Kazuistika pacientky s renálním karcinomem a metachronním postižením bilaterálních nadledvin a kontralaterální ledviny v průběhu 16 let

Overview

V článku prezentujeme kazuistiku 64leté pacientky s renálním karcinomem a metachronními metastázami do druhostranné ledviny, podkoží a obou nadledvin v průběhu 16 let od primární nefrektomie. Metastázy se u renálního karcinomu objevují i po několika letech a nejčastěji v oblasti plic, lymfatických uzlin a jater. V době diagnózy má generalizované onemocnění zhruba 25 % pacientů. Vznik metastáz je závislý na histologickém typu, gradu a velikosti nádoru. Bilaterální metastázy v oblasti nadledvin a kontralaterální ledvině představují výzvu v diagnostice i léčbě onemocnění, protože v literatuře neexistují standardní definované postupy pro léčbu těchto pacientů. V našem případě bylo při generalizaci onemocnění opakovaně využito chirurgického řešení, neboť se vzhledem k vývoji onemocnění a stavu pacientky zdálo býti nejoptimálnějším postupem.

KLÍČOVÁ SLOVA

Renální karcinom, metachronní metastázy, nefrektomie.

ÚVOD

Prezentujeme kazuistiku 64leté pacientky s renálním karcinomem a metachronními metastázami do druhostranné ledviny, podkoží a obou nadledvin v průběhu 16 let. Renální karcinom tvoří cca 2–3 % všech solidních nádorů (1) s nejvyšší incidencí v ČR. Karcinom ledviny se nejčastěji vyskytuje v šesté dekádě života a přibližně dvakrát častěji u mužů než u žen. Metastázy se u tohoto typu nádoru mohou objevit i po několika letech a nejčastěji v oblasti plic, jater a v lymfatických uzlinách. V době diagnózy má generalizované onemocnění zhruba 25 % pacientů (2). Vznik metastáz je závislý na histologickém typu, gradu a velikosti nádoru. Bilaterální nádory ledvin jsou popisovány u cca 1 % pacientů (3). Základem léčby u lokalizovaného i metastatického karcinomu ledviny je i vzhledem k jeho radiorezistenci a chemorezistenci chirurgický postup. U metastatického onemocnění pak přichází v úvahu imunologická či biologická léčba.

KAZUISTIKA

Žena ve věku 48 let byla přijata na Urologickou kliniku FN Královské Vinohrady pro suspektní tumor v oblasti pravé ledviny dle ultrazvukového vyšetření (UZ), které bylo provedeno na doporučení ambulantního urologa pro makroskopickou hematurii v červnu roku 2001. Dle stagingových vyšetření byl potvrzen izolovaný tumor pravé ledviny bez známek generalizace. Byla provedena pravostranná radikální nefrektomie z transperitoneálního přístupu z pararektálního řezu. Histologicky se jednalo o světlobuněčný renální karcinom T1N0M0, grade 2, velikosti 43 x 40 x 30 mm s lokalizací ve střední části ledviny spíše při konvexitě. Nádor prorůstal do těsné blízkosti fibrózního pouzdra i do těsné blízkosti ledvinné pánvičky, kterou neinfiltroval. Dle anamnestických dat byla pacientka onkologicky léčena již v roce 2006, jednalo se o endometroidní adenokarcinom ovaria pT1a NX, G2 a byla provedena laparoskopická hysterektomie a adnexektomie. Dále se pacientka dlouhodobě léčí s arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, hyperlipidémií a hyperurikémií a diabetem mellitem typu II. Pro idiopatickou trombocytopenii byla v roce 1963 provedena splenektomie a pro cholelitiázu cholecystektomie. V listopadu 2016 byl na MR mozku diagnostikován meningiom. Následná dispenzární péče neodhalila žádné známky recidivy až do listopadu roku 2008, kdy byly rutinním UZ vyšetřením zobrazeny dvě léze levé nadledviny. Byla provedena adrenalektomie vlevo pro suspektní tumor. V nadledvině byly dle histologie popsány dva žlutavé prokrvácené uzly velikosti 28 x 12 x 15 mm a 18 x 10 a 11 mm a i mimo tato místa byly nalezeny skupiny buněk světlobuněčného karcinomu ledviny svědčící pro metastatické poškození. Další sledování probíhalo bez známek generalizace necelých osm let. V dubnu 2016 byla dle CT zjištěna tři ložiska suspektních metastáz. V oblasti ledviny vlevo (Obr. č. 1) zvětšení pravé nadledviny (Obr. č. 2) a další v oblasti podkoží laterálně od střední čáry vlevo (Obr. č. 3). Jiné známky generalizace v rozsahu CT vyšetření nebyly prokázány. Pacientka byla vzhledem k nálezům a celkově dobrému stavu indikována k resekci tumoru levé ledviny a metastázy v podkoží a v druhé době k laparoskopické adrenalektomii vpravo. Při první operaci byla provedena resekce ložisek levé ledviny a podkoží. Ve všech vzorcích patolog popsal metastázu konvenčního renálního karcinomu. S ohledem na anamnézu pacientky a na multiplicitu patolog udával vyšší pravděpodobnost, že se jednalo o metastatická ložiska, morfologicky však toto nelze zcela s jistotou potvrdit. V druhé době byla provedena adrenalektomie vpravo. Laparoskopický výkon však nebyl proveditelný pro četné srůsty colon ascendens a transversum k břišní stěně po předchozích výkonech v dutině břišní. Vzhledem k těmto srůstům nebylo možno založit porty, a proto byla adrenalektomie provedena otevřenou cestou. Histologicky se opět jednalo o metastázu světlobuněčného karcinomu ledviny. Pacientka byla předána do onkologické péče na Kliniku radiační a klinické onkologie FNKV. V rámci restagingu byly u pacientky nalezeny mnohočetné metastázy na plicích (Obr. č. 4) a v oblasti medistinálních lymfatických uzlin. Dále bylo nalezeno prstenčité ložisko za odstupem levé a. subclavie zřejmě benigního charakteru. Pacientka byla nadále ve velmi dobrém stavu a s ohledem na prokázaný metastatický proces byla zahájena terapie Votrientem. Dle restagingu došlo po čtyřech měsících od zahájení cílené léčby k regresi nálezu v plicích a mírná regrese byla prokázána i v oblasti mediastinálních uzlin. Dle posledních přešetření zůstává nález v oblasti plic i medistina stacionární bez známek recidivy onemocnění. Pacientka terapii Votrientem zvládá bez větších obtíží, došlo pouze k redukci dávky pro jaterní toxicitu.

