Cystické léze ledvin: zkušenosti jednoho urologického centra

Cíl: Zjistit frekvenci výskytu cystických nádorů ledvin, porovnat výsledky zobrazovacích vyšetření a následné definitivní histologie, retrospektivně zhodnotit možnosti diagnostiky a operační léčby.

Materiál a metoda: Byli vyhledáni a opětovně hodnoceni pacienti léčení chirurgicky pro tumor ledviny/ cystickou renální lézi v období 1/2009–12/2017. Ze souboru byli vyčleněni pacienti s cystickou renální lézí úvodně detekovanou radiologicky. Tyto případy byly opětovně revidovány a klasifikovány dle Bosniaka (primárně za užití CT, u nejasných nálezů bylo doplněno vyšetření MR), porovnány byly výsledky histologického vyšetření a možnosti operační terapie.

Výsledky: Bylo zahrnuto celkem 1 826 pacientů, u 247 (14 %) byla popsána léze cystická. Cystické léze tvořily 9,8 % z celkového počtu diagnostikovaných neoplazií. V souhrnném souboru byla kategorie Bosniak I diagnostikována u 74 případů (30 %), Bosniak II 13 (5,3 %), Bosniak IIF 28 (11,3 %), Bosniak III 61 (24,7 %) a Bosniak IV 71 (28,7 %). CT i MR bylo provedeno u 82 pacientů (výsledek MR superiorní), kdy změna v Bosniakově klasifikaci byla zastižena u 43 případů (52,4 %), z toho upgrading u 35 případů (42,7 %) a downgrading u 8 případů (9,7 %). Převažujícím operačním postupem byl záchovný výkon (84,6 %) – u 49,4 % pacientů resekce, u 35,2 % ablace. Miniinvazivní přístup (laparoskopie) byl zvolen v 72,4 % případů, otevřená operativa v 27,6 %.

Závěr: Většinu cystických renálních lézí lze řešit záchovným výkonem. Při využití MR v diagnostice dochází ke změnám v kategorizaci lézí dle Bosniaka s přímým vlivem na další terapeutický postup. Na našem pracovišti jsme zařadili MR do standardního diagnostického algoritmu u cystických lézí v kategorii Bosniak IIF a III.

Klíčová slova:

magnetická rezonance – Bosniak – cysta – ledviny – tumor.

ÚVOD

Nádory ledvin představují 2–3 % ze všech nádorových onemocnění v populaci (1). Celosvětově je incidence renálních tumorů nejvyšší v České republice (1), na prvních dvou příčkách v rámci České republiky jsou kraje Plzeňský a Jihočeský (2). Nejčastěji se vyskytujícím histologickým typem renálního karcinomu je světlobuněčný renální karcinom/konvenční renální karcinom (CCRCC), který představuje až 65–70 % ze všech nádorů ledvin (1). Druhým nejčastějším renálním karcinomem je papilární renální karcinom (PRCC), který se svými podtypy tvoří až 18,5 % renálních neoplazií (3). Ostatní typy renálních neoplazií (chromofóbní renální karcinom, renální onkocytom, atd.) se sice v populaci vyskytují s výrazně nižší frekvencí, avšak nikoliv zanedbatelnou.

Vlastní nález cystické renální léze je většinou nálezem incidentálním, detekovaným zobrazovacími vyšetřeními prováděnými z jiných indikací. Jako cystická je popisovaná léze, u níž solidní složka na zobrazovacích vyšetřeních nepřesahuje více než 25 % celkového objemu léze (4–6), či se jedná o lézi predominantně tvořenou prostory cystickými, vyplněnými tekutinou (7). Cystické léze ledvin mohou představovat jak léze non‑neoplastické, benigní, tak i maligní. Relativně snadně zapamatovatelnou poučkou je, že v rámci běžné populace ve věku nad 50 let se cystické léze ledvin nacházejí v průměru u 50 % jedinců. Nejčastěji se jedná o prosté korové renální cysty, které nevyžadují žádnou další intervenci či pravidelné sledování (follow‑up) (8, 9). Pouze malé procento cystických lézí představují léze neoplastické – cystické tumory (v literatuře udáváno 5–10 % všech renálních nádorů) (7, 10, 11). Výše zmíněné prosté korové renální cysty jsou pak náhodným nálezem u 17–41 % pacientů vyšetřovaných pro jiné obtíže (12, 13).

