operace a hospitalizace (9, 10).

Závěr: Laparoskopická transpozice aberantních cév je alternativou resekční pyeloplastiky u vybraných pacientů s intermitentní hydronefrózou, pokud při operaci vyloučíme současnou vlastní „intrinzickou“ obstrukci PUJ. Nevyžaduje inzerci stentu a zkracuje délku operace i hospitalizace.

Klíčová slova:

hydronefróza – obstrukce pyeloureterální junkce – vascular hitch – transpozice aberantních cév ledviny

Došlo: 16. 10. 2021

Přijato: 15. 11. 2021

Kontaktní adresa:

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.

Urologická klinika VFN

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

e-mail: radim.kocvara@vfn.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Podpořeno MZ ČR – RVO‑VFN64165.

Hlavní stanovisko: Předkládáme kazuistiku chlapce s obstrukcí pyeloureterální junkce způsobenou aberantními cévami, která byla vyřešena laparoskopickým vysunutím cév mimo oblast junkce podle Hellströma bez přerušení kontinuity močových cest (1). Podle našich informací, které bylo možné zjistit, nebyl tento způsob laparoskopické operace dosud v České republice publikován.

Major statement: This is a case report of a 8-year‑old boy with ureteropelvic junction (UPJ) obstruction caused by external pressure of lower renal pole crossing vessels. The obstruction has been resolved by laparoscopic elevation of the vessels out of the ureteropelvic junction according to Hellström, without opening of the urinary tract. (1) To the best of our knowledge, this type of laparoscopic procedure has not yet been published in the Czech Republic.