DISKUZE

Metastázy renálního karcinomu nejčastěji nacházíme v plicích (55 %), lymfatických uzlinách (34 %), játrech (33 %), skeletu (22 %), nadledvinách (19 %), kontralaterální ledvině (11 %) a mozku (5,7 %). Další lokalizace jsou spíše raritní (4). Mezi hlavní faktory, které mohou ovlivnit generalizaci nádoru, patří velikost nádoru, staging, grading a histologický typ (5). Chování renálního karcinomu je nepředvídatelné; metastázy mohou být nalezeny synchronně s primárním nádorem nebo v různých orgánech mnoho let po primární léčbě. Byly popsány i případy generalizace po více než 20 letech po nefrektomii (6). Četnost ipsilaterálních metastáz karcinomu ledvin do nadledvin se odhaduje na 3–5 % a kontralaterálních cca 0,7 %, bilaterální nadledvinné metastázy jsou extrémně vzácné (7). Hlavní rizikové faktory pro vývoj metastáz do nadledvin jsou rozsáhlé nádorové masy primárního karcinomu, nádory lokalizované v oblasti horního pólu ledvin, multifokální nádory; invaze nádoru do Gerotovy fascie, do lymfatických cév, atd. (9). Yu et al. popsali vyšší riziko vzniku metastáz v pravé nadledvině ve srovnání s levou (10). Metastázy v nadledvinách bývají obvykle dlouhou dobu asymptomatické, protože přítomnost klinických příznaků nastává až při masivním postižení tkáně. Rutinní ipsilaterální adrenalektomie se v případě radikální nefrektomie nedoporučuje (7). Kobayashi et al. (8) nezjistili ve své retrospektivní studii žádný statisticky významný rozdíl, pokud jde o přežívání mezi pacienty, kteří podstoupili simultánní adrenalektomii, a pacienty, kteří podstoupili radikální nefrektomii šetřící nadledviny. Při metachronním postižení druhostranné ledviny je prognóza obtížně srovnatelná s prognózou synchronního druhostranného postižení renálním karcinomem. Nelze totiž určit, zda je druhý tumor primárním nezávislým nádorem nebo metastázou v kontralaterální ledvině. Závěry studií jsou nejednotné, ale shodují se, že prognóza pacientů s metachronními metastázami se statisticky neliší od prognózy skupiny se synchronními metastázami (13, 14). Pětileté přežití pro synchronní vs. metachronní postižení kontralaterální ledviny zhodnotil ve své studii Becker 81,5 % vs. 96,1 % (13) a poněkud opačné výsledky nacházíme v Boorjianově studii 87,3 % vs. 81,5 % (14). Delší přežívání nacházíme u pacientů s lokalizovaným metastatickým postižením, dobrým výkonnostním stavem a delším časem do diseminace primárního tumoru. Úplná resekce metastatických ložisek zvyšuje dle závěrů zkoumání Mayo klinik přežití u pacientů o více než tři roky na rozdíl od nekompletní resekce (11).

ZÁVĚR

Prognóza pacientů s generalizací do nadledvin je závislá na čase mezi detekcí metastázy a primární nefrektomií. Lepší prognózu pozorujeme u pacientů, u nichž došlo k diseminaci v delším časovém odstupu. Metastasektomie (adrenalektomie) je nejoptimálnějším postupem vedoucím k dosažení delšího přeživání u pacientů se solitárními metastázami (12). Bilaterální metastázy nadledvin v případě renálního karcinomu představují komplikovaný onkologický problém, neboť optimální diagnostické a léčebné strategie ještě, vzhledem k nízkému zastoupení těchto případů, nejsou přesně definovány.

Došlo: 20. 3. 2018

Přijato: 13. 7. 2018

Kontaktní adresa:

MUDr. Petr Klézl, MBA

Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK,

Šrobárova 50, 100 34 Praha

e-mail: petr.klezl@fnkv.cz

Střet zájmů: Žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.