Základní klasifikace cystických lézí ledvin užívaná v rutinní klinické praxi je postavena na výsledcích zobrazovacích vyšetření (především a původně pouze na výsledcích CT vyšetření). Tato klasifikace získala po svém autorovi název Bosniakova klasifikace a má celkem pět kategorií (Bosniak I, II, IIF, III, IV) (obr. 1) (10, 14). Společně s vývojem na poli zobrazovacích metod byla Bosniakova klasifikace implementována i na výsledky MR (15).

MATERIÁL A METODY

Byli vyhledáni a opětovně hodnoceni pacienti léčení chirurgicky pro tumor ledviny či cystickou renální lézi (diagnostikovanou při zobrazovacích vyšetřeních z různých indikací) v období 1/2009–12/2017 na Urologické klinice FN Plzeň. U všech pacientů byly revidovány výsledky zobrazovacích vyšetření za účelem selekce cystických renálních lézí z této kohorty. Pacienti s cystickou renální lézí byli ze souboru vyčleněni a použiti pro účely další studie.

V další části byly případy důsledně analyzovány, důraz byl kladen na zařazení cystické léze v klasifikaci dle Bosniaka (primárně za užití CT, u nejasných nálezů bylo doplněno i vyšetření MR, tyto případy byly dále konzultovány s radiologem k přesnému zařazení), porovnány byly výsledky histologického vyšetření (neoplazie byly histologicky klasifikovány dle WHO klasifikace nádorů ledvin z roku 2016 (1)). Zároveň byla statisticky zhodnocena data o provedeném operačním výkonu.

Pro účely studie byl pak vlastní soubor cystických lézí rozdělen do dvou podsouborů. První podsoubor byl tvořen lézemi zařazenými do kategorie Bosniak I– IIF a zahrnoval léze, které byly většinou operačně řešeny nikoliv z důvodu suspekce na přítomnost malignity, ale z důvodu velikosti, lokalizace léze, klinických obtíží, či byly řešeny při operačním výkonu pro jinou renální patologii. Do druhé kohorty byly zařazeny léze kategorie Bosniak III– IV, kde byla jasná indikace k operačnímu řešení při podezření na přítomnost neoplazie.

VÝSLEDKY

V časovém období 1/2009–12/2017 bylo odoperováno celkem 1 826 pacientů pro renální lézi, celkem u 1 579 pacientů se jednalo o lézi solidní, u 247 (14 %) pacientů byla popsána léze cystická. Z toho u 1 568 pacientů s lézí solidní byla následně histologicky potvrzena neoplazie, u cystických lézí byla neoplazie mikroskopicky potvrzena u 153 lézí (tj. cystické tumory v našem souboru tvořily 9,8 % z celkového počtu diagnostikovaných neoplazií).

Všechny cystické léze byly hodnoceny za užití zobrazovacích metod (za použití pouze CT / za použití kombinace CT a MR vyšetření / za použití pouze MR) a zařazeny do jednotlivých kategorií dle Bosniaka. Souhrnně, kategorie Bosniak I byla v souboru zastoupena 74 případy (30 %), Bosniak II 13 (5,3 %), Bosniak IIF 28 (11,3 %), Bosniak III 61 (24,7 %) a Bosniak IV 71 případy (28,7 %). Současné/konkurentní vyšetření jak pomocí CT, tak i MR (Bosniakova klasifikace byla primárně hodnocena dle CT vyšetření, nejasný nález na CT však následně indikoval provedení i MR vyšetření, které bylo považováno za superiorní) bylo provedeno u 82 pacientů v souboru (33 %). Ke změně v kategorii dle Bosniaka došlo po provedení MR u 43 případů (tj. u 52,4 % pacientů vyšetřených za použití obou metod). K přesunu do kategorie vyšší (upgrade) došlo u 35 případů (42,7 %), přičemž z toho sedm případů bylo po provedení MR překlasifikováno rovnou na tumor (přesněji na MR vzneseno podezření na přítomnost PRCC). Přechod do kategorie nižší (downgrade) pak u osmi případů (9,7 %). Detailní výsledky jsou znázorněny v tabulce 1.

Převažujícím typem operačního výkonu byl u cystických lézí záchovný výkon (u 84,6 % pacientů), z čehož u 49,4 % pacientů byla provedena resekce, u 35,2 % pacientů ablace. Miniinvazivní přístup (laparoskopie) byl volen v 72,4 % případů, otevřená operace v 27,6 %.

Zastoupení jednotlivých histologických nálezů bylo v našem souboru poměrně různorodé. Ve skupině lézí kategorie Bosniak I– IIF (n = 115) byla nejčastěji zastoupeným histologickým nálezem prostá korová renální cysta (85 případů – 74 %). Další v této podskupině detekované léze s indolentním biologickým chováním byly multilokulární cystická renální neoplazie nízkého maligního potenciálu/ MCRNLMP (ve čtyřech případech), smíšený epiteliální a stromální tumor ledviny/MESTK (jeden případ) a papilární korový adenom/PA (jeden případ). Ač by Bosniakova kategorie I/II/IIF měla představovat skupinu bez podezření/či s minimálním podezřením na výskyt maligní léze, v našem souboru se v těchto kategoriích vyskytly i maligní léze, a to dokonce až v 20,9 % případů, z nich jmenovitě – PRCC typ 1 (u 11 případů – 9,6 %), CCRCC (u 10 případů – 8,7 %), PRCC blíže nespecifikován – tzv. NOS (u dvou případů – 1,7 %), PRCC typ 2 (1 případ – 0,9 %). Ve druhé podskupině, léze kategorie Bosniak III a IV (n = 132), tedy léze operované pro podezření na přítomnost malignity, byl nejčastěji histologicky detekovaným tumorem CCRCC (69 případů – 52,2 %), následovaný PRCC typ 1 (18 případů – 13,5 %), MCRNLMP (16 případů – 12,1 %), prostá cysta (8 případů – 6,1 %), PRCC NOS (5 případů – 3,8 %), MESTK (3 případy – 2,3 %), PRCC typ 2 (1 případ – 0,8 %), angiomyolipom (2 případy – 1,5 %), metanefrický adenom (2 případy – 1,5 %), tubulocystický renální karcinom (2 případy – 1,5 %), světlobuněčný papilární renální karcinom (2 případy – 1,5 %), PA (1 případ – 0,8 %), Wilmsův tumor (1 případ –0,8 %), chromofóbní renální karcinom (1 případ – 0,8 %) a zánětlivý proces (1 případ – 0,8 %). Ve všech případech, u nichž bylo radiologem po provedení MR vzneseno podezření na PRCC, byl následným histologickým vyšetřením PRCC opravdu potvrzen.

Výskyt maligních lézí (tzv. malignity rate) v kategoriích dle Bosniaka v souboru celkově (za použití pouze CT / při použití kombinace CT a MR vyšetření – výsledek MR považován za superiorní / za použití pouze MR) byl: v kategorii Bosniak I 5 %, v kategorii Bosniak II 8 %, v kategorii Bosniak IIF 68 %, v kategorii Bosniak III 62 % a v kategorii Bosniak IV 86 %. Po vyčlenění pouze pacientů, u nichž bylo konkurentně provedeno CT i MR vyšetření (viz výše) byla malignity rate v kategorii Bosniak IIF dle CT 76,5 %, resp. dle MR 50 %; v kategorii Bosniak III 54,3 %, resp. 46 % a v kategorii Bosniak IV 91 % resp. 89 %.

DISKUZE

Cystické léze ledvin jsou poměrně častým náhodným nálezem při vyšetřování pacienta z různých indikací. S ohledem na výskyt jak benigních, tak maligních diagnóz u těchto cystických lézí je v současnosti kladen důraz na precizní a přesnou diagnostiku, diagnostický algoritmus by měl být pro pacienta co nejméně zatěžující a nejlépe neinvazivní.

Základem při posuzování biologické povahy cystických lézí tak zůstávají zobrazovací vyšetření. V současné době máme k dispozici několik zobrazovacích metod (CT, MR, Contrast‑Enhanced UltraSonography – CEUS) umožňujících kvalitně zobrazit cystické renální léze, nicméně vlastní klasifikační systém cystických lézí ledvin – Bosniakova klasifikace – má svůj pevný základ postavený na výsledcích CT zobrazení. Klasifikace je v klinické praxi užívána a uznávána jak radiology, tak urology, a to již po tři desetiletí (10, 16). Rozvoj zobrazovacích vyšetření umožnil začlenění dalších zobrazovacích vyšetření do algoritmu vyšetřování cystických renálních lézí za současné implementace Bosniakovy klasifikace – CEUS a zejména MR vyšetření. MR má nesporné výhody v zobrazení cystických lézí spočívající v precizním zobrazení vnitřní architektoniky léze a sycení sept po podání kontrastní látky, které na CT vyšetření nemusí být vždy tak jasně patrné a vyjádřené (obr. 2). Mezi další výhody zobrazení MR patří absence radiační zátěže a alergických reakcí na jodovou kontrastní látku. Samozřejmě i při využití MR v diagnostice se nevyhneme úskalím spojeným s popisovanou nefrotoxicitou gadoliniové kontrastní látky (zj. u pacientů s renální insuficiencí) (17). V takovýchto případech je vhodné využití jiné zobrazovacímetody – CEUS. V literatuře jsou popisovány i studie o možném využití PET/CT v diagnostice cystických lézí ledvin (18). Nicméně na našem pracovišti s tímto typem zobrazovacího vyšetření v primodiagnostice cystické léze ledviny nemáme zkušenosti a shledáváme ji zbytečně zatěžující – jak po stránce finanční, tak po stránce zátěže pacienta.

Dle v literatuře dostupných údajů frekvence výskytu maligních lézí (malignity rate) stoupá společně s kategorií dle Bosniaka, tj. v kategorii Bosniak II je udávána malignity rate 9 %, u kategorie Bosniak IIF se v literatuře udává malignity rate 18 % v kategorii Bosniak III 51 %, a u Bosniak IV 86 % (19). V našem celkovém souboru (n = 247) jsme detekovali ve skupině Bosniak IIF malignity rate vyšší než odpovídá údajům udávaným v literatuře (náš výsledek 68 %). Avšak jasně viditelný pokles malignity rate v kategorii Bosniak IIF byl patrný v selektovaném souboru pacientů, kteří absolvovali konkurentně jak CT, tak i MR vyšetření (n = 82). Zde byla po zhodnocení výsledků patrná tendence k eliminaci kategorie Bosniak IIF, která byla ve většině případů po MR vyšetření překlasifikována do kategorie vyšší (upgrade) – Bosniak III, IV či přímo označeno tumorem. Samotný přesun z kategorie Bosniak IIF do kategorie vyšší či na tumor byl již jasnou indikací k operačnímu řešení (20). Dále v 7/7 (100 %) případů popsaných na MR jako PRCC, byl definitivním histologickým vyšetřením diagnostikován PRCC.

Důležitým zjištěním této práce je vysoká malignity rate u našich pacientů v kategorii Bosniak IIF (která je však do značné míry ovlivněna relativně malým souborem pacientů). Naše zkušenosti s kategorií Bosniak IIF nás nutí k těmto lézím vždy přistupovat agresivněji – ve smyslu další diagnostiky a stratifikace léze (v našich podmínkách nejčastěji indikace MR vyšetření). Je důležité být obeznámen s malignity rate na daném pracovišti a dle toho přizpůsobit i diagnostiku a následný léčebný postup těmto zkušenostem. Naše data celkově ukazují, že pacienti indikovaní k chirurgické intervenci (Bosniak III a IV) na našem pracovišti byli ve vysokém riziku záchytu maligního novotvaru a tedy byl u nich chirurgický výkon oprávněný. Vždy je důležité též mít na paměti, že hodnocení dle Bosniaka je vysoce odvislé od popisujícího radiologa.

Léčba cystických lézí ledvin závisí na zařazení léze do jednotlivých kategorií Bosniakovy klasifikace. Kategorie Bosniak I a II nevyžadují žádnou léčbu, pokud pacientům nečiní klinické obtíže (např. tlakové bolesti v bedru apod.). Symptomatičtí pacienti s cystickou lézí Bosniak I či II jsou nejčastěji léčeni chirurgickou ablací či marsupializací cysty, tedy pokud je to technicky možné, nejlépe miniinvazivně. Kategorie Bosniak III a IV jsou kategorie primárně určené k operačnímu řešení a dle EAU guidelines má být s takto klasifikovanými lézemi nakládáno jako s RCC (20). V recentní verzi EAU guidelines je nově u kategorie Bosniak III již umožněno pečlivé sledování léze (20). Diskutovanou kategorií však stále zůstává kategorie IIF. V současné době neexistuje jasně daný protokol, jak s touto kategorií nakládat a převážná většina autorů se přiklání ke sledování spíše než k chirurgické intervenci. Jedním z navržených algoritmů je i ten od Weibla a kol., který stejně jako my zařazuje vyšetření MR (21). V případě, že je pacient s cystickou lézí ledviny indikován ke sledování, je z našeho pohledu vhodné zařadit kontrolní MR alespoň jednou za dva roky. V mezidobí je určitě vhodná kontrola stran progrese velikosti léze (dostačující je USG jednou za šest měsíců). Jednou za rok je též vhodná kontrola pomocí CT (s ohledem na radiační zátěž pacienta je možné CT nahradit MR). Naše práce též ukazuje, že většina cystických lézí (téměř 85 %) může být řešena záchovným výkonem, často miniinvazivně – laparoskopicky (na našem pracovišti až 72,4 % cystických lézí). To je samozřejmě podmíněno lokalizací a přístupností tumoru – většina cystických tumorů je příhodná pro záchovný výkon díky exofytickému růstu a dobrému ohraničení. K nefrektomii je přistupováno zejména v případech, kdy je cystická léze lokalizována centrálně, a tím pádem je i resekce technicky obtížná či přímo neproveditelná.

ZÁVĚR

S ohledem na výsledky získané ze zde prezentovaného souboru, a zejména pak na podkladě výsledků naší multicentrické studie s využitím MRI v diagnostickém algoritmu cystických lézí ledvin (22), jsme zařadili MR do standardního diagnostického algoritmu u cystických lézí ledvin – zejména v kategorii Bosniak IIF a III (Graf 1). U nejasných nálezů popsaných na CT je pro nás výsledek MR zobrazení superiorním. Použitím MR v návaznosti na CT vyšetření u těchto nejasných lézí klasifikovaných na CT jako Bosniak IIF, MR snižuje výskyt lézí Bosniak IIF a má tak přímý dopad na další management pacienta (22). Ve využití MR tedy vidíme pozitivní přínos vedoucí ke zkvalitnění diferenciální diagnostiky cystických lézí s přímým ovlivněním dalšího postupu u pacientů s cystickými renálními lézemi.

Došlo: 23. 4. 2019

Přijato: 27. 5. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Tomáš Pitra, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň

e-mail: pitrat@fnplzen.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Podpořeno programem rozvoje vědních oborů Karlovy univerzity (Projekt Q39) a MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).